普通高中学生综合素质档案填写样表

XX省普通高中学生综合素质档案







姓 名： 张三三

学籍号：

学 校（印章）



年 月 日




— 1 —

XX省普通高中学生基本情况登记表

市（区） 县（市、区） 中学 学校 2018 级 2 班

姓名
曾用名
身份证号
学业水平考试
考籍号
户籍所在地
通讯地址等
联系方式
初中毕业
学校
张三本
无


性别
出生年月
男 民族
20030609
汉
学籍号
籍贯
XX省XX市

XX省XX市
学生照片

加盖学校公章
XX市长青花园小区1号楼
XX市城关中学 入校时间 2018年9月1日
何年何月至何年何月
学
习
简
历
2009.09——201507
2015.09——2018.06
2018.09——2021.07
时间
2020.04
校级以上
（含校级）
奖惩情况
（限填5项
以内）
2020.01
2019.01
2019.06
2019.01

— 2 —
在何地何校学习
XX市城关小学
XX市城关中学
XX市第X中学
奖惩部门
班主任
王一
王二
王三
班主任审核
确认





奖惩主要事实
获第37届全国中学生化学竞赛
中国物理学会、全国中学生化学
竞赛委员会

（省）三等奖
获中学生数理化学科能力展示
高中数理化编辑部、中学生数理
化学科能力展示组委会

物理三等奖
获中学生数理化学科能力展示
高中数理 化编辑部、中学生数理
化学科能力展示组委会

数学二等奖
获叶圣陶杯全国中小学生作文
全国中小学生新作文大赛委员
大赛省级三等奖
会

叶圣陶杯文教系列赛事委员会、
获第十届全国中学生数理化学
中 国青少年发展服务中心、中学
生数理化学科能力展示组委会

科展示物理二等奖

一、思想品德
（一）参加志愿服务情况
序号
1
2
3

服务对象
XX社区
XX景区办公室
XX村委办公室
时间
2018.12
情况记录
参加社区精神文明
创建活动

服务对象评价
表现良好
表现良好
表现良好
指导教师



2019.07.20-25 景区文化宣传
2020.07.26-31 扶贫工作
填表说明：此表由学生自己填写，指导教师签字确认。
（二）参加公益劳动情况
序号
1
2
3
时间
2019.03.12
2020.05.01
2020.07.09
情况记录
雪花山园区劳动
XX社区劳动
承担的具体任务
植树
清除小广告
任务完成情况
植树5棵
连擦带铲清除很干净
指导教师



参与XX小区卫生按时完成宣传单发放
散发宣传单
宣传 张贴
填表说明：1. 此表由学生自己填写，指导教师签字确认。
2. 可从数量和质量两个方面说明任务完成情况。

（三）其他有关情况（如帮助他人，参加党团活动等况）
1、寒暑假期间，能积极参与小区物 业办管理，协助物业办进行环保宣传、楼梯清洁、绿化带
垃圾清理等活动。
2、2020年春节期间，协助居住小区临时党支部分发并张贴防疫宣传单
。

二、学业水平
（一）国家课程学习情况
考核成绩 学业水平考试成绩
高一上 高一下 高二上 高二下 高三上 高三下 合格不合格 等级
思想政治 90 91 96 合格 A
语文 92 98 112 122 133 133
数学 96 95 136 137 135 139
外语 82 76.5 116 133 111 132.5
历史 85 89 89 合格 A
地理 95 72 78 合格 A
物理 90 92 90 93 93 95 合格 A
化学 96 94 86 97 97 93 合格 A
生物 93 94 97 89 96 94 合格 A
信息技术 A A A A
通用技术 A A A A 合格 A
音乐 A A A A
美术 A A A A
体育与健康 A A A A A A
学科

— 3 —

（二）校本课程学习情况
校本课程名称
计算机


选修时间
2018.10


实际修习总学时
36


考核成绩
A


填写说明：1．由学校教务人员填写，教学部门负责人审核；
2．学业水平考试成绩根据省、市统一组织的科目及成绩呈现方式填写。

填写人： 审核人：

三、身心健康
（一）《国家学生体质健康标准》测试项目记录
身
高
标
准
体
重
177
58
100
肺
活
量
体
重
指
数
4567

指标
学
（项
年
目）
1000
米
立
定50
跳米
远
奖励得分
等级
评定
体育
教师
签字
班主任
签字
成绩
高
得分
一
等级
成绩
高
得分
二
等级
成绩
高
得分
三
等级
3’42”
2.5 7”1

5


5


5










等级

优
优
优
优 95 80 98 93







正优优优
优秀
常 秀 秀 秀
178
2.
7”0
4980

3’13”

5

60
100 100 86 98 93
正优优优
优秀
常 秀 秀 秀
179
5117
3’06”

2.5

7”0

62
100 100
正
常
优
秀
90
优秀

98 934
优优
秀 秀
得分
毕业成绩
98
免于体质健康测试的情况说明：

— 4 —

（二）参加日常体育锻炼情况

按时出操，表现良好

课间操出操情况

及突出表现

审核人签字：


100%出席率
体育课出席率及
突出表现


< br>课余时间能经常参加体育锻炼，在课外积极参与足球友谊赛和排球训练活动，
日常课余体育锻掌握了足球和排球基本技能。
炼项目、时间、

效果（如掌握的

运动技能）等


填写说明：由学生自己填写，体育老师或班主任审核。

（三）其他有关情况
1、积极参与户外活动，去雪花山、老峰山远足。
2、积极参加学校举办的运动会，参与10000米跑步。
3、积极参与市举办的青少年万米跑步活动。



四、艺术素养
序号
1
2
3
4
5
项目内容
钢琴
跆拳



持续时间
4年
4年



参加的相关
活动
艺术节表演
段位竞赛



获得的突出成绩、
荣誉等
受到好评
比赛中获得连胜



指导
教师





填写说明：由学生填写，指导教师审核。

— 5 —

五、社会实践
（一）研究性学习情况
内容摘要 修习学时 指导教师
王安石变法的中心是“优化 财政、
提升军事”，通过一系列政治、经
济、军事、文化方面的革新措施，
课题
1 王安石变法 以达到富国强兵的目的。其取得的108
研究
成果显著，但面临的阻力与问题也
极为复杂。变法的利弊之争从未间
断，一直至今。
诸候争霸是一个民族融合统一的
过程，也是一个战乱的时代。战乱
的现实，催生了大量 的政治家和大
一统的政治抱负。诸候争霸逐渐成
课题为一种政治上的宏图伟业，产生了
2 春秋战国诸候争霸 108
研究 大一统的文化基因。为了实现大一
统，各国不断革新 除弊，兴起改革
创新图强的政举，这些战乱时代的
种种改革举措值得人们不断研究
思考 。
“现在”是“过去”与“未来”的
联接点，通过对自己“过去”的检
视，发现自己 的性格特征，兴趣爱
好和优缺点，想象这些特征、兴趣
规划
3 未来职业规划 和优缺点如何更好地融入“未来”，54
类
对接职业，从而深入思考“现在”
的 自己，还应如何立足自身实际，
去完善自我，以更好的应对未来挑
战，使未来之路、职业之路更 顺畅。
填写说明：1．每项研究性学习内容摘要一般500字以内。
2．此表由学生填写，指导教师审核签字。

序号 类别 名称
（二）社会调查情况
调查内容
范围、对象
（专题）
调查防疫
知识知晓小区居民
率




时间
2020.06


调查方式
街头调查


承担的 调查报告完成情况
具体任务 及成果交流情况
统计分析


形成统计报告


指导
教师



填写说明：由学生填写，指导教师审核。


— 6 —

（三）其他实践活动
实践 实践单位
成果 评价意见
学会整理内
2018.08.10-2
国防教
1. 军训 军事训练 合格
3

育基地 务、军体拳
制作自动飞
2018.08.25-3
重庆大
2. 游学 研学 优秀
1
学 行器
学生社团活
2018.09-2019
在比赛中获
3. 校内 排球社 优秀
.07

动 胜
参观无人驾比亚迪
4. 驶汽车展示2018.10 汽车试采访 新闻采访 优秀
区 验中心
华南理工大华南理
2018.12.22-完成创客作
5. 中学生冬令工大校科创活动 优秀
23 品
营 区
培养主人翁
团建及校务2020.09-202青年文明
6. 校内 意识，增强优秀
活动 1.06 岗
责任感
1．由学生填写，指导教师审核。
填写
2．“其他实践活动”主要指勤工俭学、与技术课程有关的实习、军训、游学等。
说明
3．“活动成果”指活动任务完成情况、制作的作品、获得的奖励与证书等。
内容 名称 时间 地点
承担的
具体任务
指导
教师







六、学生自我陈述

我能尊 敬师长，团结同学，积极参加社会实践和文体活动。在学习上善于钻研，创新方法，
形成独特的解题思路 ，尤其在物理和化学、写作等方面成绩优异，在举办的多次竞赛活动中，取
得了优异成绩。兴趣广泛，特 别是对排球兴趣浓厚，勤学苦练，并组队代表学校参加全市中学生
排球比赛，获得第二名。
学生签字：
注：学生自我陈述重在用自己的成长事实来说明自己的兴趣、特长、发展潜能、生涯规划等 ，语言
要简明扼要。

七、毕业鉴定
该生是勤学善思，凡事总有自己独特 的见解，在学习中能独立思考，勇于创新，钻研探索适
合自己的学习方法，具有较强的自主学习能力。能 坚持体育锻炼，刻苦努力完成文化课各项学习
任务，身体素质良好，各科成绩优秀。在生活中热情开朗， 幽默风趣，爱好广泛，是一位有理想、
有抱负，全面发展的优秀毕业生。


班主任签名： 年 月 日




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