综合素质评价手册(理科生填写样表)

江西省普通高中学生综合素质评价手册




理科生样表
县（市、区）： 新建县
学 校： 新建县第一中学

班 级： 高三(
△
)班

姓 名：
△△△


身 份 证 号：
△△△


学 籍 号：
△△△





江西省教育厅制

基 本 信 息
姓 名
出生年月
身份证号
就读学校
学籍号
家庭住址
△△
19△△.△△
曾用名
民族
△△△


△

性别
籍贯
政治面貌
入学年份
△

△

△

2012
年
（照片）
△△
新建县第一中学
△△△

联系电话
△△△△△

△△△

邮编
个 人 简 历
自何年何月 至何年何月 在何地何学校学习、任何职
新建县第一中学就读
新建县
△△
中学就读
新建县
△△
小学就读

家 庭 情 况
称呼
父亲
母亲

证明人
△
△△
△△

20
△△
年9月 20
△△
年6月
20
△△
年9月 20
△△
年6月
20
△△
年9月 20
△△
年6月

△△


姓名
△△
△△

工作单位
△△△
联系电话
△△△
△△△ △△△



1

江西省普通高中毕业生综合素质总评表
高一上 学分
科目
必修
语文
英语
数学
学

科

学

习

目

政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2

选修Ⅰ













5
1
2
2
必修
4
4
4
2
2
2
2
2
2
2

3
2
5

2
2
选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修 选修Ⅰ 必修













2
2
2
2
2
2
2
2
2

2

2
5
1
2
2
2
2
2













2






2

2




4
4
4



2
2
2
















2




选修Ⅰ







2





必修












1












1
选修Ⅰ




高一下 学分 高二上 学分 高二下 学分 高三上 学分 高三下 学分
3
标
艺术（音美）
体育与健康
研究性学习
社区服务
社会实践
选修Ⅱ
学分总计：149
基
础
性
发
展
目
标
评
价
语文
学业水平
考试成绩
学校公章：

数学
英语
写实
性评
语
等第 A
维度 道德品质
2
其中，必修 116 学分，选修Ⅰ 27 学分，选修Ⅱ 6 学分。
公民素养
B
学习能力
A
合作交流
B
运动与健康
B
审美与表现
A
该生成绩优秀，热爱科学，遵纪守法，遵守社会公德，积极参加劳动，热爱集体，团结同学，能 积极
参加课外活动，诚实守信，有责任心。



评价人：
班主任
校 长 ：盖章
△

△

△

思想政治
历史
地理
△

△

△

物理
化学
生物
△

△

△

信息技术
通用技术

△

合格

审核单位（学校主管教育部门）意见：
情况属实

2015年 5 月 20 日
2015 年 5 月 20 日

2

江西省普通高中学生综合素质学期评价表

学期： 高一 学年 上 学期
修习模块与学分
科目
模块专题名称
语文
英语
数学
政治
学
科
学
习
目
标
评
价
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
艺术（音美）
体育与健康
选修Ⅱ
研究性学习
社区服务
社会实践
维度
基
础
性
发
展
目
标
评
价
学校评价

该生尊敬父母、老师，关心同学，遵纪守法，学习态度端正

班主任：
△△
校 长：
盖章

学生自评

学生签名：
△△

等第

学习刻苦，成绩良好，积极参加社会实践活动，勤学好问
必修Ⅰ
必修Ⅰ
必修Ⅰ
经济生活
必修Ⅰ 政治史
必修Ⅰ
必修Ⅰ
必修Ⅰ
分子与细胞
信息技术基础

音乐鉴赏
健康知识
中学生体育与保健
主题：探究对电池的处理方法
内容：在街道打扫卫生
内容：考察湾里梅岭风景区
道德品质
A
公民素养
A
学时
36
36
36
18
18
18
18
18
18
18

36
18
18
90
35
36
学习能力
B
学分
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1

2
1
1
5
1
2
模块专题名称
必修Ⅱ
必修Ⅱ
必修Ⅳ
经济生活
必修Ⅰ 政治史
必修Ⅰ
必修Ⅰ
必修Ⅰ
分子与细胞
信息技术基础

设计工艺
选项教学模块
中学生体育与保健
评价：优
评价：优
评价：优
合作交流
A
学时
36
36
36
18
18
18
18
18
18
18

18
18
18
学分
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
指导教师：
△△

指导教师：
△△

指导教师：
△△

运动与健康
B
审美与表现
A

3

江西省普通高中学生综合素质学期评价表

学期： 高一 学年 下 学期
修习模块与学分
科目
模块专题名称
语文
英语
数学
政治
学
科
学
习
目
标
评
价
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
艺术（音美）
体育与健康
选修Ⅱ
研究性学习
社区服务
社会实践
维度
基
础
性
发
展
目
标
评
价
学校评价

该生勤学好问，学习成绩良好，积极参加社会实践活动，尊老爱幼，关心他人

班主任：
△△
校 长：
盖章

学生自评
等第

热情阳光，尊敬父母老师，关心同学，学习主动、肯钻研，成绩较好

学生签名：
△△

必修Ⅲ
必修Ⅲ
必修Ⅴ
政治生活
必修Ⅱ 经济史
必修Ⅱ
必修Ⅱ
必修Ⅱ
遗传与进化
网络技术应用

美术鉴赏
田径
新建旅游
主题：如何有效降低讲台粉尘
内容：
内容：参观小平小道
道德品质
A
公民素养
A
学时
36
36
36
18
18
18
18
18
18
18

36
18
18
90

36
学习能力
A
学分
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1

2
1
1
5

2
评价：优
评价：
评价：优
合作交流
B
模块专题名称
必修Ⅳ
必修Ⅳ
必修Ⅱ
政治生活
必修Ⅱ 经济史
必修Ⅱ
必修Ⅱ
必修Ⅱ
遗传与进化
网络技术应用

歌唱
田径
新建旅游
学时
36
36
36
18
18
18
18
18
18
18

18
18
18
指导教师：
△△

指导教师：
指导教师：
△△

运动与健康
B
审美与表现
A
学分
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
4

江西省普通高中学生综合素质学期评价表

学期： 高二 学年 上 学期
修习模块与学分
科目
模块专题名称
语文
英语
数学
政治
学
科
学
习
目
标
评
价
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
艺术（音美）
体育与健康
选修Ⅱ
研究性学习
社区服务
社会实践
维度
基
础
性
发
展
目
标
评
价 学校评价
学生自评
等第

在家做个好孩子，经常主动地帮助父母做点家务；在校做个好学生，认真学习，成绩良好；在社
会做个好学生，做到文明有礼貌，尊老爱幼，主动帮助有困难的人

学生签名：
△△

该生遵纪守法，自尊自信，学习态度端正，尊敬长辈，关心同学，积极参加各项有益的活动


班主任：
△△
校 长：
盖章

5
必修Ⅴ
必修Ⅴ
必修Ⅲ
文化与生活
必修Ⅲ 思想文化史
必修Ⅲ
选修3—1
选修Ⅳ 化学反应原理
稳态与环境
多媒体技术应用
技术与设计Ⅰ

选修教学模块
传统文化重在塑人
主题：一支老钢笔想起的问题
内容：在心怡广场打扫卫生
内容：参观县工业园区食用油厂
道德品质
A
公民素养
A
学时
36
36
36
18
18
18
18
18
18
18


18
18
90
35
36
学习能力
B
学分
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1


1
1
5
1
2
模块专题名称
古代诗歌散文欣赏
选修Ⅳ
选修2—1
文化与生活
必修Ⅲ 思想文化史
必修Ⅲ
选修3—2
选修Ⅳ 化学反应原理
稳态与环境
多媒体技术应用
技术与设计Ⅰ

选修教学模块
传统文化重在塑人
评价：优
评价：优
评价：优
合作交流
A
学时
36
36
36
18
18
18
18
18
18
18


18
18
学分
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1


1
1
指导教师：
△△

指导教师：
△△

指导教师：
△△

运动与健康
B
审美与表现
B

江西省普通高中学生综合素质学期评价表

学期： 高二 学年 下 学期
修习模块与学分
科目
模块专题名称
语文
英语
数学
政治
学
科
学
习
目
标
评
价
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
艺术（音美）
体育与健康
选修Ⅱ
研究性学习
社区服务
社会实践
维度
基
础
性
发
展
目
标
评
价
学校评价
该生学习成绩优秀，讲文明有礼貌，积极参加课外活动


班主任：
△△
校 长：
盖章

6
学生自评
等第
主题：
内容：
内容：
道德品质
A
公民素养
A
语言文字应用
选修Ⅶ
选修2—2、4—5
生活与哲学


选修3—4
选修5 有机化学基础
现代生物科技专题

技术与设计Ⅱ

选修教学模块

学时
36
36
36
18


18
18
18
18


18




学习能力
B
学分
2
2
2
1


1
1
1
1


1




评价：
评价：
评价：
合作交流
A
模块专题名称
先秦诸子散文
选修Ⅷ
选修2—3
生活与哲学


选修3—5
选修5 有机化学基础
现代生物科技专题

技术与设计Ⅱ

选修教学模块

指导教师：
指导教师：
指导教师：
运动与健康
B
审美与表现
B
学时
36
36
36
18


18
18
18
18


18

学分
2
2
2
1


1
1
1
1


1

认真学习、刻苦钻研，成绩优秀，遵纪守法，尊敬老师，关心同学，热爱班集体


学生签名：
△△

江西省普通高中学生综合素质学期评价表

学期： 高三 学年 上 学期
修习模块与学分
科目
模块专题名称
语文
英语
数学
政治
学
科
学
习
目
标
评
价
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
艺术（音美）
体育与健康
选修Ⅱ
研究性学习
社区服务
社会实践
维度
基
础
性
发
展
目
标
评
价
学校评价


班主任：
△△
校 长：
盖章

7
学生自评
等第
主题：
内容：
内容：
道德品质 公民素养
B
高考总复习
高考总复习
高考总复习



高考总复习
选修6 化学实验
高考总复习



球类

学时







36




18




学习能力
A
学分







2




1




评价：
评价：
评价：
合作交流
B
模块专题名称
高考总复习
高考总复习
高考总复习



高考总复习
高考总复习
高考总复习



球类

指导教师：
指导教师：
指导教师：
运动与健康
B
审美与表现
A
学时












18

学分












1

A



学习刻苦，礼貌待人，生活朴素，热爱劳动，关心他人
学生签名：
△△

该生尊敬长辈、团结同学，待人热情、真诚，遵守法纪、校规，学习主动，成绩良好

江西省普通高中学生综合素质学期评价表

学期： 高三 学年 下 学期
修习模块与学分
科目
模块专题名称
语文
英语
数学
政治
学
科
学
习
目
标
评
价
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
艺术（音美）
体育与健康
选修Ⅱ
研究性学习
社区服务
社会实践
维度
基
础
性
发
展
目
标
评
价
学校评价


班主任：
△△
校 长：
盖章

8
学生自评
等第
主题：
内容：
内容：
道德品质
A
公民素养
A
高考总复习
高考总复习
高考总复习



高考总复习
高考总复习
高考总复习



民族民间新兴运动

学时












18




学习能力
A
学分












1




评价：
评价：
评价：
合作交流
B
模块专题名称
高考总复习
高考总复习
高考总复习



高考总复习
高考总复习
高考总复习



民族民间新兴运动

指导教师：
指导教师：
指导教师：
运动与健康
B
审美与表现
A
学时












18

学分












1

学习刻苦认真，成绩良好，遵规守纪，关心集体，团结他人


学生签名：
△△

该生尊敬师长，团结同学，积极参加课外活动，学习刻苦，成绩良好

江西省普通高中学生成长记录表
学期 时间 成长事件记录
班主任签名
高一
上学期
2012年9月
|
2013年1月
校级运动会 4×100米 第一名

校级运动会 铅球 第三名

研究性学习总结发言
△△
高一
下学期
2013年2月
|
2013年7月
拾到一个“MP3”上交给学校政教处

加入“演讲与口才”社团

参加学校“诵中华经典，塑少年君子”排练
△△
高二
上学期
2013年9月
|
2014年1月
校级运动会 4×100米 第一名

校级运动会 铅球 第二名

参加学校艺术节书法比赛
△△

9

学期 时间 成长事件记录
班主任签名
高二
下学期
2014年2月
|
2014年7月
参加全国高中化学竞赛荣获江西省赛区三等奖，南昌市
一等奖

参加学校学生乒乓球比赛，荣获三等奖
△△
高三
上学期
2014年9月
|
2015年1月
参加校运会 4×100米 第一名

参加学校艺术节合唱比赛、书法比赛

参与组织班级元旦联欢晚会
△△
高三
下学期
2015年2月
|
2015年6月
荣获市级文明学生称号

参加学校活动周——高三年级学生拔河班级对抗赛
△△

注：成长事件主要指典型的行为与事件，最佳作品，体育与文艺活动，获奖情况等等。
10