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应用抗菌药物防治外科感染的指导意见

作者:高考题库网
来源:https://www.bjmy2z.cn/gaokao
2020-10-26 16:03
tags:2223

家的含义-议标是什么意思

2020年10月26日发(作者:尚子锦)



目录

应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅰ——概述
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ ——预防手术部位感染
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅲ——治疗腹腔感染的指导意见
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅳ——临床肝移植细菌感染的预防与治疗
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅴ——胃肠外科感染的治疗
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅵ——防治烧伤后感染的指导意见
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅶ——肝脏外科感染的防治
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅷ——胆道系统感染的抗菌药物防治
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅸ——四肢及软组织感染
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅹ——急性胰腺炎感染的防治
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅺ——临床肾移植患者感染的预防及治疗
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII —神经外科感染的防治
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅢ——胰肾联合移植术后感染的防治
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XIV ——手术后抗生素相关性肠炎
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅤ——小肠移植术后感染的防治
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅥ 外科患者呼吸机相关肺炎
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅤⅡ——骨和关节感染
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅧ——临床心脏移植感染的预防与治疗
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅨ——沁尿系统感染
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅩ——外科患者深部真菌感染的防治
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见ⅩⅪ——手术后肺炎
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅫ——胰肠联合移植后感染的防治
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XXⅢ——心胸大血管外科感染的防治
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案) ⅩⅩⅣ——血管内导管相关感染

卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》等三个技术文件
的通知
包括:外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)
导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)
导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)

卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》的通知

抗菌药物在围手术期的预防应用指南




【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅰ

1



【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2003
【出处】

中华外科杂志 2003年6月第41卷第6期
【中文正文】
概述

一、外科感染常见病原菌

关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有 限的资料,最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆
全部分离菌的15.0%~19.0%左右,三者 合计,占了全部病原菌的50.0%以上。其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固
不动杆菌和克雷伯菌属 。总的说来,革兰阴性杆菌仍占优势,约占60.0%~65.0%;革兰阳性球菌约占30.0%~35.0% (
加);其余是真菌。不同种类的外科感染,病原菌构成有所不同,参见表1。
表1 外科病人感染的常见病原菌
感染种类
一般软组织感染
疖、痈、蜂窝织炎、乳腺炎

丹毒、淋巴管炎
软组织混合感染(坏死性筋膜
炎、糖尿病足、咬伤感染等)
梭菌性肌肉坏死及峰窝织炎
破伤风
感染种类
烧伤创面感染
骨髓炎
血行性
人工关节或胸骨劈开术后

2
常见病原菌

金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡
萄球菌、肠道杆菌


乙型溶血性链球菌
厌氧消化链球菌、葡萄球菌、链球
菌、肠道杆菌

、厌氧类杆菌
厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌
厌氧破伤风梭状芽胞杆菌
常见病原菌
金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠

葡萄球菌、链球菌
金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌



骨折复位及内固定术后

慢性骨髓炎(死骨形成)

化脓性关节炎(手术或注射后)

脑脓肿
原发性或源自邻近感染

创伤或手术后
脑膜炎、脑室炎

脓胸

肝脓肿
阿米巴性
血行性
胆源性

胆囊炎,胆管炎

胰腺感染

脾脓肿
血行性
腹腔源性
严重免疫低下
腹、盆腔脓肿

原发性腹膜炎
手术后切口感染
头、颈、四肢手术
肠、腹、盆腔手术

3
肠道杆菌

、葡萄球菌、铜绿假单
胞菌
金黄色葡萄球菌、肠道杆菌

、铜
绿假单胞菌
表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、
肠道杆菌

、铜绿假单胞菌

链球菌、厌氧类杆菌、肠道杆


、金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌、肠道杆菌


金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡
萄球菌、肠道杆菌


需氧链球菌、厌氧链球菌、葡萄球
菌、肠道杆菌

、厌氧类杆菌

无菌生长
金黄色葡萄球菌
肠道杆菌

、厌氧类杆菌、肠球
菌、铜绿假单胞菌
肠道杆菌

、铜绿假单胞菌、不动
杆菌、厌氧类杆菌
肠道杆菌

、铜绿假单胞菌、肠球
菌、金黄色葡萄球菌、厌氧类杆菌

金黄色葡萄球菌、链球菌
肠道杆菌

、铜绿假单胞菌、肠球菌
念球菌、结核杆菌
肠道杆菌

、铜绿假单胞菌、不动
杆菌、肠球菌、厌氧类杆菌
肠道杆菌

、链球菌、肠球菌

金黄色葡萄球菌
肠道杆

厌氧类杆菌



手术后肺部感染


静脉导管感染

导管相关性尿路感染

中毒性休克综合征
伪膜性肠炎
大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、铜绿
假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球
菌、厌氧类杆菌、真菌
表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、
大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌
大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠球
菌、金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌
厌氧难辨梭状芽胞杆菌
注:

指肠道杆菌科细菌,包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属等



二、外科感染常见病原菌的耐药状况

综合大 城市大医院近5年的监测结果,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率,对
84. 0%~97.0%,对哌拉西林为45%~75%,对头孢唑啉为0.3%~2.0%,对万古霉素为0。甲氧西 林耐药金黄色葡萄球菌
菌(MRCNS)对绝大多数抗生素耐药,对亚胺培南也有10.0%~56.0 %耐药,只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌24.0
对头孢菌素基本全部耐药,对庆大霉素63.0% ~92.0%耐药,对万古霉素耐药者也有2.0%~9.5%。大肠杆菌和克雷伯
80.0%~95. 0%,对哌拉西林为28.0%~53.0%,对头孢他啶为2.0%~12.0%,对其他头孢三代为11.5 %~27.0%,对亚胺培
29.0%~42.0%,对阿米卡星为2.9%~17.0%,对环丙沙星 分别为44.0%~65.0%和8.2%~22.0%。铜绿假单胞菌对哌拉西林
对头孢哌酮为16. 0%~19.5%,对头孢他啶为2.0%~15.0%,对头孢吡肟为5.3%~10.0%,对亚胺培南为4 .0% ~ 14.0%,对
对阿米卡星为10.0% ~ 26. 7%,对环丙沙星为5.0%~31.0%。

细菌对抗菌药的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。外科医生在选择药物时,应主要参考本地区

三、外科感染的抗生素经验治疗

急性外科感染的抗 菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始,属经验性用药
质,估计是哪一类 细菌引起,以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上,选择恰当药物,合理制定用药方案。杀
霉素类 和头孢菌素类抗生素,用药间隔时间不能太长,对中度感染,宜每8 h给药一次,对重度感染,应每6 h甚至
浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药,由于其同时具有较长的抗菌后效应,集中给药更为合 理,前者
者宜分2次静脉滴入。重症感染病人的经验治疗,要贯彻“重拳出击,全面覆盖”的方针,即突 破用药逐步升级的
生素作为起始治疗,迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌 ,阻止病情恶化。通常选用
物,包括第三、四代头孢菌素(如头孢他啶,头孢吡肟)、添加β-内酰胺酶 抑制剂的广谱青霉素(如哌拉西林他唑
阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸)或头孢菌素(头孢哌酮舒 巴坦)、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的
的亚胺培南或美洛培南;大多还需联合用药。

4




四、外科感染的抗生素目标治疗

一旦获得细菌培养及药物敏感染试验结果,就要重新审视原有用药方案,进行 目标(针对性)治疗,但要避免
座。表2列出了针对不同的细菌抗生素选择。
表2 针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择

细菌或真菌

首选

二线或次选

MSSA和MSCNS

MRSA

MRCNS

苯唑西林、氯唑西林

万古霉素

万古霉素

头孢一代、万古霉素

替考拉宁

左氧氟沙星

加β- 内酰胺酶抑制剂的混

剂、氟喹诺酮类、碳青霉
夫西地酸、利福霉素

加用利福霉素

化脓性链球菌

青霉素

苯唑西林、氧唑西林、一代头孢

大环内酯类(地红、甲红、
奇霉素)

消化链球菌

青霉素

克林霉素

大环内酯类、强力霉素、
粪肠球菌

青霉素、氨苄、替考拉宁;可加氨
基糖苷类

万古霉素、氨基糖苷类

利奈唑烷(linezolid)

屎肠球菌

青霉素、氨苄、氯霉素;可加氨基
糖苷类

大剂量氨苄西林(300 mg·kg·
d),替考拉宁

-1
-1
利奈唑烷、链阳菌素(lin
考拉宁加庆大霉素

大肠杆菌

广谱青霉素,头孢二、三代

氨基糖苷类、加β- 内酰胺酶抑制剂
的混合制剂、氟喹诺酮类


氨曲南、碳青霉烯类

氨基糖苷类、加β-内酰胺酶抑制剂
肺炎克雷伯菌

三代头孢、氟喹诺酮类、四代头孢
(头孢吡肟)

肟)

*
的混合制剂、四代头孢(头孢吡

氨曲南、碳青霉烯类

肠杆菌(产气杆菌、阴沟杆菌)

抗绿脓β-内酰胺类加氨基糖苷
类;四代头孢(头孢吡肟)

氟喹诺酮类

加β- 内酰胺酶抑制剂的混合制
剂、环丙沙星


**
碳青霉烯类

枸橼酸杆菌

抗绿脓氨基糖苷类

碳青霉烯类

不动杆菌

头孢他啶+氟喹诺酮、阿米卡星
+氟喹诺酮

三头代孢、氟喹诺酮

替卡克拉维酸、碳青霉烯类

?

沙雷菌

氨曲南、氨基糖苷类、碳青霉烯类

替卡克拉维酸、哌拉他

5



铜绿假单胞菌

抗绿脓β-内酰胺类、妥布、阿米
卡星、四代头孢

*
环丙沙星、氨曲南、碳青霉烯类

替卡克拉维酸+抗绿脓氨
类、或加用利福霉素

**
嗜麦芽窄食单胞菌

氟喹诺酮(莫西沙星、加替沙星、
左氧氟沙星)、复方新诺明

替卡克拉维酸、头孢哌酮舒巴
坦;或加氨曲南

诺环素

头孢西丁、头孢美他醇、
脆弱类杆菌

甲硝唑

克林霉素

胺酶抑制剂的青霉素类、


产气荚膜梭菌

难辨梭菌

念珠菌

曲菌

毛霉素

青霉素、克林霉素

甲硝唑口服

氟康唑(iv或po)

依曲康唑

两性霉素B

一代头孢、头孢西丁、碳青霉烯类

万古霉素口服

两性霉素B(iv)

两性霉素B

两性霉素B脂质体或胶质分散体

大环内酯类、米诺环素

杆菌肽口服

两性霉素B脂质体或胶质

?

注:MSSA:甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌;MSCNS:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌;MRSA:甲氧 西林耐药金黄色葡萄球菌;MRCNS:甲氧西林耐药凝固酶阴性
**
林克拉维酸、替卡西林克 拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦;*哌拉西林、替卡西林、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 ;庆大霉素、



在抗菌治疗的同时,要密切观察临床反应,并坚持 以临床为主的原则。临床效果好的,不应轻易放弃原有方案;治疗
原因,采取对策,例如加大剂量或增加 给药次数以加强抗菌力度,联合用药以加大对细菌的覆盖面,选用能在感染组
药物,可疑合并真菌感染时 进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况,积极寻找感染
或其他外科处理。

急性感染症状、体征消失,体温和白细胞计数正常3 d,可以停药。如果感 染只是得到基本控制,并未完全
广谱、高效的药物,改用相对窄谱、价廉的抗菌药物,直到感染完全消除 。

五、手术部位感染的抗生素预防

在 外科领域,合理应用抗生素预防手术部位感染占有重要地位。要掌握好适应证,选择适当药物(一般首选
和用药时机(手术开始前30 min给药并使有效药物浓度覆盖手术全过程),并坚持短程用药(一般择期性手术结束
避免滥用。

《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组顾问:盛志勇、王爱霞 、何三光、张延龄、黄庭、
氏笔划排序):方强、王春友、田伏洲、安友仲、刘大为、刘永锋、任建安、 孙永华、汤耀卿、陈规划、何礼贤、
邹声泉、林洪远、郑树森、秦新裕、梁力建、董家鸿、葛绳德、窦科 峰、管向东、谭毓铨、黎沾良



6





【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2003
【出处】

中华外科杂志 2003年7月第41卷第7期
【中文正文】
预防手术部位感染
感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少外科手术部位感染
(surgical site infection, SSI)。

一、手术部位感染的定义及诊断标准
SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感
染 (如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。SSI约占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的
35%~ 40%。SSI的概念比创口感染要宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染;
又比“手术 后感染”的概念要窄而且具体,因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染,
如肺炎、尿路感染等。
表1列出了手术部位感染的诊断标准[参考美国疾病控制及预防中心(CDC)的修订意见]
表1 手术部位感染的诊断标准
一、切口浅部感染
术后30 d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下
述情况之一者:
1.切口浅层有脓性分泌物
2.切口浅层分泌物培养出细菌
3.具有下列症状之一:疼痛或压痛,肿胀、红热,因而医师将切口
开放者
4.外科医师诊断为切口浅部感染
缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染

二、切口深部感染
术后30 d内(如有人工植入物
*
则术后1年内)发生、累及切口深
部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者:
1.从切口深部流出脓液

7



2.切口深部自行裂开或由医师主动打开,且具备下列症状体征
之一:①体温>38℃;②局部疼痛或压痛
3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓

4.外科医师诊断为切口深部感染
感染同时累及切口浅部及深部者,应列为深部感染

三、器官和腔隙的感染
术后30 d内(如有人工植入物
*
则术后1年内)、发生在手术曾涉
及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少
具备以下情况之一者:
1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物
2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌
3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿
4.外科医师诊断为器官腔隙感染
注:人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等

二、手术切口的分类
SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关 。既往多将手术切口分为三
类:Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口及Ⅲ类污染切口;然后将切口愈合情况 以及是否感染分
为甲、乙、丙三级。这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。在实践中发现这种 分
类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况,目前普遍将切口分为4类(表2)。
*
表2 手术切口分类
类别
Ⅰ类:
清洁切口

Ⅱ类:
清洁-污染切口


Ⅲ类:
污染切口


Ⅳ类:
污秽-感染切口

分类标准

手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生
殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污
染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴
道、口咽部手术

新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未
化脓区域;胃肠道内容有明显溢出污染;术中无
菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者

有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或
脏器穿孔的手术

8




按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统 计清洁切口感染发生率为1%,清
洁-污染切口为7%,污染切口为20%,污秽- 感染切口为40%。因此,切口分类是决定是否需进
行抗生素预防的重要依据。

三、手术部位感染的细菌学
最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)和 肠道杆菌科细菌
(大肠杆菌属、肠杆菌、克雷伯菌属等)。其次,在发达国家,肠球菌占据了第3位,在 国内则
肠球菌相对少见,绿脓杆菌相对多见。国内暂无有关SSI致病菌的大组监测报告,但据近年大< br>城市医院外科感染致病菌的调查结果,前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。
S SI的病原菌可以是内源性或外源性的,大多数是内源性的,即来自病人本身的皮肤、黏
膜及空腔脏器内 的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤
常被粪便污染而带有革兰阴 性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时,典型的SSI致病菌是革兰
阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌(如肠球 菌),在结直肠还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)。表3
显示不同类型手术时最有可能引起SSI的病原 菌,可据此推荐预防用抗菌药物。

表3 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择


手术类型

最可能的病原菌

*
预防用药选择


心脏手术

神经外科手术

血管外科手术

乳房手术

头颈外科手术

经口咽部黏膜切口的大手术

腹外疝外科

应用植入物或假体的手术

矫形外科手术
**
金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

金黄色葡萄球菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球
菌)

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,革兰阴性杆


金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎链球菌,
革兰

阴性杆菌

革兰阴性杆菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球
菌)

革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌)

革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌)

革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌)

革兰阴性杆菌

革兰阴性杆菌,肠球菌,B族链球菌,厌氧菌

头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛

头孢唑啉或头孢拉定;头孢曲松

头孢唑啉或头孢拉定

头孢唑啉或头孢拉定

头孢唑啉或头孢拉定

头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑

头孢唑啉或头孢拉定

头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛

头孢拉定或头孢唑啉;头孢呋辛

胸外科手术(食管、肺)

头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛;头孢曲松


胃十二指肠手术

胆道手术

阑尾手术

结、直肠手术

泌尿外科手术

妇产科手术


头孢呋辛;头孢美他醇

头孢曲松或头孢哌酮;头孢呋辛

头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑

头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑

头孢呋辛;环丙沙星

头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑


注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起;包括用螺钉、钢板、金属关节置换


***


9






四、SSI的抗生素预防
1.预防性应用抗生素的适应证:抗生素对SSI的 预防作用无可置疑,但并非所有手术都
需要。一般的Ⅰ类即清洁切口,应注意严格的无菌技术及细致的手 术操作,大多无需使用抗生
素。预防应用抗生素主要适用于Ⅱ类即清洁-污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类 切口。已有严
重污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等),应在手术前即开始 治
疗性应用抗菌药物,术中及术后继续应用,不列为预防性应用。
预防性应用抗生素的具体适应证是:(1)Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类(污染)切口手
术,主要是进 入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术;(2)使用人工材料或人
工装置的手术,如心 脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大
块人工材料修补术;(3)清洁大 手术,手术时间长,创伤较大,或一旦感染后果严重者,如开颅
手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流 术或断流术、脾切除术;(4)病人有感染高危因素如
高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。
此外,经检测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时,除追究原因外应针
对性预防用药。
2.预防用抗生素的选择:选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌(表3)、切口类别
(表2)、病人有无易感因素综合考虑。原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆
盖SSI 大多数病原菌的抗菌药物,并兼顾安全、价廉。头孢菌素是最符合上述条件的。心血
管、头颈、胸腹壁、 四肢软组织手术和矫形手术,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首选第一
代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉 定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革兰
阴性杆菌,则多使用二、三代头孢菌素如头孢 呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、
某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染 ,需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧
菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;或用 同时具有抗厌氧菌
活性的哌拉西林。肝、胆系统手术,可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢 曲松
或头孢哌酮。表3所列药物可供选药时参考,但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药
状况存在差异,选择预防药物时应充分考虑各自的特点。
病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时 ,针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素,针对革兰
阴性杆菌可用氨曲南,或二者联合应用。国外不主张把 具有耳、肾毒性的氨基糖苷类作为预
防药物。但因其价廉易得,在我国耐药情况不严重的基层医院,在密 切监控防止不良反应的情
况下,氨基糖苷类抗生素(庆大霉素、阿米卡星)仍有实用价值。
万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应证,例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。
喹 诺酮类在国内滥用造成恶果,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防,除非药物敏
感试验证明有效。
下消化道手术除术中预防用药外,术前1日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物
(如 新霉素、庆大霉素、红霉素),并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。
3.预防应用抗生素的方法:(1)给药的时机极为关键,应在手术开始前20~30 min(麻醉诱
导时)开始给药,以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC90)。不应在
病 房给药而应在手术室给药。(2)应静脉给药,20~30 min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢
滴 入,否则达不到有效浓度。(3)常用的头孢菌素血清半衰期为1~2 h,为了保证药物有效浓
度能覆盖手术全过程,当手术延长到3~4 h,应补充一个剂量,必要时还可用第3次。需长时
间的手术可选用半衰期长达7~8 h的头孢曲松, 则无需追加剂量。(4)一般应短程使用,择期
手术后不必再用。若病人有明显感染高危因素及应用假体 及植入物时,可再用一次或数次,

10



但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的,并不能进一步降低SSI发生率。

五、预防SSI的其他措施
尚有较多因素能影响SSI发生率,须采取综合预防措施:(1)做好 手术前准备工作,使病
人处于最佳状态,如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。(2 )严格遵守手
术中的无菌原则,细致操作,爱护组织,彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物 、
血块、死腔等关系密切。(3)传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后
细菌会在皮肤表面的小破损处定植,成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在
毛发稠密区 可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术),应在手术开始前
在手术室即时剃毛。( 4)局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡。(5)尽量
缩短手术前住院时间,减少医 院内固有致病菌定植于病人的机会。



【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅲ
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2003
【出处】

中华外科杂志2003年8月第41卷第8期
【中文正文】
治疗腹腔感染的指导意见

各种原因引起的腹腔 感染是外科常见病与多发病。抗菌药物的使用是仅次于手术的
重要治疗措施。临床医生在治疗腹腔感染时 ,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗
感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制 定用药方案。

一、腹腔感染的分类和评估

腹腔感染表现为腹膜炎和(或)腹腔脓肿。腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和
弥漫性腹膜炎,原发 性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎)和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和
医院获得性腹膜炎。此外在某些 患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能
障碍的患者,腹膜炎(主要是继发性腹膜炎) 经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔
感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别 难处理的顽固性腹腔感染。此类腹腔感
染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应,被称为第 三型腹膜炎(tertiary
peritonitis),通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。


11



按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内;(2)
中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12~48 h,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发
病>48 h,有明显脓毒症状和(或)合 并有器官功能障碍。亦可用急性生理学和既往健康评分
Ⅱ(APACHEⅡ)来评价腹腔感染的严重程度 。

二、腹腔感染的常见病原菌

1 .原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以
大肠杆菌、克雷伯 肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60%以上,还有少量假单
胞菌属;其次是肺炎链球菌占 15%;厌氧菌少见,不到1%~5%。多种细菌混合感染不到10%。

2.继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染)或细菌在腹腔内接种引起。
在上消化道以肠道 杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是
肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌 的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得
多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)参与的混 合感染机会很大。需氧菌主要引起急性炎症和全
身脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成。

3.长期腹膜透析所致腹膜炎:也是一种继发性腹膜炎,但感染大多是外源 性的。金黄
色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,革兰阴性肠道杆菌只占10%,铜绿假单胞菌占6%~8%。约有20%病例培养阴性。

4.第三型腹膜炎:致病菌 多为耐药菌。常交替培养出多种细菌,包括腹腔感染时不大
常见的细菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。

5.脓腔脓肿:细菌大都来自腹腔的病变器官。在膈下和上腹部,基本上是 肠道杆菌;
在下腹部和盆腔,主要是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌,也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。

三、抗菌药物的初始选择

在治疗开 始之前,应尽可能收集脓液、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养和药物
敏感试验,然后根据感染的部位 和性质,对病原菌及其耐药状况的估计,选择适当药物开始经
验性治疗。为保证药物的有效浓度,应静脉 滴注给药。

1.自发性细菌性腹膜炎:首选第三代头孢菌素,如头孢噻肟 、头孢曲松。其他选择有
氨苄西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸、哌拉西林三唑巴坦、左氧氟沙星等。疗程 约2周,
否则容易复发。氨基糖苷类抗生素可增加慢性肝病病人的肾毒性,应避免使用。

2.继发性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎,主要须控制革兰阴性需< br>氧杆菌。下消化道穿孔或以下腹、盆腔为主的腹膜炎,必须同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌
氧杆菌 。能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多,包括广谱青霉素、第二、三代头孢菌素、氨基
糖苷类、氟喹诺酮类 等。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素,但不能单独使用。能
同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧 杆菌的药物有氨苄西林舒巴坦、哌拉西林(或添加三唑巴
坦)、替卡西林克拉维酸、头孢西丁、头孢美唑 、亚胺培南、美洛培南等。对轻-中度或社
区获得性腹膜炎,可选用添加β- 内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素;或环丙沙星加甲硝唑;或第

12



三代头孢菌素,加用或不加用甲硝唑。对重症腹膜炎,可使用第四代头孢菌素(头孢吡肟)加甲
硝唑;或用碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培南)。

对青霉素过敏者,可使用氨曲南或环丙沙星,加甲硝唑或克林霉素。

继发 性腹膜炎一般是多种细菌感染,第三型腹膜炎的细菌谱尤其复杂多变,因此常
须联合用药,如广谱青霉素 或头孢菌素与氨基糖苷类联用,或与氟喹诺酮类联用。对于危及患
者生命的重度腹腔感染,抗菌药物初始 治疗必须有足够的力度,力争迅速扭转局面,不可循一
定之规逐步升级,以免贻误救治时机。

3.腹膜透析引起的腹膜炎:首选万古霉素或去甲万古霉素,与三代头孢联用。用药前
应收集200~400 ml从腹腔引出的透析液,离心后注入血培养瓶作细菌培养。若培养出多种革< br>兰阴性杆菌,应拔除透析管。

4.腹腔脓肿:必须充分引流(切开或穿刺抽吸置管),根据脓液涂片染色和培养结果
选用敏感药物。

四、抗菌药物的针对性应用

一旦获 得细菌培养和药物敏感试验结果,便应重新审视原有用药方案,但始终须坚
持临床为主的原则。如果原有 治疗确实有效,即便与检验结果不符,也不要轻易更改。如果病
情严重,为稳妥起见,可在原方案基础上 加用一种药敏报告为敏感的抗菌药。如果原有治疗效
果不好,则必须考虑调整方案。针对不同细菌的抗菌 药物选择参见本指导意见(草案)的“概
[1]
述”部分。

在进行目标性治疗时,决不能简单地按照细菌培养和药敏试验结果对号入座,而应
结合病情和患者特点综 合分析,慎重选择。遇到克雷伯杆菌和大肠杆菌对部分三代头孢及氨
曲南耐药,要想到细菌可能产生超广 谱酶(ESBL),避免再使用三代头孢,可改用添加β-内酰
胺酶抑制剂的β-内酰胺类、氨基糖苷类 或碳青霉烯类。遇到阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、铜
绿假单胞菌等对全部三代头孢及头孢西丁或头孢美唑耐 药,要想到细菌可能高产Amp C酶,
应放弃使用青霉素类和头孢菌素类,也不用添加β-内酰胺酶抑 制剂的混合制剂,可用四代
头孢或碳青霉烯类。要抓住重点,对培养出来的多种细菌,无须也不可能一一 顾及。例如从消
化道穿孔继发腹膜炎病例培养出肠球菌,并不能说明它是主要病原菌。只有当主要针对革 兰
阴性杆菌的药物治疗效果不佳而且多次培养出肠球菌时,才需要对其进行针对性治疗。

五、抗菌治疗中的观察和调整

实施某个治疗方 案后一般应观察3天,才能对其效果做出可靠的评价,在此之前不
宜频繁更动。治疗反应不好时,应根据 下述可能的原因采取对策。

1.药物未能覆盖主要病原菌:应反复进行细 菌培养和药物敏感试验,并考虑改用抗
菌谱更广(如覆盖厌氧菌、假单胞菌)的药物。

2.抗菌力度不够:原来单独使用β- 内酰胺类抗生素的,可以加用氨基糖苷类抗生

13



素。原来已经联合使用此二类抗生素的,可以增加β-内酰胺类的给药次数(而不是增加每次
剂 量),或者加大氨基糖苷类的总剂量(无禁忌时)。原来已联合使用上述二类药物且剂量已经
够大时,应 放弃原有方案,另选新方案,如改用氟喹诺酮类,或用碳青霉烯类。

3.胰源性腹腔感染使用了不能通过或很少通过血-胰屏障的药物:应另选能有效进
入胰腺组织的药物如 头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、亚胺培南等。

4.出现深部真菌感染:要积极寻找诊断线索。必要时行抗真菌经验治疗。

5.存在必须手术的外科情况:应及早发现,及早处理。

五、停药标准和时机

抗菌药物的疗程取决于原有的疾病、感染的严重程度 ,感染源经外科处理是否已经
消除或有效控制,以及病人对抗菌药物的反应。对于无并发症的腹膜炎病人 ,若感染源已得到
有效控制,抗菌药物的使用时间一般为5~7天。

对伴有并发症的持续腹腔感染和免疫抑制病人的腹腔感染,不断积极及时发现和治
疗新的腹腔内外感染源 非常重要。抗菌药物治疗往往需要较长时间。停药指征为腹膜炎症状
体征完全消除,体温、白细胞计数正 常3天以上。

有些患者表现持续的轻度炎症征象但并无明确的感染灶,此 时继续使用广谱抗菌药
物弊多利少,可在严密监护下减少或停用抗菌药物,以决定下一步治疗措施。若停 药后症状复
发,应及时恢复抗菌药物治疗。

参考文献

1《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导
意 见(草案)Ⅰ.中华外科杂志,2003,41:468-470.

Coordinated composing group. Guideline for prophylactic and therapeutic use of
antimicrobial agents in surgical patients (working draft)Ⅰ. Chin J
Surg,2003,41:468-470.



《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作 组顾问:盛志勇、王爱霞、何
三光、张延龄、黄庭、陈民均。

协 作组成员(按姓氏笔划排序):方强、王春友、田伏洲、安友仲、刘大为、刘永锋、
任建安、孙永华、汤 耀卿、陈规划、何礼贤、李宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林洪远、郑
树森、秦新裕、梁力建、董家鸿、 葛绳德、窦科峰、管向东、谭毓铨、黎沾良

(未完待续)

14





【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅳ
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2003
【出处】

中华外科杂志 2003年9月第41卷第9期
【中文正文】
临床肝移植细菌感染的预防与治疗

感染性并发 症是导致手术后肝移植患者死亡率增加的主要原因之一,临床肝移植感染性
并发症有效的预防与治疗极为 重要。本指导意见供常规情况下肝移植临床医生依据每个患者
的具体情况和实际医疗条件参考使用。

一、肝移植感染性并发症的危险因素

1.手术前因素:(1) 肝移植患者原发肝脏疾病以及由此而产生的全身病理生理状况:这是
固有的危险因素。如终末期肝病肝昏 迷导致的术前气管插管使用呼吸机或坠积性肺炎病史、
大量腹水或自发性细菌性腹膜炎(SBP)病史等 ,均会增加手术后感染的机会。(2)年龄:肝移植
患者免疫状态与感染表现的严重程度均与年龄密切相 关。老年(>60岁)和儿童患者细菌性和
病毒性(如巨细胞病毒,CMV)感染机会显著增加且病情较 重。(3)供体相关感染:肝移植受体患
者直接暴露在供体可能存在的活动性或潜在性感染面前,如供体 细菌、真菌或CMV、艾滋病
病毒和肝炎病毒感染等。(4)急诊肝脏移植:由于患者病情危重,术前缺 乏足够的准备时间,
部分预防感染的措施也难以实施,肝移植感染的几率大大增加。

2.手术中因素:肝移植手术某些特殊性操作可能是手术后感染性并发症的诱因,
如:Roux-en- Y胆总管空肠吻合术以及胆总管胆总管吻合加T管引流;手术时间延长(>8 h);
术中大量出血(>5 000 ml);术中手术野的污染等。此外,在无肝期,长时间阻断肝门 ,未行门
体转流的情况下,胃肠道长时间淤血,肠黏膜受损而导致细菌移位,也是导致感染的重要原因< br>之一。这些因素均明显增加手术后感染性并发症的发生率。

3.手术后因素:肝 移植技术性缺陷、免疫抑制药物、动静脉导管和各种引流管的放置以
及手术后医院内的暴露过程是手术后 主要的四大危险因素。(1)技术性缺陷:肝动脉栓塞,虽
然较少见,却是最严重的引起感染的肝移植技 术性问题,可以导致肝内缺血区域坏死,继而发
展为肝脓肿与脓毒症;其次是胆道感染,可继发于供肝冷 、热缺血时间过长、肝动脉栓塞以及
手术技术性缺陷。(2)免疫抑制药物:是肝移植手术后受体感染性 并发症最重要的危险因素。

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现代免疫抑制药物的发 展,有助于改善对排斥反应的控制,以及减少全身免疫功能损害和手
术后并发症的发生率和死亡率。FK 506与环孢霉素相比,虽然感染的发生率相似,但不良反应
所致并发症的发生率和死亡率明显下降。急 性排斥反应时大剂量免疫抑制药物冲击治疗,增
加外源性感染和自身潜在感染的发病率。特别是使用OK T3治疗类固醇难以控制的急性排斥
时,感染的发生率与病情均较使用常规免疫抑制药物严重。(3)各 种导管的使用:中心静脉导
管、Swan-Ganz肺动脉导管是手术后脓毒症的常见原因;同样,尿路 感染和呼吸道感染(肺炎)
与导尿管、气管插管的延长使用有关。(4)医院内环境的暴露:各种接触、 输血、输液以及有
创操作是导致常见病原体感染的一个重要原因,常见的有细菌、真菌和病毒(乙型肝炎 、丙型
肝炎、CMV),部分严重感染可致死。(5)长期或大剂量使用广谱抗生素和糖皮质激素,机体 免
疫力下降,出现菌群失调与真菌感染,这是外科医师和ICU医师应特别注意的问题。

不同时期肝移植后感染性并发症的危险因素见表1。

表1 肝移植感染性并发症危险因素

时间
术前




术中


术后



危险因素

(1)呼吸道感染(肺炎)或其它局部(脏器)感染;(2)呼
吸衰竭需要机械通气;(3)年龄>60岁;(4)使用类固
醇激素>5 d;(5)中、重度低蛋白血症;(6)糖尿病;(7)
肾功能不全;(8)使用广谱抗生素>1周;(9)急诊肝移
植;(10)重度黄疸

(1)胆总管空肠吻合;(2)手术时间>8 h;(3)出血
>5 000 ml;(4)手术野污染;(5)门静脉阻断>2 h(无转
流)

(1)使用呼吸机>72 h;(2)肺动脉漂浮导管或和中心
静脉置管>7 d;(3)留置导尿管>7 d;(4)使用广谱抗
生素>1周;(5)胆汁漏;(6)血液净化治疗




二、感染的时间特性

大多数移植后感染发生在术后180 d内。虽然有些感染于整个术后的过程均可能发生,
但是发生各类 感染的时机在一定程度上是可以预测的。感染的时机可分为三段:早期(移植术
后0~30 d)、中期(31~180 d)和后期(180 d以后)。这个分期,可以为鉴别诊断提供一定的指
导。

1.早期感染:早期 感染往往与患者术前已存在感染或手术操作有关。一般都是细菌或真
菌感染。其部位多为呼吸道、腹部( 尤其是胆道)和血液。术前或手术时存在胆管炎或SBP

16


< br>可导致移植术后腹腔感染。技术上的难点(比如肝动脉或门静脉血栓形成或胆道问题)也易引
起术 后早期细菌感染。再次剖腹探查增加真菌感染的几率。医源性因素一直是导致细菌和真
菌感染的一个重要 因素,但它在移植早期更显突出。中心静脉导管留置期间血液感染的危险
性随时间延长而不断增加。腹腔 引流管和气管插管留置也会增加感染的机会。移植后任何时
候都可以发生院内细菌、真菌或病毒感染。这 些病原体都容易由工作人员或其他患者传播给
移植患者。因此,根据本地区、本单位致病微生物流行病学 特点对患者及时修正诊断与治疗
方案非常重要。

2.中期感染:中期感染一般 多为供体器官(或血制品)传播的感染、病毒复发和条件致病
菌感染。在这个阶段CMV感染达到高峰。 爱泼斯坦-巴尔(EB)病毒相关的移植后淋巴细胞增
殖异常(PTLD)和卡氏肺孢子虫肺炎(PCP )一般也多在这个时期开始出现。

3.后期感染:后期感染的规律性比较模糊。然而在 这个阶段,经常发生细菌性胆管炎的复
发(一般与胆管潜在的问题有关)和PTLD,需要复查患者以明 确诊断和治疗。

三、肝移植后感染性并发症的病原菌

细菌和 真菌是肝移植后早期感染的常见病原体,细菌感染发生率约40%~60%,真菌感染
发生率约10%~ 20%。

各种感染并发症的常见病原菌见表2。

表2 肝移植后感染的常见病原菌

感染种类
下呼吸道感染
胆道或腹腔感染

导管相关性菌血症
切口感染
移植肝肝脓肿
尿路感染
病原菌

G
-
肠道杆菌、G
+
葡萄球菌、肠球菌、真菌
G
-
肠道杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、葡萄球
菌、厌氧类杆菌、真菌
G
+
葡萄球菌、假单胞菌、真菌
G
+
葡萄球菌、G
-
肠道杆菌
G
-
肠道杆菌、G
+
球菌
G
-
肠道杆菌、肠球菌、真菌



在葡萄球菌 中,相当一部分是甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)或凝固酶阴性葡萄球菌
(MRCNS)。 在G-杆菌中,有一部分是产超广谱β- 内酰胺酶(ESBL)的菌株(如克雷伯杆菌、大
肠杆菌)或高产Amp C酶的菌株(如阴沟杆菌、不 动杆菌、假单胞菌)。假丝酵母菌(念珠菌)
是最常见的真菌病原体,以白色念珠菌为主,常导致腹腔内 或导管相关性感染。外源性曲霉病
较少发生,但是一旦发生,死亡率达70%~80%。

四、使用抗感染药物的推荐方案

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1.预防性使用抗感染药物方案:预防应用宜选择对肝、肾损害较轻的药物,一般用头孢菌
素类或青霉素类,慎用氨基糖苷类、大环内酯类。

方案1:如肝移植受体无各项危险因素,手术当天术前30 min静脉滴注1次抗感染药物。
如手术时间延长,术中每3~4 h加用1次(如术前使用半衰期长的 抗生素如头孢曲松,术中不
必加用)。可选用氨苄西林、哌拉西林或三代头孢(头孢曲松、头孢他啶等) 。预防性使用时
间是术后3~5 d。

方案2:如肝移植受体出现危险因素中的一项以上,手术当天术前使用1次抗感染药物,
术中每3~4 h加用一次,预防性使用时间是术后3~5 d。可选用加酶抑制剂的抗生素(如氨苄
西林加克拉维酸、 哌拉西林加他唑巴坦、头孢哌酮加舒巴坦),或用四代头孢(头孢吡肟)。此
外,须加用抗真菌药物氟康 唑。

方案3:如肝移植受体出现危险因素中的感染性合并症,手术前应使用抗菌药物进 行有
效控制。手术开始前使用1次抗感染药物,术中每3~4 h加用1次,术后根据感染是否得到控< br>制决定使用抗感染药物的时间。此类患者宜在术前及时明确病原微生物及药物敏感试验结
果,以利 于手术后准确选用抗感染药物。经验性预防感染药物可选用四代头孢(头孢吡肟)、
加酶抑制剂的抗感染 药物(如替卡西林加克拉维酸、哌拉西林加他唑巴坦、头孢哌酮加舒巴
坦)。此外,须加用抗真菌药物氟 康唑。

2.抗感染药物经验治疗方案:下呼吸道、胆道等轻、中度感染(方案1):要 加强可能存在
的耐药菌的控制,可使用广谱青霉素加酶抑制剂的药物,如氨苄西林加舒巴坦、哌拉西林加 他
唑巴坦;第三代头孢菌素加酶抑制剂如头孢哌酮加舒巴坦;氟喹诺酮类药物;或用四代头孢
( 头孢吡肟)。

下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染(方案2):指感染伴血液动力学不稳 定和(或)一个以
上脏器或系统由感染导致的功能障碍者。要确保覆盖大多数耐药菌和真菌预防。可选用 碳青
霉烯类(如亚胺培南、美洛培南),或广谱青霉素加β- 内酰胺酶抑制剂(如哌拉西林+他唑巴
坦),并联合使用氟康唑。持续时间10 d以上的腹腔感染,上 述治疗效果不佳时,须考虑G+球
菌感染。在细菌学检查证明G+球菌存在的条件下,选用或加用万古霉 素或替考拉宁等糖肽类
抗感染药物。

-
菌血症或重度尿路感染(方案 3):在存在术后危险因素的情况下,须确保覆盖大多数G
+
耐药菌、G葡萄球菌和真菌。可选 用碳青霉烯类(如亚胺培南),广谱青霉素加β-内酰胺酶抑
制剂(如哌拉西林加他唑巴坦),第三代头 孢菌素加酶抑制剂(如头孢哌酮加舒巴坦)和万古霉
素或替考拉宁,并联合使用氟康唑。

3.抗感染目标治疗方案:获得细菌培养及抗菌药物敏感试验结果后,应结合临床情况对
[ 1]
用药方案作必要的调整,可参阅本指导意见“概述”部分。

4.补充说明 :(1)术后早期,细菌学检查十分重要。术后1周内,口咽分泌物、呼吸道分泌
物、腹腔引流液、胆汁 (如留置T管)、尿液和血液等体液的细菌培养检查宜每日1次,1周
后可酌情减少至3 d 1次,直至1周1次。在出现感染并发症情况下,相关细菌学培养检查应

18



连续进行3次,以减少污染结果出现的可能性,准确指导治疗。(2)术前选 择性消化道去污染
-
(口服抑制G杆菌和真菌药物)的效果,目前尚无定论,有待进一步研究。 (3)抗感染药物的使
用宜根据肌酐清除率情况,选择合适剂量,制定合理疗程。停药时间宜在感染症状 与体征消
失,体温与白细胞指标正常5~7 d后。

参考文献
< br>1《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导
意见 (草案)I.中华外科杂志,2003,41:467-470.

Coordinated Composing Group. Guideline for prophylactic and therapeutic use of
antimicrobial agents in surgical patients(working draft) I. Chin J Surg,
2003,41:468-470.

(未完待续)


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅴ
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2003
【出处】

中华外科杂志 2003年10月第41卷第10期
【中文正文】
胃肠外科感染的治疗

胃 肠外科感染包括最常见的急性阑尾炎以及相对少见的回肠或结肠憩室炎、新生儿
坏死性小肠结肠炎、儿童 或成人坏死性小肠炎、盲肠炎、肠系膜淋巴结炎等。这些疾病大都
需手术治疗,但也有一些并不需要手术 (如肠系膜淋巴结炎)或仅有部分病例需要手术。无论
是否需要手术,抗菌药物的合理应用仍在治疗中占 有一定地位。

一、常见病原菌

胃肠道是人体最大的细菌库。胃肠道的不同部位由于生理环境不同,菌群种类和数量
也不尽相同。

1.食管:食管内细菌构成与口腔一致,主要是草绿色链球菌和其他链球菌,包括肠球

19



菌;其次是各种厌氧菌如产黑素类杆菌、梭杆菌、梭菌、消化链球菌等。革兰 阴性肠道杆菌(大
肠杆菌、克雷伯杆菌属)不是口腔或食管的常驻菌群。

2.胃、十二指肠和近段小肠:在正常情况下,由于胃酸的保护作用,胃内细菌含量非常
333
少(0~10ml)。其中以链球菌(0~10ml)、乳酸杆菌(0~10ml)为主,也有葡萄球菌和真菌( 均
257
0~10ml)。但是在胃酸缺乏的患者中,胃液的含菌量可高达10~10ml,多 为伴唾液咽下的口
腔菌群,如草绿色链球菌、乳酸杆菌、酵母菌、厌氧链球菌和梭状芽孢杆菌。在小肠上 段(十
35
二指肠和空肠)细菌数量有所增加,可达10~10ml,其种类与胃内细菌相似, 但双歧杆菌已
开始定植,并偶可发现肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌。

37
3.回肠:细菌数量进一步增多(10~10ml),革兰阴性杆菌超过革兰阳性球菌,如肠道
67杆菌可达到10ml,类杆菌可达到10ml。在回肠末段,细菌构成已接近结肠。

4.结肠和直肠:不仅种类繁多,而且数量巨大,从盲肠、升结肠到直肠,细菌浓度越来
1012
越大(达10~10ml或g粪便)其中90%以上为厌氧菌,以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝
大 多数,但是很多并不致病,如双歧杆菌和乳酸杆菌。大肠杆菌为主要的需氧菌。阑尾在正常
时期菌群分布 与回肠相似,但是在急性炎症时期菌群分布则与结肠菌群相似。

胃肠外科感 染的早期,可能为一种或数种细菌感染。但是到了后期,绝大多数转变为
需氧菌和厌氧菌的混合感染,并 且会出现多种细菌的复合感染,这是在临床上选择抗感染药
物时必须时刻注意的。常见的致病菌,需氧菌 中以大肠杆菌、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌为
主,其余还有肠球菌和假单胞菌;厌氧菌中以脆弱类杆菌为 主。但是在长期应用免疫抑制剂、
抗细菌感染药物、糖皮质激素和抗酸剂的患者中也可出现真菌(主要是 念珠菌)。

某些少见的胃肠外科感染,可以具有不同于阑尾炎和憩室炎的病原学特点,详见下
文。

二、抗菌药物在胃肠外科感染治疗中的地位
外科干预是胃肠外 科感染治疗的首要措施,一般说来,应用抗菌药物仅仅是治疗的辅
助手段。抗菌药物不应也不能替代外科 干预,在存在外科手术指征时,特别是紧急情况下,应
及时手术,不应盲目依赖抗菌药物。但在多数情况 下,使用抗菌药物仍属必须,这主要有三种
情况:(1)当诊断明确、准备手术时,为了预防切口感染, 手术开始前即应静脉滴注抗菌药物。
(2)当感染局限(如单纯性阑尾炎)、病灶能通过手术彻底清除时 ,手术后无须继续使用抗生
素,但若感染病灶不能彻底清除(如合并局限性腹膜炎或周围组织炎症),术 后仍需继续用药。
(3)感染程度较轻无须手术(如单纯性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎),或诊断尚不明确 需进行观察
时,作为综合治疗措施的重要组成部分,也要使用抗生素。

三、抗菌药物的选择

胃肠外科感染是急腹症,抗菌药物应用之初,都属经验 治疗。如前所述,胃肠外科感染
的病原菌主要是病变部位的定植菌群,因此多为需氧菌和厌氧菌所致的多 菌种混合感染,针
对这一细菌学特点,所用药物应能同时覆盖需氧菌和厌氧菌。如单独使用对需氧菌有效 的抗
感染药物,虽可降低患者早期脓毒症的发生率和病死率,但不能降低后期腹腔内或切口脓肿
的发生率;而使用能同时抑杀需氧菌和厌氧菌的药物,则可使患者的病死率和脓肿发生率均

20



降低。

1.推荐使用的 抗菌药物:对革兰阴性肠道杆菌有较强活性的抗菌药有广谱青霉素、第
二和第三代头孢菌素、氨基糖苷类 和氟喹诺酮类。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑、替硝唑
和克林霉素。能同时覆盖肠道杆菌科细菌和厌氧 菌的药物有哌拉西林、添加β-内酰胺酶抑
制剂的广谱青霉素(氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸)、 头孢西丁、头孢美唑,但它们
缺乏抗铜绿假单胞菌的活性。能同时覆盖肠道杆菌、厌氧菌和铜绿假单胞菌 的抗菌药有替卡
西林克拉维酸、哌拉西林三唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等。虽然上述不少抗菌药同时具
有针对多种细菌的杀菌活性,但临床上大多采取联合用药的方式。通常选择广谱青霉素、第
二代 或第三代头孢菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类,与甲硝唑配伍使用。疑有铜绿假单胞菌
感染时,宜选用添 加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素,或头孢哌酮、头孢他啶、氨曲南、环
丙沙星、亚胺培南、美洛培南 。具体用药还应综合考虑感染的来源、感染的严重程度、患者
的年龄、肾功能以及所在地区的卫生条件和 患者经济状况。

2.不推荐使用或不推荐单独使用的药物:(1)下列药物 因为其抗菌谱的局限性,不推
荐作为胃肠外科感染经验用药:头孢唑啉和其他第一代头孢菌素、青霉素、 苯唑西林、氯唑
西林和其他抗革兰阳性球菌的青霉素类、大环内酯类以及万古霉素。(2)甲硝唑和克林 霉素
对革兰阴性肠道杆菌无杀菌活性,不应单独使用,只适于联合用药(针对类杆菌、梭菌等厌氧
菌)。(3)下列抗感染药物对革兰阴性厌氧杆菌不具杀菌活性或活性较低,当有厌氧菌参与的
机会很 大时,宜与抗厌氧菌药物联合使用:氨基糖苷类、氨曲南、第二代头孢菌素(头孢呋辛,
头孢孟多;不含 头孢西丁、头孢美唑等有抗厌氧菌活性的头孢霉素类抗生素)、第三代头孢菌
素(头孢噻肟、头孢唑肟、 头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶)。(4)在治疗过程中若发现细菌
对部分或全部第三代头孢菌素耐药, 不宜再使用第二、三代头孢菌素,也不必添加β-内酰胺
酶的复合制剂和头孢西丁、头孢美他醇,可改用 碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南)或新一代
氟喹诺酮类(莫西沙星、加替沙星)。(5)氯霉素有骨髓 抑制的不良反应,不推荐作为经验用药
的首选。

3.几种胃肠外科 感染的用药选择:(1)早期单纯性阑尾炎:可试行药物治疗,给予口服
环丙沙星、氧氟沙星或复方新诺 明,无须用广谱青霉素或第二、三代头孢菌素,也不能单独用
抗厌氧菌药物。若效果不好,病情加重,应 及时手术,不再保守。阑尾炎手术切口感染率颇高,
应在手术前30 min左右经静脉给药以预防切口 感染。若术中发现阑尾坏疽穿孔,则术后必须
继续给予抗感染药物(含甲硝唑或克林霉素)。(2)憩室 炎:早期可先予保守治疗,主要适用于
急性发作次数少、病情较轻者。可进食流质,口服广谱抗感染药物 (抗菌谱应参考憩室所在部
位定植的需氧菌和厌氧菌),如阿莫西林克拉维酸、环丙沙星加甲硝唑、左氧 氟沙星。症状
体温较重的患者应住院治疗,并给予肠外抗感染药物治疗,药物选择原则同上。保守治疗效 果
不好的,应行手术治疗。(3)盲肠炎:多见于免疫缺陷患者和严重白细胞减少患者。在合并白
细胞减少的患者中其病死率可达50%。较常见的病原菌是厌氧败毒梭菌和索氏梭菌,此外还
有铜绿假 单胞菌。虽然对于盲肠炎的治疗还有一定的争论,但一般推荐手术切除病变肠段,
同时应用针对需氧菌( 含铜绿假单胞菌)和厌氧菌的抗感染药物,如青霉素、氨苄西林,与抗铜
绿假单胞菌药物联用。(4)局 限性坏死性小肠炎:多见于小儿,成人较少见。好发于营养不良、
酒精中毒、吸收不良、暴饮暴食和胃或 胰腺术后的人群。目前认为其发病与C型产气夹膜杆
菌所产生的α-毒素和β-毒素有关。胃、胰切除术 后,胃和上段小肠中的产气夹膜杆菌数量
增加,α、β毒素水平均明显增高,可发生局部流行。主要表现 为腹部剧痛,血便,可发生毒
血症和休克,但病变一般不累及结肠。治疗除了胃肠减压、支持和抗休克治 疗外,如果出现下

21



述情况如:持续性的麻痹性肠梗 阻、毒血症状迅速加重、局限性或弥漫性腹膜炎、腹痛持续
和可扪及包块应采取手术治疗。除早期应用多 价抗毒素外,抗感染药物可应用青霉素、氨苄
西林、氯霉素、阿米卡星和第二代或三代头孢菌素等抗生素 ,但仅为辅助治疗。(5)新生儿坏
死性小肠结肠炎:好发于早产或小体重新生儿,累及回肠末段和结肠 。表现为阵发性窒息、呕
吐、腹胀,偶有血便。病情发展快,可迅速发生休克。主要病原菌是假单胞菌、 克雷伯杆菌、
大肠杆菌、丁酸梭菌等。应急诊手术,辅以相应的抗菌药物治疗。可用有抗铜绿假单胞菌活
性的青霉素类(哌拉西林)或头孢菌素(头孢哌酮、头孢他啶),或用添加β-内酰胺酶的复合
制剂。(6)急性肠系膜淋巴结炎:非特异性急性淋巴结炎并不少见,病原菌尚不明确。表现为
发热、右 下腹痛但不伴腹肌紧张,白细胞计数可升高或不升高。常与急性阑尾炎相混淆,手术
中才明确诊断。病变 容易自愈,不需特殊处理。还有另一类肠系膜淋巴结炎,致病菌为结肠炎
耶尔森菌和伪结核耶尔森菌,多 发生于儿童和少年,有一定传染性,可在局部范围(学校、家
庭)暴发流行。表现为发热、呕吐,约半数 患者有腹泻。绝大部分为自限性疾病,无须手术,
轻症也无须抗菌药物治疗。对重症患者和有全身感染征 象的患者,应当使用针对耶尔森菌有
效的药物,包括复方新诺明、第二代和三代头孢菌素、环丙沙星和其 他氟喹诺酮类(但小儿不
宜)、哌拉西林等。结肠炎耶尔森菌一般对阿莫西林、第一代头孢菌素和大环内 酯类药物不
敏感。此外,虽然体外实验表明结肠炎耶尔森菌对氨基糖苷类药物敏感,但据报道此类药物并
不能清除全身性的感染,因此不推荐用作起始治疗。伪结核耶尔森菌多数对四环素、头孢菌
素、 氨基糖苷类和氯霉素敏感。

四、抗菌药物的用法和疗程

1.给药途径:用于伴有脓毒症和(或)化脓性腹膜炎的治疗药物剂量应够大,使血液和
组织中保持有效药物浓度;疗程应够长以防止复发;应首选从静脉给药,以保证感染部位达到
足 够的药物浓度。不主张将药物直接注入腹腔,因为静脉给药可达到有效浓度,没有证据表明
腹腔内给药更 有效,而且氨基糖苷类抗生素经腹膜吸收有可能引起呼吸抑制。

2.给药的 剂量和间隔:应考虑到所选药物的药理学特性和半衰期。头孢菌素、青霉素
和其他细胞壁活性药物的效果 并不取决于血药浓度的峰值,而是取决于超过最小抑菌浓度
(MIC)的血药浓度的持续时间。因此可采 用小剂量、短间隔的给药方法。而对于氨基糖苷类
浓度依赖性药物来说,重要的是使血药峰值浓度达到M IC的4~8倍。此类药物还有较长的抗
菌后效应,因此,宜将全日剂量1次静脉滴入。氟喹诺酮类抗菌 药一般有较长的半衰期,12 h
给药1次便可,少数还可24 h给药1次。

3.疗程:对于急性单纯性和急性化脓性阑尾炎、单纯的肠坏死(无腹膜炎及腹腔脓
肿),仅需术前和术 中用药,术后若无继发感染征象,可停用抗菌药物。

对于出现弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿的病例,抗菌药物应至少应用5~7 d。抗感染药物
应使用至体温和 白细胞计数恢复正常,否则很可能出现腹腔感染的复发或持续。如果用药5 d
患者临床表现没有改善征 象,应考虑有需引流的腹腔感染或腹腔外感染的存在。如果可以除
外上述感染,那就应考虑可能细菌对所 选用的抗感染药物耐药或不敏感,应根据细菌培养及
药敏结果调整抗感染药物。



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【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅵ
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2003
【出处】

中华外科杂志 2003年11月第41卷第11期
【中文正文】
防治烧伤后感染的指导意见

应用抗菌药物是防治烧伤后感染的主要手段之一,但烧伤专业治疗,特别是创面处
理,是感染防治的基本 和决定性措施。严重烧伤病情多变,疗程较长,治疗复杂,滥用抗生素的
现象普遍,问题较多。烧伤后感 染带来病原菌耐药的问题日趋严重,构成医院感染诱发和流行
的原因,值得重视。烧伤后感染指的是创面 感染、吸入性损伤呼吸道与肺部的局部性感染以
及病原菌入侵和扩散的全身性感染;广义的还包括与病情 和治疗相关的感染性并发症。少数
烧伤创面感染属于社区感染,绝大多数属于耐药病原菌引起的医院感染 。烧伤病房存在耐药
的病原菌,医护人员中有耐药病原菌的带菌者,病房条件、制度和医护人员基本素质 方面的问
题,使交叉感染实际上不可避免。

一、病理和微生物

1.创面易感性:Ⅰ度烧伤损伤轻,不会感染,Ⅱ、Ⅲ度开放创面可能感染。 尤其是深Ⅱ
度和Ⅲ度创面坏死真皮暴露和渗出,为病原菌污染、定植和感染提供条件,创面基底坏死组织
是感染温床。组织损伤程度形成由外向内的同心带,即充血带、淤滞带、凝固带。淤滞带间
生态 组织容易感染加重损害。如经适当治疗使淤滞带组织趋向恢复,则有利于创面修复和避
免感染,否则容易 感染,致使创面加深,甚至不愈。

2.皮肤带菌和创面污染:外界细菌污染 创面容易引起局部感染。早期采取措施消除污
染细菌,有助于防止病原菌定植和感染。皮肤附件带有细菌 ,后者耐受热力的程度超过皮肤。
清创不能完全防止皮肤附件带菌引起的感染。

3.局部循环和感染:深度烧伤局部循环受阻,影响供血经血循环提供的天然抗菌物质
不能到达,也不能 将全身应用的抗菌药物输送到创面。感染加重扩散和病原菌入侵可使局部
感染向全身感染发展和转化。感 染创面既是病原菌入侵的门户,又是威胁生命安全的全身感
染病灶。

4.致病菌增殖分布和入侵:组织中病原菌数量和种类与感染形成和严重程度有关,烧
2
伤亦然 。一般粗略认为,每克正常带菌组织含菌量在10以内;含菌量达10,示局部细菌增殖,

23



预示可能发生感染;含菌量到10,示已经感染,呈急性炎症 表现;含菌量到10,表明感染加
5
重,炎症表现和全身炎症反应明显;含菌量增到10,表明 感染严重和构成扩散,病原菌可能进
67
一步入侵;含菌量达10,表明感染已经扩散或入侵, 呈脓毒症表现;含菌量增长到10,表明脓
8
毒症加重,威胁生命安全;含菌量达10或以上, 示构成死亡威胁。烧伤以焦痂下组织细菌计
5
数10作为诊断创面脓毒症的条件之一。焦痂包括 硬痂和坏死组织,焦痂下组织指贴近坏死
组织的存活组织。确切诊断应根据创面活检病理检查,坏死组织 中细菌增殖为存活组织表面
定植;存活组织中病原菌增殖伴有充血和炎性细胞浸润为感染;病原菌增殖范 围增大为感染
扩散;病原菌在小动脉周围呈套式分布,表明病原菌经血循环入侵,可以诊断为创面脓毒症 。
连续3次血培养阳性,可诊断脓毒症,即败血症或菌血症加急性炎症反应综合征。但即使血培
[1]
养阴性,只要创面有感染,同时符合一系列脓毒症参数,诊断也能成立。

二、抗菌药物和综合治疗

1.抗菌药物:抗菌治疗旨在消灭病原菌,为感染 的治本措施,在烧伤后感染治疗中占
据重要地位。以往烧伤后感染的治疗缺乏规范的处理方案。单凭抗菌 药物很难收到预期防治
疗效,需要诸多治疗相互配合,共同发挥积极作用。抗菌药物具有正反两面的作用 ,临床应用
较为复杂。在烧伤感染的防治中,不仅方法多种多样,而且治疗矛盾很多。因此,在应用抗菌
药物时,不仅要注意原则和方法,还要重视用药策略。

2.综合治 疗:烧伤治疗较为复杂,各种治疗都是总体治疗的组成部分。在防治感染中,
抗菌治疗以外的各项治疗便 成为综合措施。早期清创,常规换药,手术治疗均十分重要。重点
强调手术治疗,去除坏死组织,覆盖创 面,可以消除感染温床和封闭创面,是防治感染最重要
的措施。在全身感染时,局部病灶手术切除是带有 关键性的治疗。维护免疫机能和机体内环
境稳定,维护代谢、营养,治疗并发症等,均为综合治疗的组成 部分。

三、抗菌药物的合理应用

(一)存在问题与对策

严重感染是烧伤的主要致死原因,治疗上若过于依赖 长时间使用大剂量广谱抗菌药
物,甚至长期联合应用抗菌药物,或盲目按照烧伤病程设置抗菌药物的预防 疗程,会导致无效
预防,促成病原菌耐药,使毒副作用增多,脏器功能损害加重,菌群失调和二重感染等 。已证实
烧伤病房和重症监护病房都是耐药病原菌的传播来源,并可能导致耐药菌株感染的流行。烧伤病房交叉感染难以消除,治疗环境成为耐药菌株常住地点,医护人员成为耐药菌株的带菌
者,工作 人员的手、鼻和医疗器械与设备成为耐药病原菌的传播媒介。耐药致病菌传播和流
行是个严重问题。

抗菌药物的作用是对抗病原菌,属于治疗用药。预防应用指的是发现有感染扩 散和病
原菌入侵的迹象或治疗操作可能促成感染扩散和病原菌入侵时采取的主动防治措施。从此意
义上,治疗和预防都应该有明确的用药指征。否则就属盲目滥用。治疗应该以诊断为依据,
临床诊断和 微生物学诊断并重。以微生物学诊断为依据使用抗菌药物是科学用药,值得提倡,
应该遵循。无法进行微 生物学诊断时,可照当地医院和病房感染的流行病学调查,施与经验用
药。所谓经验用药,并非个人狭隘 临床经验,而是以流行病学为依据使用抗菌药物。因此,经
验用药也是科学方法。只不过科学用药的依据 是伤病员本身的微生物学检测结果,而经验用
34

24



药的依据是流行病学调查的微生物学检测资料。要非常重视采集创面标本送微生物学检测,
根据 培养结果、病原菌药敏和细菌产酶情况精心选择抗菌药物。主张针对病原菌使用窄谱抗
生素,只有在无法 明确病原菌的经验用药中才能使用广谱抗生素。应该全面分析用药的正反
两面,扬长避短。

全身病情变化规律交织着病原菌入侵和感染扩散。感染随着烧伤而发生和沿着病情
进程而发展,反之感染又会影响烧伤的病情和病程。严密观察烧伤病程发展,按照规律紧密追
踪感染的 发生和发展,实属必要。但不应把烧伤病情发展规律作为感染发生的依据,而要按照
客观依据做出诊断, 进而采取相应措施,以达防治目的。简单按烧伤发展规律划分病程阶段,
按所谓病程用药,盲目追求放心 ,不仅难以获得预期效果,而且会带来很多负面影响和问题。
重视病程发展规律,按规律寻求导致或诱发 感染的诸多依据,主动进行检测,及时掌握客观依
据,进而做出判断和诊断,这就是使用抗菌药物的指征 。有指征的用药是完全必要的和正确
的。

(二)抗菌药物在烧伤感染防治中的应用

1.早期感染的防治:(1)部分 中、小面积浅度烧伤,早期得到及时清创,便没有全身和
或局部使用抗菌药物指征;浅度烧伤不论面积大 小(容易污染和发生感染的部位例外)无需全
身使用抗菌药物。(2)部分中等面积以上烧伤,特别是深 度烧伤,可外用抗菌药物,全身应用抗
菌药物则需要严格指征,灵活掌握。(3)创面有严重污染,或处 理不及时,或延迟复苏和清创的
烧伤,特别是大面积深度烧伤,均有全身和(或)局部应用抗菌药物的指 征。全身应用可选择哌
拉西林、氨基糖苷类抗生素等。

2.休克期 和回收期感染的防治:早期一旦发生休克,属于休克期渡过不平稳,存在机
体内环境紊乱和免疫机能障碍 。早期休克延迟复苏伴清创不及时,不理想,处理难以达到要
求。受压创面浸渍,循环不畅,使创面加深 ,易致感染,甚至会导致感染扩散和病原菌入侵,因
此局部和全身都有使用抗菌药物的指征。须警惕休克 引起肠道黏膜屏障受损、肠道细菌和毒
素移位、引发内毒素血症甚至内源性感染的可能性,但不得随意以 此作为用药根据。临床用
药原则是:(1)严重烧伤就诊不及时,创面污染严重,清创不理想,入院时已 休克,均应视为抗
菌治疗的指征。(2)从救治开始就应该外用抗菌药物,还应该结合伤情和患者情况全 身使用广
谱抗生素。(3)休克复苏有效,不能否认休克期渡过不平稳的影响,应全身使用抗生素。(4 )
入院及时,复苏不够有力,存在休克期不平稳因素,应及时使用或调整广谱抗生素。(5)伤情比较重,休克复苏尚属平稳,但不能排除有隐性休克,要在体液回收期加用或改用广谱抗生素。

3.外科手术干预下感染的防治:外科手术是操作干预,会加重损伤,促使感染扩散和< br>病原菌入侵。已经发生感染的创面,感染扩散和病原菌入侵的可能更大。有必要采取积极主
动防治 措施。局部应该加强消毒和强调无菌技术。感染创面应该加强换药和施以外用抗菌药
物。具体做法是:( 1)围手术期应采取防治措施,特别是大面积深度创面和已经感染的创面,
应加强全身应用抗生素。多针 对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌等,选用氨基糖
苷类的阿米卡星或奈替米星,第3代头孢菌 素的头孢哌酮,或氟喹诺酮类的环丙沙星。必要时
可以选用第3代头孢菌素的头孢他啶,第四代头孢菌素 的头孢吡肟,或碳青霉烯类抗菌药物。
针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可以选用万古霉素、去甲万古霉素 、替考拉宁。(2)术前使
用抗生素(取皮手术属于无菌操作,不在此列),给药时机为麻醉诱导期静脉 缓慢推注抗生素。
(3)手术时间过长或出血与渗液过多,需在手术开始3~4个小时后追加抗生素。( 4)术后继续

25



给抗生素1~2个剂量,特殊情况可以延长到2 d(有需要继续控制的感染例外)。(5)肉芽创面< br>游离植皮手术,若肉芽组织健康,无须操作骚扰,不必全身使用抗生素。为防止链球菌影响移
植皮 片成活,可以局部使用青霉素。

4.烧伤局部或全身感染的防治:(1)局 部感染:积极手术切除感染病灶为关键性措施。
根据指征决定是否全身应用抗生素。(2)全身性感染: 病原菌在焦痂下增殖和扩散,可能发生
创面脓毒症,但一般需要4 d。因此回收期应使用抗生素积极防 治。一旦确诊为严重感染,全
身使用抗生素十分重要,还必须加强全身综合治疗。

临床诊断为脓毒症,可参照创面培养结果和药敏试验及时应用敏感的抗生素,必要时
选用强有力的广谱抗 生素。包括对铜绿假单胞菌敏感的碳青霉烯类抗生素或第3、4代头孢
菌素。严重的内毒素血症尽量选用 释放内毒素较少的碳青霉烯类抗生素。必要时参照流行病
学调查资料采取经验用药。病情稳定后,根据细 菌培养和药物敏感试验结果,改用敏感的窄谱
抗生素。

在某些病例 ,可以考虑降阶梯疗法,其含义是:对严重感染从一般抗生素起步,常难以
奏效,且逐步升级替换,一旦 病情危重急转直下,就可能失去救治机会。因此对进入监护病房
或转院的重危患者,考虑原已用过很多抗 生素,为把握救治时机,应立即提升用药档次,选用
广谱超广谱或新的抗生素,待感染初步得到控制、病 情稳定后,再降低用药挡次,继续治疗。
但应强调,并非在任何情况都可以或应该从一开始就使用降阶梯 疗法。

严格抗生素的用药指征,严防长时期联合应用广谱抗菌药物。有指征 时,应及时使用
抗生素;达到目的后,若无其他用药指征,应果断停药。连续使用广谱抗生素应注意菌群 失调
和二重感染,及早口服制霉菌素,还可用双歧杆菌调整肠道微生态。对肠道并发症应及时给予
全身治疗。对伪膜性肠炎应该调整抗生素。真菌感染应及时治疗。若能创造停用抗细菌抗生
素的条件, 对抗真菌治疗十分有益。

5.针对特殊病原菌的药物治疗:(1)嗜麦芽窄 食单胞菌:为过多使用碳青霉烯类抗生
素筛选的后果。该菌产生的酶能水解所有的头孢菌素和碳青霉烯类 抗生素。临床可以选用特
美汀(替卡西林和克拉维酸的复方),氧喹诺酮类的莫西沙星和左氧氟沙星,磺 胺类药物如复
方新诺明,以及强力霉素。(2)肠球菌:耐药问题日趋严重,屎肠球菌比粪肠球菌更严重 。可以
使用糖肽类的万古霉素,替考拉宁。对糖肽类抗生素如耐药时,可用利奈唑酮或奎奴普丁达
福普丁。(3)真菌感染:烧伤创面开放,局部渗出潮湿,容易发生真菌感染。创面呈局灶性白、
黑等 色绒毛或灰色斑点。深部真菌感染可达基层组织,组织条涂片或培养可明确诊断。创面
真菌感染多为曲菌 引起,可以涂用碘酊。严重烧伤长期使用广谱抗生素,均有可能发生菌群失
调,引发二重感染,其中包括 肠道真菌所致感染。肠道白色念珠菌增殖,跨越受损肠道黏膜屏
障,构成入侵,形成全身播散性霉菌病和 器官真菌感染。诊断主要依靠采集标本行真菌检测。
尿液的真菌检测,阳性发现要早于血液,值得临床重 视。应该及早采取防治措施,口服制霉菌
素能抑制真菌在肠道内增殖。一旦高度怀疑或证实有真菌病,应 进行全身药物治疗。针对器
官真菌感染,可以采用氟康唑或5-氟胞嘧啶;而对真菌引起的血行播散性感 染,则应该采用
两性霉素B。此药毒性较大,应该慎重使用。临床应用,要从小剂量开始,要注意把握给 药时
机,必要时可加用皮质激素。两性霉素B应该稀释后在避光条件下缓慢静脉点滴。使用时须
严格遵从说明书。


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6 .免疫机能低下人群抗生素的应用:严重烧伤属于免疫机能低下人群,对感染有较高
的易感性,为此具有 使用抗生素的指征,须加强防治。烧伤尚可能合并免疫机能低下的临床情
况,如幼儿发育不够健全、衰老 ,糖尿病、恶性疾病、接受免疫抑制治疗等,会有更高的感染
易感性,临床务必特别重视感染问题,强化 防治感染的措施。抗菌药物的防治指征应该适当放
宽。必要时,尚应考虑综合防治措施,如使用静脉免疫 球蛋白和特异免疫血清等。必要时,可
采用血浆置换。

7.外用抗 菌治疗:烧伤深度创面全身性抗菌治疗属于无效,需要外用抗菌药物防治。
基本原则是全身应用的抗生素 不得外用,因外用比全身用药更容易耐药,且易使皮肤致敏。毒
副作用大的抗生素,不适合全身使用,可 以外用,但用于大面积烧伤创面,因吸收过多,同样会
产生毒副作用。

8.感染性并发症的防治:烧伤常见感染性并发症很多,只择其主要的略加提示。(1)
下呼吸道感染: 严重烧伤早期可有急性肺损伤,加上免疫机能降低、经常卧床、伴吸入性损伤,
都容易并发下呼吸道感染 。应重视口腔卫生、鼓励咳嗽、吸痰、翻身和拍背等基础护理。稠
厚痰、痰痂、呼吸道损伤坏死脱落黏膜 堵塞气道以及反流误吸等都是下呼吸道感染的诱发因
素,采取针对性措施可有效防治。未能证实并发感染 的吸入性损伤,没有使用抗生素的指征。
严重烧伤早期应拍X线胸片,定时或必要时复拍。要重视纤维支 气管镜检查,可在镜下明确呼
吸道损害和病变,有利于清除黏稠的痰和干痂,以利呼吸道引流。镜下取出 的痰是微生物学检
测最可靠的标本。镜下便于发现和清除坏死脱落的黏膜,对治疗肺不张和支气管肺炎会 起积
极作用。下呼吸道感染的药物选择:①针对大肠埃希杆菌、克雷伯肺炎杆菌、铜绿假单胞菌
等,可以选用氨基糖苷类和第2、3代头孢菌素等抗生素。②对产ESBLs的病原菌可以选用
β内酰胺 类抗生素与β内酰胺酶抑制剂的复方合剂。③若产Amp C酶,则可采用亚胺培南、
美洛培南,以及第 四代头孢菌素的头孢吡肟。④若致病菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,可以
选用万古霉素和去甲万古霉素 ,或替考拉宁。(2)沁尿系统感染:烧伤患者常留置导尿管,易致
尿路感染,主要由大肠埃希杆菌引起 。外阴部感染创面更易致尿路感染。尿道感染可以逆行
扩散,及早拔除导尿管有益于尿路感染的防治。有 指征地使用抗生素也很重要。可以根据尿
培养和药物敏感试验结果选用抗菌药物。女性尤应加强外阴部护 理。(3)化脓性血栓性静脉
炎:深部静脉导管留置不宜超过3 d,以策安全,但静脉损害严重、留置 导管途径难觅者是例
外。放置静脉导管要强调严格无菌技术,经创面置放者尤应注意。怀疑并发化脓性血 栓性静
脉炎应及时拔除静脉导管。严重者应手术切除感染的静脉段。全身应用抗生素非常重要可以
先用广谱抗生素覆盖,进而根据培养的病原菌和敏感试验结果采用针对性强的抗生素。拔出
的静脉导管 尖端应常规送细菌培养和药敏检测,病原菌产酶的检测也不容忽视。(4)化脓性骨
髓炎和关节炎:严重 深度烧伤常会累及骨和关节,并继发化脓性骨髓炎和关节炎。血行播散的
全身性感染,也会发生血源性的 骨髓炎和关节炎。全身应用抗菌药物非常重要。积极换药,
及时手术清除坏死骨质也十分重要。考虑骨质 感染难以控制,有主张在手术局部使用缓释抗
菌药物。

参考文献

1 Levy MM, FinkMP, Marshall,et al. 2001 SCCMES1CMACCPATS S1S Inlernational
sepsis Defiritions Conference. Intersive Care Med, 2003,29:530-538.



27



【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅶ
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2003
【出处】

中华外科杂志 2003年12月第41卷第12期
【中文正文】
肝脏外科感染的防治

一、肝脏外科感染的表现和诊断

肝脏外科感染主要是细菌性肝脓肿。细菌性肝脓肿为继发性病变,其临床表现受原发
疾病的影响,多表现 为在原发病病程中出现寒战、高热、大汗,肝区或右上腹痛并伴有厌食、
乏力和体重减轻等症状。多发性 肝脓肿症状最重,单发者症状较为隐匿。查体有时可见右季
肋区呈饱满状,有时甚至可见局限性隆起,右 下胸及肝区有叩击痛,肋间有压痛,皮肤可出现
凹陷性水肿;肝脏常肿大,有明显触痛。化验检查白细胞 计数及中性粒细胞增多。肝功能试验
可表现出不同程度的损害。X线胸部透视:右叶脓肿可见右膈肌升高 ,运动受限;肝影增大或
局限性隆起;有时伴有反应性胸腔积液。左叶脓肿,X线钡餐检查常有胃小弯受 压、推移征象。
超声波检查在肝内可显示液平段。诊断性肝穿刺抽脓是确诊的重要手段,应在超声波探查 引
导下进行。

二、细菌性肝脓肿的分类和常见致病菌

可以粗略分为腹腔源性肝脓肿、创伤或手术后肝脓肿和血行性肝脓肿。全身各部化
脓性感染,细菌可以通过下述途径进入肝脏:(1)胆道:约22%~52%细菌性肝脓肿来自胆道感
染,包括胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、其他原因所致胆管狭窄与阻塞等。(2)门静脉:所有腹腔
和胃肠道 的感染均可通过门静脉进入肝脏。过去细菌性肝脓肿最常见来源为化脓性阑尾炎,
可占30%~50%, 近年已大为减少而被胆道感染所取代。其他还有溃疡病、憩室炎、溃疡性结
肠炎、大肠癌伴发感染和痔核 感染等。(3)肝动脉:全身性或其他部位化脓性疾病,如脓毒症、
化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性 心内膜炎和呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。这
种途径约占细菌性肝脓肿的10%左右。(4)邻 近组织器官化脓性炎症的直接蔓延:包括胆囊、
右肾、溃疡病穿孔、胰腺和膈下脓肿等。其他尚有创伤、 异物等引起,亦有来源不明者。腹
腔源性(尤其是胆源性)肝脓肿,病原菌主要是肠道杆菌科细菌(最常 见大肠杆菌)、厌氧类杆
菌、肠球菌和铜绿假单胞菌。血行性肝脓肿,病原菌主要是金黄色葡萄球菌和链 球菌。混合
感染多于单一细菌感染。

三、经验治疗

28




怀疑胆源性或其他腹腔源性肝脓肿 ,可首先针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌,
选用广谱青霉素哌拉西林、3代头孢的头孢哌酮和头 孢曲松。这几种抗生素能经肝脏排泄,
在肝组织和胆汁中的浓度高出血清浓度10倍以上,对铜绿假单胞 菌也有较强的杀菌活性。应
同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑或替硝唑。2代头孢菌素和氨基糖苷类(庆大霉 素、阿米卡星)
在肝组织和胆汁中的浓度低于其血清浓度,一般不作为首选,但可与β内酰胺类抗生素配 伍
使用。严重感染病例,可以直接使用碳青霉烯类的亚胺培南或美洛培南,美洛培南比亚胺培南
具有相似或较轻的肾毒性,对肠道杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌的杀菌活性也强于
亚胺培南。怀 疑血行性肝脓肿,应针对葡萄球菌和链球菌,选用苯唑西林、氯唑西林或1代头
孢菌素。严重感染病例, 可以直接使用万古霉素。为了兼顾可能存在的革兰阴性杆菌,最好与
一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类 药物联用。在经验用药早期,一般无须覆盖肠球菌。

在抗菌药物治疗的同时,应不失时机地进行必要的外科干预(引流),而不能把希望寄
托在药物治疗上。

四、目标治疗

如果已有细菌培养及药物 敏感试验结果,应结合临床情况重新审视用药方案,必要时
进行调整。几种常见的致病菌及其敏感的抗生 素如下:

甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA):首选苯唑西林,次选头孢1代,其他还可选用
氟喹诺酮类。

甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌(MSCNS):首选氯唑西林,其他还可选用氟喹诺
酮类。

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA):首选万古霉素,次选替考拉宁,其他还可选用
夫西地酸。

甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌菌(MRCNS):首选万古霉素,次选替考拉宁。

粪肠球菌:首选青霉素、氨苄西林,可加氨基糖苷类;次选万古霉素,可加氨基糖苷类。

屎肠球菌:首选青霉素、氨苄西林,可加氨基糖苷类;次选大剂量氨苄西林、替考拉宁。
并非所有的屎肠 球菌都对万古霉素耐药,因此也可试用万古霉素。

万古霉素耐药粪肠球菌:首选大剂量氨苄西林,次选利奈烷酮(linezolid)。

万古霉素耐药屎肠球菌:可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类(或氯霉素,或多西环
素),或用替考拉宁 加庆大霉素(对Van B型);次选奎奴普丁达福普汀
(quinupristindalfopristin)或利奈烷酮。

绿脓杆菌:首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林)或头孢他啶、头孢哌酮 ;次选环
丙沙星、氨曲南、4代头孢(头孢吡肟、头孢匹罗)、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类(妥布< br>
29



霉素、阿米卡星);其他:替卡西林克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类。

产超广谱酶(ESBL)细菌(克雷伯杆菌、大肠杆菌):首选碳青霉烯类;也可用头霉素类
(头孢西丁 、头孢美唑)或添加β内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如替卡西林克拉维酸、哌拉
西林他唑巴坦、头孢哌酮 舒巴坦)。

产AmpC酶细菌(阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等):首 选碳青霉烯类、4代头孢,
也可用氟喹诺酮类。

五、疗效评价

方案实施后72 h评定其疗效,不宜过早换药和反复变更。若临床疗效确实 不好,应仔
细分析原因,进行调整。评价指标包括临床感染症状体征(如发热、出汗、唇指发绀、血压偏
低、尿少和神志恍惚或烦躁不安)的变化以及有关实验室检查结果。以下指标正常3 d后可
以 考虑停药。(1)体温;(2)心率(<90min);(3)呼吸(<20min);(4)白细胞计数
9
(≤10×10L)。


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅷ
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2004
【出处】

中华外科杂志 2004年1月第42卷第2期
【中文正文】
胆道系统感染的抗菌药物防治

胆道系统外科感染主要是急性胆囊炎和胆管炎。无论是否需要手术,使用抗菌药物均
是治疗的基本措施。

一、胆道系统感染的细菌学

正常胆汁是无菌 的,但如果胆道系统存在阻塞或异物(如胆石症、胆管狭窄、胆管内支
架),或抗反流机制被削弱(如施 行Oddi括约肌切开术或胆肠吻合术后),胆汁便会带菌并容
易引起感染。另外,胆道系统的有创性操 作,如进行内镜逆行胰胆管造影,有时也会导致胆道
感染。胆道感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会 有革兰阳性球菌和(或)厌氧菌。肠道杆
菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)大约占60 %~80%,然后依次是肠球菌(约占

30



14%)、 厌氧类杆菌(10%)和梭状芽胞杆菌(7%),近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的
胆汁中。 厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15%到90%不等,主要与病情有关。厌氧菌并不单
独引起胆道感染 ,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越复杂,混合感染的比例就
越高,并以急性胆管炎多见 。有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作
的患者,厌氧菌中类杆菌占80%~90 %,绝大部分是脆弱类杆菌(70%~80%)。在发病早期,一般无
绿脓杆菌参与,但几天至十几天后 ,可能出现绿脓杆菌;有胆肠吻合或胆道支架者,绿脓杆菌
出现的机会较多。重症胆管炎患者,40%~ 50%可发生菌血症。在胆源性菌血症中,大肠杆菌占
一半以上,其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、 不动杆菌)等,类杆菌占20%左右,梭状芽胞
杆菌占6%。肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多 ,但如临床上感染不易控制,且肠球
菌反复在培养中出现时,应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性。

二、胆道感染的抗菌药物治疗

1.药物的选 择:对抗菌药物的选择取决于胆道感染的类型、病程、严重程度、致病菌
种、该细菌对抗生素的敏感性、 抗菌药物在胆汁中的浓度等。如果患者合并肝肾功能损害,
还应考虑到抗生素的排泄途径问题。

抗生素的抗菌谱和当时当地的细菌耐药情况是选择抗生素最主要的依据。应选择 对革
兰阴性肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。对重度感染和复杂病例,还应
考虑覆盖绿脓杆菌和厌氧菌,这时往往需要联合用药。在此基础上,首选能在肝、胆组织和胆
汁中形成较 高浓度的抗菌药物。绝大部分抗菌药物主要经肾脏排泄,它们在胆汁中形成的浓
度一般低于或相当于血清 浓度,因此当患者合并有肾功能不全时,必须减少用药剂量。经肝脏
和肾脏双器官排泄的抗菌药物,如哌 拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等,则往往能在
胆汁中形成较高的药物浓度(前3种可达到血清 浓度10倍以上),并且在肾脏功能发生损害
时,可转由肝脏进行排泄。因此,这类抗生素具有治疗胆道 感染(尤其在合并有肾功能不全时)
的最佳条件。大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓 度,不是治疗胆道感染
的理想抗生素。

2.急性胆道感染的经验治疗 :临床上最常选用第三代头孢菌素或广谱青霉素。在此基
础上添加β内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素, 可以在一定程度上扩大抗菌谱(例如覆盖绿
脓杆菌和厌氧菌),加大抗菌力度。对中、重度胆道感染,可 以选用下列经验治疗方案(均经静
脉给药):

方案1(广谱青霉素):哌拉西林(2~4 g,18 h)加甲硝唑(1 g,112 h);或哌拉西林他
唑巴坦(4.5 g,16 h);或替卡西林克拉维酸(3.2 g,16 h);或氨苄西林舒巴坦(3 g,16 h);
或氨苄西林(2 g,16 h)加阿米卡星(0.6~0.8 g,124 h)加甲硝唑(1 g,112 h)。

方案2(第三代头孢菌素):头孢曲松(1~2 g,112~24h)加甲硝唑(1 g,112 h);或头孢
哌酮(2 g,18 h )加甲硝唑(1g,112 h);或头孢哌酮舒巴坦(2 g,18 h)加甲硝唑(1g,112
h)。

方案3:氨曲南(2g ,18 h)加克林霉素(0.4~0.6 g,18h)。此方案尤其适用于对青霉
素过敏者。


31



3.方案的调整:在经验治疗的同时,应及时收集标本(胆汁、 鼻胆管引流液)进行细菌培
养和药敏试验。得到化验结果后,即根据药敏报告和临床对经验治疗的反应重 新评估用药方
案,并应以临床评估为主。评估应在用药72 h后进行,不宜过早或频繁换药。临床疗效 不好
的原因和对策有:(1)药物未能有效覆盖病原菌(如绿脓杆菌、厌氧菌),应适当扩大抗菌
谱;(2)抗菌力度不够,应加大剂量、增加用药次数或联合用药(与氨基糖苷类或喹诺酮类联
用); (3)药物在胆汁中浓度过低,应调整品种;(4)病原菌特别耐药(如细菌产超广谱酶、产
Apm C酶),也应调整品种;(5)存在必须手术的情况,应及时进行外科干预(胆道引流)。

三、胆道手术部位感染的抗生素预防

抗生素对于预防胆道手术部位感染的作用 是确定的。胆道手术预防性使用抗生素的适
应证有:(1)急性胆道感染;(2)病情较复杂,预计胆汁 有菌;(3)胆总管或肝内胆管结石;(4)合
并胆管狭窄;(5)高龄(>65~70岁);(6)有 伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等。择期性腹
腔镜胆囊切除术是否需用抗生素预防尚存在争议,国外 多数学者主张不用,理由是感染率很
低,仅0.5%,而国内则大多使用抗生素。合理的选择看来应当是 :预计能顺利完成的单纯胆囊
切除(如胆囊隆起性病变),不必预防用药;估计腹腔镜胆囊切除操作困难 、有可能中转手术
者,或有感染高危因素者,则应该使用抗生素预防。

预防用药一般选择第二、三代头孢菌素,如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟等,也可用
广谱青霉素如哌拉 西林、氨苄西林。抗生素应在手术开始前30 min开始静脉滴入,保证在整
个手术过程中体内有足够 的抗生素浓度(>最小抑菌浓度90)。绝大部分β内酰胺类抗生素
的血清半衰期不超过1.5~2 h,因此如果手术时间超过3~4 h,应追加1个剂量。若使用头孢
曲松则无须追加剂量。择期性胆道 手术后一般无须再继续给药。若手术中发现已有感染,或
污染严重(如分破感染的胆囊),术后可以继续 用药24~48 h。预防用药最易犯的错误是时机
不当(术前、术中不用,手术结束后再用)和疗程过长(3~5 d甚至直到拆线),应当避免。


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅸ
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2004
【出处】

中华外科杂志 2004年2月第42卷第4期
【中文正文】
四肢及软组织感染

一、概述

32




感染是病原菌侵入机体并在宿主组织内生长繁殖的 结果,在感染发展过程中由于组
织坏死、脓肿形成或其他原因常需手术治疗的称外科感染。

软组织感染指全身(主要是躯干及四肢)皮肤、皮下组织及肌肉筋膜的感染。感染的原因常是因机体自身防御屏障遭破坏,病原菌由破损的皮肤、黏膜侵入所致。少数无明显原
因,如血 行感染,则是由于患者有免疫功能障碍的缘故。

病原菌在软组织内繁殖,由 于小血管的扩张、多形核粒细胞浸润、组织水肿,出现
“红、肿、热、痛”等“蜂窝织炎”改变,此时常 能由适当的抗菌药物治疗而缓解。假如治
疗不及时,或致病菌毒力过强,可发生组织坏死、液化而形成脓 肿,常需手术切开或其他侵入
性手段引流,此时抗菌药物的治疗仅是一种辅助手段。因此,必须及时发现 脓肿及坏死失活组
织而行手术治疗,才能阻止病情的恶化,避免发展成为危及生命的全身性感染即脓毒症 。

二、鉴别诊断和抗菌药物治疗

一般 软组织感染,如疖、痈、蜂窝织炎、丹毒等均有独特的临床表现,无庸赘述。少
数表浅感染无须全身使用 抗菌药物,如毛囊炎等。绝大多数软组织感染需同时进行外科治疗
和抗菌药物治疗,且以外科治疗为主。 在某些特殊感染,使用抗菌药物成为治疗成败的决定性
因素,例如进展性细菌协同性坏疽和非结核分支杆 菌感染,无论引流、清创(甚至截肢)如何频
繁和彻底,病变仍会持续进展,使外科医生陷入困境。对某 些少见的软组织混合感染,及时诊
断极为重要。这类感染多见于有严重污染的创伤或手术后,易发生于有 免疫功能障碍的病人
中,好发于大腿、下腹、腰背及会阴等处。此类多种细菌(常有厌氧菌)的混合感染 ,有的发病
急骤、迅速蔓延、全身症状重,如不及时治疗常能危及生命,如坏死性筋膜炎;有的表现为慢
性迁延性感染,久治不愈并可能逐步进展,如进展性细菌协同性坏疽、非结核分支杆菌感染。
感 染组织内积气(“捻发音”)并非梭菌性肌肉坏死所独有,其他细菌在特定环境下也能产
气,如坏死性筋 膜炎,厌氧链球菌性肌肉坏死等。虽然最终诊断常有赖于细菌学检查,但遇可
疑病例时不应等待细菌培养 结果,即应在改善全身情况、应用抗菌药物的同时,行广泛的切开
引流及坏死组织清除。

三、抗菌药物经验治疗

经验治疗方案是根据国内外对各类软组 织感染的细菌学调查以及对大量病例的临床治
疗效果提出的,见表1。在某些感染(如丹毒、急性淋巴管 炎),病原菌很单一,经验治疗效果
确定;而许多感染是可以由不同种类细菌引起或联合引起,常需用广 谱抗菌药物或联合用药。
原则是能用窄谱药者尽量不用广谱药。在比较复杂、难治的软组织感染,常有厌 氧菌参与(混
合性感染),应想到此种可能并适当使用抗厌氧菌药物如甲硝唑、克林霉素。在我国,不少 医
疗单位不具备进行厌氧菌分离鉴定的条件,抗厌氧菌治疗暂时只能停留在经验用药的水平
上。 用药途径宜根据病情和病程决定,能用口服药时尽量用口服药,感染严重尤其合并脓毒症
状时则应静脉给 药。久治不愈、反复发作的疖病与鼻腔定植金黄色葡萄球菌密切有关,用2%
莫匹罗星软膏涂抹鼻孔(2 次d,1~2周)可以减少复发。

表1 软组织感染常见病原菌及经验用药方案


33


感染种类

毛囊炎

疖,痈,化脓性
指头炎

复发性疖病

丹毒

急性淋巴结炎

急性淋巴管炎

化脓性汗腺炎

蜂窝织炎

新生儿皮
下坏疽

坏死性筋膜炎

咬伤

狗咬伤

猫咬伤




常见病原菌

首选抗菌药物

备选抗菌药物


金黄色葡萄球菌,念珠菌, 无须全身用药,加强卫生护理

蠕形螨属

或局部治疗便可


金黄色葡萄球菌

苯唑西林,头孢1代

红霉素类(红霉素,阿奇霉素,克拉霉素),
克林霉素,重症(伴脓毒症)可用万古霉素

鼻孔涂抹2%莫匹罗星软膏
金黄色葡萄球菌

苯唑西林,头孢1代

有助于清除定植细菌

青霉素,红霉素类,克林霉素,
A族(化脓性)乙型
加替沙星,莫西头孢1代
(溶血性)链球菌

左氧氟沙星,

沙星

A、B族链球菌(多),金黄色
青霉素,红霉素类
葡萄球菌(少)


怀疑金葡菌感染可用
氯唑西林或头孢1代

A族链球菌

青霉素



金黄色葡萄球菌,肠道杆菌科细
病原菌复杂,宜作细菌涂片染
菌,
色和


假单胞菌,厌氧菌(类杆菌)

培养,根据结果决定用药

青霉素,苯唑西林。重症用氯
唑西林,
对青霉素过敏者:轻症用红霉素类,
A族链球菌,金黄色葡萄球菌

阿莫西林克拉维酸或头孢1
重症用万古霉素



金黄色葡萄球菌

苯唑西林,氯唑西林

头孢1代

常有多种细菌:A、C、G簇链球菌,青霉素;或广谱青霉素加氨基
肠道 糖苷类
重症可用碳青霉烯类(亚胺培南,
杆菌(大肠杆菌,肠杆菌属),厌氧(庆大霉素,阿米卡星 )加甲硝
美洛培南)加甲硝唑
菌 唑

(梭菌芽胞杆菌,消化链球菌)

(或克林霉素)


出血败血性巴斯德菌,金黄色葡克林霉素+氟喹诺酮类(成人);克林霉素
萄球菌, 口服阿莫西林克拉维酸


类杆菌,梭杆菌

复方新诺明(小儿)

出血败血性巴斯德菌,
口服阿莫西林克拉维酸
金黄色葡萄球菌


头孢呋辛酯或多西环素

34



草绿色链球菌,类杆菌,表皮葡萄预防:口服阿莫西林克拉维
球菌,
人咬伤

酸;
克林霉素加氟喹诺酮类(成人);
棒状杆菌,金黄色葡萄球菌,消化治疗:替卡西林克拉维酸,或
链球菌,
腐蚀埃肯菌

气性坏疽

产气荚膜梭状芽胞杆菌,
其他梭状芽胞杆菌

炭疽杆菌

哌拉西林
他唑巴坦,或头孢西丁

静脉滴注克林霉素加大剂量
青霉素

口服环丙沙星

轻症初起:口服头孢1代或克
林霉素;
慢性:氨苄西林舒巴坦或替
初期:金黄色葡萄球菌,肠球菌;
卡西林
慢性迁
糖尿病足

克拉维酸或哌拉西林他唑巴克林霉素加头孢3代(头孢曲松,
延期:多种细菌:革兰阳性球菌,
坦;重症
革兰阴性杆菌(大肠杆菌等),
厌氧菌(类杆菌等)

头孢噻肟),或用环丙沙星或
(威胁肢体或生命):碳青霉烯左氧氟沙星


(亚胺培南,美洛培南)加万古
霉素

多种细菌:厌氧链球菌,其他厌氧广谱抗生素(反复作坏死组织
进展性细菌
协同性坏疽

菌, 细菌
金黄色葡萄球菌革兰阴性杆菌等

培养,指导针对性治疗)

克拉霉素,阿奇霉素,左氧氟
沙星,司帕
非结核分支杆
菌感染

龟分支杆菌,脓肿分支杆菌,
偶然分支杆菌等

沙星,阿米卡星,妥布霉素,利头孢西丁,头胞美唑,碳青霉烯类
福布汀
(主张联合用药,疗程常需长
达1~2年)

(亚胺培南,美洛培南)



轻症:莫西沙星克拉维酸;重症:
头孢曲松,红霉素类

克林霉素加复方新诺明(小儿)

皮肤炭疽

左氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星




四、抗菌药物目标治疗

必须尽早、尽可能地收集临床标 本(脓液、穿刺液、渗出液、水泡液、坏死组织)作
涂片染色、细菌培养和抗菌药物敏感试验,以便进行 目标性抗菌治疗。这对那些诊断不明确
或病原菌谱复杂的混合感染尤其重要,因为对这些复杂感染几乎提 不出行之有效的经验治疗
[1]
方案。按不同细菌选择抗菌药物,可参考本指导意见(草案)Ⅰ 概述部分。尚不具备厌氧菌
培养条件的医疗单位,应利用邻近医院的相关资源开展工作,并积极创造条件 建立自己的实
验室,填补这一影响重大的空白。

参考文献

1《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导
意见(草案)Ⅰ.中华外科杂志,2003,41:468-470.

35





【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅹ
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2004
【出处】

中华外科杂志 2004年3月第42卷第6期
【中文正文】
急性胰腺炎感染的防治

急性胰腺炎系胰腺自身消化性疾病,属无菌性炎症。 然而临床研究提示,8%~10%的轻
型急性胰腺炎和40%~70%的重症急性胰腺炎继发胰腺感染, 在死亡病例中80%的死因与胰腺
感染有关。重症急性胰腺炎不但胰腺感染发生率高,而且在病程中还可 合并呼吸道和泌尿道
感染、各种导管相关性感染,甚至脓毒症,直接影响其预后。

急性胰腺炎合并感染的诊治方案长期以来争论不休。我国外科学会胰腺学组制定了
重症急性胰腺炎诊治方 案,并经过二次修订,对胰腺感染的诊治作了原则的阐述。2002年国
际胰腺病学会根据循证医学原则 制定了急性胰腺炎的外科处理指南,在胰腺感染的处理上已
初步形成共识。该指南共11条,有3条涉及 感染,即:①预防性应用广谱抗菌药物可降低经
CT证实的坏死性胰腺炎的感染率,但是不一定提高生存 率;②伴有脓毒综合征的病人应当进
行细针穿刺抽吸行细菌学检查以鉴别胰腺坏死是否合并感染;③伴有 全身感染症状和体征的
胰腺坏死感染是手术干预的指征,包括外科手术和影像学导引下的引流。以上述3 条处理原
则为前提,临床医生还应根据患者的感染类型、病原菌种类、影响抗菌药物疗效的因素以及病情的严重度来制定合理的抗菌药物应用方案,从而减少感染并发症的发生率和死亡率。

一、抗菌药物治疗应以有效引流为基础

胰腺感染包 括感染性胰腺坏死、胰腺脓肿、急性胰腺假性囊肿感染及急性液体积聚
感染。怀疑急性胰腺炎继发感染, 应根据增强CT扫描结果,区分胰腺感染的类型,以确定是否
需要引流及如何引流。感染性胰腺坏死应行 坏死组织清除并建立良好的术后灌洗引流系统;
胰腺脓肿需行脓肿引流术;急性胰腺假性囊肿感染,可作 穿刺引流或手术外引流。这几种情况
都需要同时使用抗菌药物作为辅助治疗。急性液体积聚感染一般不宜 手术,使用抗菌药物是
最主要的治疗。

二、抗菌药物选择的病原学依据


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1.非手术治疗中胰腺感染的病原学特点:肠道细菌移位是感染的主要原因,主要为革
兰阴性杆菌,常见 的有大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属以及厌氧菌等。酒精性胰腺炎以革
兰阳性菌常见。胆源性胰腺炎合 并胆道梗阻的患者,其胰腺感染可由胆汁中的细菌直接侵入
胰腺所致,主要有肠道杆菌科细菌、铜绿假单 胞菌、厌氧类杆菌、肠球菌等。起病后持续应
用抗菌药物的患者,常可出现不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞 菌、假单胞菌属和真菌等条件致
病菌感染。如初始治疗选用抗革兰阴性杆菌抗菌药物,葡萄球菌和肠球菌 感染的发生率增高。
胰腺感染可以是单菌种感染,也可以是多菌种混合感染。重症急性胰腺炎的胰腺感染 多数为
混合感染,病情越严重病原菌越复杂,常可见革兰阴性和革兰阳性需氧菌或厌氧菌所致的复
数菌感染,也可因合并真菌感染而成为双重感染。

2.手术治疗患者腹腔 及后腹膜感染的病原学特点:病原菌可来自腹腔及后腹膜的灌
洗引流系统、肠道细菌移位,或作为静脉导 管、导尿管或气管导管相关感染引起的血流感染
的一部分。由于病人的免疫功能遭受损害,并受先期使用 抗菌药物的影响,其病原菌以多重耐
药的细菌最常见,如产超广谱酶(ESBL)和AmpC酶的革兰阴 性细菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄
球菌(MRSA)和万古霉素耐药肠球菌(VRE)。非发酵菌和真菌 感染的比例增加。氟康唑或多药
耐药的真菌感染也可出现。

3.合 并全身性感染的病原学特点:全身性感染可由胰腺感染播散所致,也可以是其他
原因引起的血流感染。病 原菌的种类取决于引起全身感染的原因。胰腺感染的病原学特征已
如前述;中心静脉导管相关的血流感染 以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌多见,而接受全肠外
营养(TPN)的患者真菌感染发生率增加;呼吸 机相关性感染则以条件致病性革兰阴性菌多见。

三、抗菌药物经验性治疗

⒈能有效防治胰腺感染的抗菌药物:选用抗菌药物时需兼顾病原菌对抗菌药物 的敏
感性(根据既往监测结果)以及影响抗菌药物穿透胰腺组织能力的因素。后者主要包括:①血
胰屏障,抗菌药物从血液进入胰腺组织依次要透过腺泡周围毛细血管内皮细胞层、基底层、
腺泡细胞层 、泡心细胞层、闺管等结构,由于细胞膜成分含有较多脂类,故极性小、脂溶性抗
菌药物易透过血胰屏障 ;②抗菌药物与血清蛋白结合率越低,游离抗菌药物浓度越高,胰腺中
药物浓度越高;③抗菌药物的pH 越高,胰腺组织中有效浓度越高。综合上述诸因素,能反映抗
菌药物防治胰腺感染效果的评估指标是该抗 菌药物在胰腺组织中的杀菌指数(组织浓度
MIC90)。根据动物实验和临床研究结果,下述抗菌药物 能较好地透过血胰屏障,有理想的杀
菌指数,可作为防治胰腺感染的候选药物:①氧氟沙星和环丙沙星, 抗菌谱主要覆盖革兰阴性
菌,但脆弱类杆菌不敏感;②亚胺培南,为广谱抗菌药物;③头孢噻肟、头孢唑 肟、头孢他啶、
头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦,对革兰阴性菌有较强的杀菌作用;④美洛西林和哌拉西林, 对革
兰阴性菌有较强的杀菌作用;⑤氨曲南,对革兰阴性杆菌有较强的杀菌作用,但抗菌谱较窄,
对革兰阳性菌和厌氧菌无效;⑥克林霉素,对革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性;⑦氯霉
素,对革兰 阴性菌有较好的抑菌作用;⑧甲硝唑,对各种专性厌氧菌均有较强的杀菌作用,可
作为防治胰腺感染联合 用药中针对厌氧菌的首选药。

有关实验和临床研究提示,作为腹部感染首选 的氨基糖苷类和氨苄西林均不能很好
地透过血胰屏障,胰腺组织与血液中药物浓度之比仅为0.10~0 .15,因此均不适宜用作胰腺
感染的防治。不适用于胰腺感染防治的抗菌药物还有头孢唑啉、头孢布烯 、万古霉素,以及
庆大霉素等氨基糖苷类抗菌药物。

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2.经验治疗的初始选择:(1)应根据前述的病 原学特征,对病原菌种类及耐药状况作
初步估计,作为选用有效抗菌药物的前提。同时应对胰腺感染、其 他部位合并感染或两者并
存的状况做出鉴别,对存在胰腺感染的患者,须从对胰腺感染有效的抗菌药物中 遴选;(2)病
情严重度是决定初始治疗的重要因素。考虑到重症急性胰腺炎复数菌感染和双重感染的发 生
率高,故对病情严重者,尤其生命体征不稳定的病人,宜采用广谱、强效抗菌药物进行初始治
疗。对伴有脓毒综合征的病人应当在CT或B超导引下行细针穿刺及抽吸物涂片染色,作为初
步选用抗菌 药物的依据;(3)经验治疗开始前,应尽可能获取血液、组织液、引流液和脓液标
本。将各种途径获取 的标本作涂片染色找细菌及真菌,并送培养和药敏试验,为尽早转入目标
性治疗做好准备。

[1]
四、抗菌药物目标性治疗:目标性治疗方案请参照本指导意见(草案)Ⅰ 概述中表2,
但务须选用其中对胰腺感染有效的抗菌药物。

五、疗效观察与治疗方案调整

[2]
疗效观察与治疗方案调整请参 照本指导意见Ⅲ。深部真菌感染是疗程中常可发生
的问题,多见于存在某种(或多种)危险因素的患者。 这些危险因素是:①长时间肠功能障
碍;②肝功能受损且无恢复趋势;③深静脉营养;④ICU住院时间 长;⑤带有多种留置导管;⑥
高糖血症;⑦长时间大量使用抑酸剂。对具有危险因素并出现可疑临床表现 者(如疗程中炎症
反应缓解后又出现高热或更换广谱抗菌药物高热不退,出现粘膜念珠菌病,合并不明原 因出
血、不明原因意识障碍或突发视力障碍等),应多部位采集标本,及时作涂片染色和培养找真
菌。当无菌部位送检标本阳性、两个不相邻的非无菌部位送检标本阳性或同一部位2次以上
阳性,并鉴 定为同一菌株者,应立即给予抗真菌经验性治疗。不具备真菌检测阳性结果但临床
上高度怀疑者,也可以 进行抗真菌经验性治疗。氟康唑可作为经验性治疗首选药物;有以下情
况者需用两性霉素B治疗:①有血 源性感染证据,且血液动力学不稳定者;②由于克柔念珠菌
对氟康唑天然耐药,平滑念珠菌对氟康唑多数 耐药,热带念珠菌部分耐药,因此氟康唑治疗无
效者,应改用两性霉素B。使用两性霉素B应控制好剂量 和给药速度,严密观察,谨防不良反
应。

六、抗菌药物撤停的标准和时机

不伴胰腺感染的急性胰腺炎病人,若感染源 已得到控制,抗菌药物使用时间一般为一
周左右。重症急性胰腺炎常伴有持续胰源性腹腔感染和免疫力低 下,多需要较长时间的抗菌
药物治疗。尤其在胰腺坏死感染持续加重、呈颓势发展、分解代谢严重的状况 下,不应贸然
停用抗菌药物。当患者体温和白细胞正常3 d以上,在腹部CT提示胰腺坏死感染灶已基 本清
除,或腹腔及后腹膜残腔灌洗引流系统保持良好的状况下,可试停药观察。停药后三天内每日
应留取标本,获得培养及药敏结果。如停药后感染征象复发,应及时根据病原学资料恢复抗菌
药物治疗 。

七、应用抗菌药物预防胰腺感染的适应证

(1)胆源性胰腺炎伴明显的感染征象或有明显胆系感染体征;(2) Ranson评分≥3项
者;( 3)需手术治疗者;(4)合并吸入性肺炎、尿路感染或其他部位感染者。

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参考文献

1《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导
意见(草案)Ⅰ.中华外科杂志,2003,41:468-470.

2《应用抗 菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导
意见(草案)Ⅲ.中华 外科杂志,2003,41:629-630.


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅺ
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2004
【出处】

中华外科杂志 2004年4月第42卷第8期
【中文正文】
临床肾移植患者感染的预防及治疗

感染是肾移植术后的重要并发症,严重的 感染可影响移植肾功能的恢复,积极有效地
预防和治疗感染对提高肾移植成功率有重要意义。与普通感染 人群相比,肾移植患者抗菌药
物的使用原则有其特殊性。

一、肾移植患者易发感染的主要原因

1.肾移植患者长期处于尿毒症期,机 体生理功能紊乱,常伴有贫血、凝血机制障碍及
低蛋白血症等,使患者对致病菌的抵抗力下降,术前比普 通人群更易遭受感染。

2.供者体内存在活动或潜在的感染;供肾从切取到移植手术整个过程中可能被污染。

3.术中破坏患者血管、尿路等正常防御屏障,留置各种引流管可破坏患者体表完整的
保护屏障,使其更 易发生内源性或外源性感染。

4.术后长期应用免疫抑制药物,可降低机体 免疫力,部分条件致病菌如铜绿假单胞杆
菌、大肠杆菌、巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫、念珠菌及隐球菌等 易引起机会性感染。糖皮质

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激素类药物可延长手术切口的愈合时间,也是易发感染的危险因素之一。

5.肾移植患者如合并糖尿病、慢性肝炎及慢性肺病等,更易罹患感染。

二、肾移植术后感染的分类及特点

1.根据病原微生物的种类,肾移植术后 的感染大体可分为细菌性感染及非细菌性感
染两类。其中,细菌性感染约占全部感染的23。最常见的感 染菌株有肺炎球菌、大肠杆菌、
铜绿假单胞杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等,其他菌株如肺炎克 雷伯杆菌、阴沟杆
菌、醋酸钙不动杆菌、肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌等也较常见。巨细胞病毒(CMV) 、肝炎病
毒(乙型、丙型、丁型)、疱疹病毒等常在肾移植患者体内潜伏,可因手术创伤激活而导致严< br>重感染。肺孢子虫肺炎常见于术后大剂量糖皮质激素维持治疗的患者。广谱抗生素的长期应
用可导 致部分真菌的二重感染,引起肾移植患者深部真菌感染的有念珠菌、隐球菌、曲霉菌
及青霉菌等,以白色 念珠菌为主。

2.肾移植术后的感染随发生时间不同,其特点有所不同。( 1)肾移植术后1个月内,
感染以细菌性感染为主。常见原因有:供肾获取及移植术中污染、术后伤口积 血或漏尿导致
手术切口感染,多为革兰氏阴性杆菌;受体术前潜在感染,多见于肺部及泌尿系统;术后护 理
过程中发生感染,如输液通道污染、导尿管污染或拔除延迟等,葡萄球菌和大肠杆菌是常见的
致病菌。(2)肾移植术后1~6个月内,特别是3~4个月时,患者机体免疫力低下,容易发生感染。
此期是各种条件致病菌(如巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫、结核及真菌等)的活跃期,长期使用
抗生素应避 免真菌等二重感染的发生。(3)肾移植术后6个月,患者院外维持性治疗过程中,
可能发生社区获得性 感染,常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、单纯疱疹病毒等。部
分患者由于发生急性或慢性排斥反 应而行激素冲击治疗,更容易发生慢性病毒感染及机会性
感染。

三、肾移植患者感染的预防

1.术前:详细询问病史,全面体格检查,及早 发现和治疗患者的潜伏感染,消除或控制
引起感染的危险因素如慢性肺部疾病、糖尿病、低蛋白血症等。 对受体及供体常规进行常见
病毒的血清学检查如肝炎病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒和HI V等。

2.术中:严格遵循无菌原则操作,精良的外科技术可以减少因手术 创伤、输血、尿瘘
等引致的感染。围手术期有效抗生素的合理应用有助于减少肾移植术后感染的发生。一 般于
术前30 min静脉滴注抗感染药物,可选用氨苄西林、哌拉西林、三代头孢(头孢曲松、头孢< br>他啶等)或四代头孢(头孢吡肟)。

3.术后:肾移植术后感染多是 由于内源性病原体激活或预防措施不严所致。手术切口
及泌尿系统是术后早期感染的常见部位,也是菌血 症的主要来源。保持手术切口干净及术后
早期拔除导尿管,必要时针对性使用有效抗生素可减少手术切口 及尿路感染和菌血症的发
生。术后早期曾用大剂量免疫抑制剂预防或治疗排斥反应的患者,可加用更昔洛 韦预防巨细
胞病毒感染。对患者的周围环境应严格消毒隔离,并加强营养支持治疗,注意术后护理工作如
保持呼吸道通畅、留置管严格消毒等。术后须严密随访,做到早期诊断,早期治疗。


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四、抗菌药物的合理应用

1.合理应用抗菌药物并确保移植肾功能的恢复是肾移植术后感染的基本治疗 原则。
与普通感染患者相比,肾移植患者在应用抗菌药物时应特别注意以下几点:(1)移植肾功能尚< br>处于恢复状态,必须考虑抗生素对肾功能的影响及毒性作用。应尽量使用肾毒性低的抗生素,
禁用 氨基糖甙类,一般用头孢菌素或青霉素类,头孢噻啶在治疗中可发生肾毒性,不宜采用。
使用经肾脏排泄 的抗生素时,应根据患者年龄、体重、性别及血肌酐水平准确估计移植肾功
能,并依据药品使用说明调整 剂量。肾移植患者由于药物与蛋白的结合减少,药物之间的相互
作用增强,联合使用抗生素特别是应用有 一定肾毒性的抗生素时尤其应注意这一点。(2)抗菌
药物与免疫抑制剂的相互作用。现今常用的免疫抑 制剂如环孢素(CsA)、他克莫司(FK506)、
雷帕霉素(rapamycin)等均通过细胞色 素P450酶转化代谢,如同时使用影响细胞色素P450
系统的抗生素可影响免疫抑制剂的代谢。酶诱 导性抗生素如苯唑西林、甲氧苄啶、利福平等
可诱导细胞色素酶活性而降低免疫抑制剂的血药浓度及免疫 抑制作用。酶抑制性抗生素如强
力霉素、红霉素、庆大霉素及妥布霉素,抗真菌药如酮康唑、伊曲康唑及 二性霉素等可通过
抑制细胞色素酶活性提高免疫抑制剂浓度,需减低环孢素等药物剂量30%~80%。 使用上述药
物抗感染过程中,应在严密的血药浓度监测下及时调整免疫抑制药物的剂量,以保证同时达< br>到合适的免疫抑制作用和最小的毒副作用。(3)长时间保持有效的血药浓度及组织内药物浓
度是 控制感染的关键所在。抗菌药物一般通过静脉连续足量给药以达到有效的血药浓度。尚
须考虑在药敏试验 结果的基础上,根据抗菌药物的代谢特点,优先选择易于在感染部位达到
有效浓度的抗生素。

2.肾移植术后一旦发生感染,推荐使用以下治疗方案。(1)经验治疗方案:经验治疗 是
指明确病原体之前根据大量病原菌及其对抗菌药物的耐药性检测结果而采用的治疗方案,要
综 合考虑感染发生的时间、部位、严重程度、是否合并其它疾病及抗生素可能对机体造成的
影响等因素。感 染的发生时间是临床医生选择抗生素的重要依据,早期感染的治疗应覆盖革
兰阴性菌,如果存在导管相关 感染的可能,还要覆盖葡萄球菌。经验治疗应尽可能选用广谱抗
生素,并尽快查找病原体、进行药敏试验 以便进行针对性抗感染治疗。

轻度感染:加强控制可能存在的耐药菌株,可 使用广谱青霉素加酶抑制剂的药物,如
氨苄西林+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦;第三代头孢菌素+酶抑 制剂如头孢哌酮+舒巴坦;或用
氟喹诺酮类药物。

-+
中 、重度感染:抗菌药物须确保覆盖大多数G耐药菌、G葡萄球菌和真菌。四代头孢
菌素(头孢吡肟)及酶 抑制剂复合制剂可作为治疗医院感染经验治疗的一线药物,也可选用碳
青霉烯类(如亚胺培南);加用克 林霉素、万古霉素或替考拉宁,并联合使用更昔洛韦和氟康
唑。同时注意减少免疫抑制剂的剂量,必要时 短期内停用免疫抑制剂,并给予人种球蛋白和胸
腺肽等,以增强患者抵抗力。(2)针对性治疗方案:病 原体检查是获得病原学诊断及进行针对
性治疗的基础和前提。可根据肾移植术后不同时间及不同部位感染 的特点,多次进行血、痰、
咽拭子、中段尿的细菌和真菌培养,未检出病原体不能排除感染的可能。肺部 重症感染使用
常检测手段不能明确病原体者,应尽早考虑纤维支气管镜查;有局限性脓肿或包裹性积液者 ,
穿刺抽液培养。怀疑巨细胞病毒感染,可行巨细胞病毒抗原血症检测和CMV-IgM及IgG的检< br>测。怀疑结核杆菌感染,可作抗酸培养及结核菌素纯化蛋白试验等。临床医生可根据患者具
体的感 染特点及当地的医疗条件具体选择合适的病原体检查方法。


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获得细菌培养及抗菌药物敏感试验结果后,应结合临床情况选 择有效的抗菌药物,具
[1]
体可参阅本指导意见“概述”部分。抗生素治疗3天之后才能进行 疗效判断。急性感染宜
在感染症状与体征消失、体温与白细胞计数正常3天后药,对重症感染可适当延长 抗生素的
使用时间,对于巨细病毒、卡氏肺孢子虫、结核、肝炎病毒等特异性感染则应根据相应特点选择合理的停药时间。

参考文献

1《应用抗菌药 物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导
意见(草案)Ⅰ.中华外科 杂志,2003,41:468-470.


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XII —神经外科感染的防治
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2004
【出处】

中华外科杂志 2004年7月第42卷第13期
【中文正文】
一、概述

神经外科感染主要有开颅手 术后感染和外源性脑脓肿,一般都很严重而且预后差。由于
很多抗菌药物不能通过血脑屏障,在脑脊液中 达不到有效治疗浓度,因此治疗困难,死亡率
高。

1.神经外科手术后感 染:(1)手术分类与感染发生率:神经外科的手术可分为4类:①感
染手术:包括脑脓肿、硬脑膜下脓 肿、骨髓炎等手术,手术后感染发生率为30%~80%;②污染
手术:包括伴有开放性颅骨骨折、头皮 裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术,感染发生率
为10%~25 %;③清洁污染手术:包括进人 鼻旁窦或乳突的手术,修补颅骨骨折或无菌技术有
明显缺陷者,感染发生率为6. 8%~15%;④清洁手术:为选择性非急症手术,手术感染率为2.
6%~5% 。 (2)手术部 位感染的危险因素:①脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性增加
13倍以上;②术后切口外引流; ③手术放置异物(如分流管,颅骨修补材料,电极板等);④伴
有其他部位感染(呼吸道、泌尿系统等感 染),使术后感染危险性增加6倍;⑤违反外科无菌
操作和原则;⑥手术持续时间长(4h以上)以及再 次手术者;⑦头皮消毒不彻底。(3)开颅手术
后感染的时限:早期可发生于手术后48 h至15 d 内发生的感染,迟者可见于术后数月,通
常为急性炎症性病变。目前已有共识:一般手术后30 d内发生的感染以及体内植人人工材料
(或装置)的手术后1年内发生的感染,都属于手术后感染。

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2.细菌性脑脓肿:主要有3 个来源:(1)邻近感染灶蔓延而来,如中耳炎、乳突炎、鼻旁
窦(主要是额窦、筛窦)、牙周感染等; (2)远隔部位感染灶血行播散,如慢性化脓性肺疾病尤
其是肺脓肿、支气管扩张症、脓胸、软组织感染 、骨髓炎、腹腔感染等,脓肿常呈多灶性和
多房性,有更高的病死率;(3)创伤感染,尤其是战伤。准 确定位诊断和引流是关键,抗菌治
疗一般只是辅助治疗手段。

二、神经外科手术后感染种类和诊断

(一)神经外科手术后感染种类

1.开颅术后切口感染:发生率一般为0. 7 %~1. 2%。帽状膊膜缝合不良、皮下缝 线残端
过长、遗留头皮缝线未拆、手术后去骨片减压、特别在经岩骨入路或儿童枕下中线开颅,如
果硬脑膜缝合不严,手术后脑脊液外溢,都与伤口感染有关。切口感染分为浅表感染(皮肤
或皮下组织 )和深部感染(帽状健膜下、颅骨膜或脊髓组织)。革兰阳性球菌来源于术者和患
者皮肤,特别是术者手 或脸部及患者皮肤脱屑,在手术过程中污染致病。革兰阴性细菌来源
于各种冲洗液或引流系统。

早期症状多不明显,数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓,患者会出现发热、白细胞 计
数增高。需行穿刺抽吸放出脓(积)液并行细菌培养,一般不需切开引流。

2.细菌性脑膜炎:与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手
术器械、术中置 人的异体材料如放置脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦和乳突
气房开放,潜伏的细菌可能成 为感染源。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3d,患者表现为
突然高热、颈强直、精神淡漠。

3.硬脑膜外积脓:临床上少见,一般局限于硬脑膜外腔,多伴游离骨瓣骨髓炎。如硬脑
膜缝合不严,则感染可能向硬脑膜下扩散。对于开颅手术后切口长期不愈合者,须拍X线头
颅平片,除 外颅骨骨髓炎。CT检查可见硬脑膜外有积脓征象。除抗菌药物治疗外,应手术
清除硬脑膜外积脓,刮除 炎性肉芽组织彻底清创,必要时需去除受累骨瓣。

4.脑脓肿:临床罕见,多与脑 室引流管和硬脑膜下引流的放置时间较长有关。术后患者
发热、癫痫,应及时行CT或MRI检查。确诊 后可先抗感染治疗,待脓肿局限后或伴有颅内
压增高时手术切除脓肿,并彻底冲洗,严密缝合硬脑膜。

5.无菌性脑膜炎:亦称为非细菌性脑膜炎,在各种开颅术后均可能发生,儿童后颅 窝手
术后发生率达30%。临床表现为头痛、颈抵抗、恶心和呕吐或精神状态改变,与细菌性脑膜
炎没有差异,但脑脊液的白细胞计数升高不明显。如伴脑脊液漏,多为细菌性脑膜炎。无菌
性脑膜炎病 例中,最有力的鉴别依据是血和脑脊液培养结果;术后3~4d血和脑脊液C- 反应
蛋白浓度水平较高者提示细菌感染的可能;基因扩增技术(PCR)也有参考价值。

上述各种感染均可导致脓毒症,对患者生命构成严重威胁。

(二)实验室诊断

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3
1.脑脊液细胞学和生化变化:细菌性脑膜炎脑脊液中白细胞总数多在1 000mm以上,
多形核中性粒细胞≥0.8(可达0. 99 )。脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白 量增高。在腰椎
穿刺前使用过抗菌药物的患者,脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。

5
2.脑脊液细菌学检查:(1)涂片检查细菌10ml,平均每个油镜视野发现1个 细菌;涂片
检查有10%假阳性,用过抗菌药物者40%查不出细菌。(2)脑脊液细菌培养90%可获 明确诊断,
血培养则阳性率低,对诊断帮助不大,特别由肺炎链球菌,奈瑟菌属引起的感染。

3.抗原抗体结合试验:(1)免疫对流电泳测定

抗原;(2)乳胶凝集试验;(3)间接萤光试验。

三、抗菌药物与血脑屏障

抗菌药物通过血脑屏障进人脑脊液的能力受多种因素影响 ,正常脑膜条件下,大多数抗
菌药物不能通过血脑屏障;脑膜炎尤其是化脓性脑膜炎时,由于细菌酸性代 谢产物积蓄,导
致脑脊液pH下降,引起血脑脊液的pH梯度升高,而有利于抗菌药物向脑脊液中移动, 故
脑膜炎越严重,血脑脊液pH梯度越大,越有利于抗菌药物通过血脑屏障。

根据通过血脑屏障的能力,抗菌药物分三类:(1)能通过正常血脑屏障的抗菌药物:氯霉
素,磺胺嘧啶 ,复方磺胺异噁唑,甲硝唑;(2)大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑
膜的抗菌药物:青霉素 类,头孢菌素类,氨曲南,美洛培南,万古霉素,磷霉素,氟喹诺酮
类;(3)不能通过血脑屏障抗菌药 物:氨基糖苷类,多粘菌素,大环内醋类,四环素类和克林
霉素。在选择药物时,必须充分考虑到这些特 点。

经腰椎穿刺鞘内注射将抗菌药物注人蛛网膜下腔不易均匀分布于脑室系统,毒 性反应
大,疗效欠理想,剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状和蛛网膜下腔粘连,甚至惊厥、昏
迷、死亡,故不主张鞘内注射。但特殊情况下,如革兰阴性肠道杆菌或金葡菌脑膜炎,鞘内
注射(尤其 是脑室内注射)仍有其适应证。

四、神经外科感染常见病原菌及抗菌药物的选用

神经外科感染常见的细菌主要为革兰阳性菌,以金黄色葡萄球菌占首位,其次为表皮 葡
萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌,也有多种细菌引起的混合感染。在开放性脑外伤或开颅术
后 引起的脑膜炎,多由葡萄球菌、链球菌引起,也可见肠道杆菌和铜绿假单胞菌;闭合性脑
外伤或伴有颅骨 骨折、脑脊液漏常见肺炎球菌和嗜血流感杆菌;分流术后则常由表皮葡萄球
菌和肠道杆菌引起。

选择抗菌药物治疗神经外科感染的原则是:(1)药物能通过血脑屏障进人脑脊液; (2)药
物应对所怀疑或业经证实的细菌有良好的杀菌活性;(3)所用药物在脑脊液中的浓度,应比该
药物的最小杀菌浓度至少高出数倍,因此剂量须够大;(4)若联合用药,应选择互相有协同作
用的配伍,如(内酞胺类与氟喹诺酮类。对化脓性脑膜炎的治疗,可以作为神经外科感染抗
菌治疗的代表 。

44




1.病原未明的化脓性脑 膜炎:常见细菌为脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和嗜血流感杆菌,
其中前两者共占80%~90%。治疗上 首选氨节西林(成人2 g,1次4~6h静滴;儿童300
-1-1
mg·k·d分4次静滴)加头孢3代(头孢曲松成人1~2 g, l 次12 h静滴,儿童100
-1-1-1-1
mg·kg·d分2次静滴;或头孢噻肟成人2 g ,1次4~6h静滴,儿童200 mg·kg·d分
-1-1
4次静滴);再加万古霉素(成 人1g1次12h静滴,儿童40~60 mg·kg·d分4次静滴)。青
-1-1
霉素过敏者可用氯霉素50 mg·kg·d分4次 静滴加复方磺胺甲基异噁唑
-1-1
15~20mg·kg·d分3次静滴,或用万古霉素代替 氯霉素。疗程视病情而定。

2.脑膜炎奈瑟菌脑膜炎:只要不过敏,青霉素为首选 ,成人1000万Ud,儿童20万
Ukg·d,分4次给药,静滴,由于钠盐摄人过快可致颅内压升高 ,因此静滴速度不能超过
-1-1
50万Umin ,。也可用氨苄西林或氨苄西林舒巴坦,成人12~14 g d,儿童300mg·kg·d,
-1-1
分4次静滴。青霉素过敏者可用氯霉素,成人2~3 gd,儿童100 mg·kg·d,分4次静
滴,疗程5~7 d。

3 .肺炎链球菌脑膜炎:鉴于对青霉素耐药菌日趋增多,宜用头孢3代(头孢曲松或头孢噻
肟)加万古霉素 ,剂量及用法同化脓性脑膜炎用药方案,疗程2周。青霉素过敏者可用利福
平(成人600 mg,儿童20 mgkg,每日1次口服)代替头饱菌素。

4.革兰阴性杆菌脑 膜炎(流感杆菌、肠道杆菌):首选头孢3代(头孢噻肟或头孢曲松),
-1-1
青霉素过敏者 可用氨曲南(成人2 g,1次8h 静滴,儿童30 mg·kg·d,分4次静滴)或
环丙沙星400 mg1次12 h静滴(小儿不用)。疗程常长达3周。

5.葡萄球菌脑膜炎(表皮葡萄球菌和金 葡菌):对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,可用苯
-1-1
唑西林(成人2g 1次6 h 静滴,儿童40 mg·kg·d)。对甲氧西林耐药(MRSA)及表皮葡
萄球菌,需用万古霉素。

-1-1
6.铜绿假单胞菌脑膜炎:可用头孢他啶(成人2g 1 次8h 静滴,儿童50 mg·kg·d
-1-1
分3次静滴),或头孢哌酮(成人2g 1 次6 h 静滴,儿童50~100 mg·kg·d分3次静滴),
并与一种氨基糖苷类联用。如效果不好,可用美洛培南(成人l g l 次8h静滴,儿童60~120
-1-1
mg·kg·d分3次静滴)代替头孢3代。

7.厌氧菌感染:(1)厌氧菌脑脓肿:常继发于慢性中耳炎、慢性鼻旁窦炎,致病 菌大多为
脆弱类杆菌;其次继发于肺和胸膜感染,致病菌大多为梭菌,经血行途径人颅。(2)厌氧菌脑
膜炎:常伴有脑脓肿,脑脊液培养大多阴性,多见于中耳炎、颅脑外伤和开颅术后。(3)硬脑
膜下积脓:颅内厌氧菌感染大多为混合感染或为革兰阳性厌氧菌(如梭状芽胞杆菌)和革兰阴
性厌氧菌( 如脆弱类杆菌)混合感染,或为厌氧菌和需氧菌混合感染。

甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌都有强大的抗菌活性,可作为首选。成人500 mg 1次
-1-1< br>12h静滴,儿童15~20mg·kg·d分2次静滴;或口服甲硝唑片成人200~600 mg 3次d,
-1-1
儿童15~50 mg·kg·d分3次口服。由于甲硝唑对各类需氧菌都不 具有杀菌活性,因此必
须针对可能存在的需氧菌加用相应的抗菌药物。

颅内化脓性感染是重症急症,抗菌治疗要分秒必争。一旦做出临床诊断,应在采血标本

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送培养后立即开始抗生素经验治疗,然后安排作CT检查和腰椎穿刺。脑脊液 必须作革兰染
色涂片找细菌,为选择用药提供依据。

五、神经外科手术抗菌药物预防性应用

在神经外科清洁手术中,围手术期应用预防 性抗菌药物有减少术后感染的作用,但必须
指出抗菌药物不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及 一整套相关的外科原则。要使
抗菌药物在组织中达到最大浓度,应在手术即将开始时用药(麻醉后或切开 皮肤前)。可用头
孢曲松1~2g或氧哌嗪青霉素2g加人葡萄糖注射液50~100 ml 静滴,半小时内滴完。如果
使用半衰期短于2h 的抗生素而手术时间较长,应在3~4h后重复给药一 次。头孢曲松半衰
期长达7~8h,则无须追加剂量。常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。若 手术前
已有污染发生(如开放性创伤)或患者有感染高危因素(如高龄、免疫功能低下、糖尿病),可< br>将用药时间延长到24~48 h。


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅢ——胰肾联合移植术后感染的防治
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2004
【出处】

中华外科杂志 2004年8月第42卷第15期
【中文正文】
胰肾联合移植手术(SPK)是治疗糖尿病合并终末期肾病的最有效手段 之一。同所有器官
移植术后患者相似,SPK术后患者面临两大问题:一是随时可能出现的移植物排斥反 应,二是
感染。由于SPK患者术前已经罹患糖尿病,术后又接受免疫抑制治疗,因而感染在目前仍是造
成移植物丧失功能甚至危及患者生命的主要原因之一。

一、SPK术后感染好发时段和致病原

一般说来,SPK术后感染可分为早期感染(术 后1个月以内)、中期感染(术后2~6个月)
和远期感染(术后6个月以上)。

早期感染最常见的是手术部位感染(切口感染、腹腔感染)和尿路感染,此外还有中央静
脉导管相关感染 和呼吸机相关肺炎。致病原约90%是细菌,10%是真菌。此期间最可能发生的
病毒感染是术前已有的 单纯疱疹病毒感染复发,但概率很低。

中期发生的感染主要是由条件致病原引起的感染,其中占首位的是巨细胞病毒(CMV),此

46



外还有EB病毒、卡氏肺孢子虫、曲霉菌、单核细胞增多李斯 特菌、诺卡放线菌、腺病毒等。
远期感染因患者移植物功能稳定情况不同而异。移植物功能良好的患者, 所需免疫抑制药物
的剂量较小,比较接近于免疫状态正常人群,可能会发生社区获得性感染。移植物功能 不佳、
反复发生排斥反应的患者,免疫抑制药物的用量增加,可能发生各种各样的感染,包括在正常人群难以见到的红球菌、毛霉菌、多瘤病毒、不典型分枝杆菌感染,当然还有条件致病性细
菌感染。

二、SPK术后最常出现的感染及其诊断(表1)

手术切口感 染和腹腔感染约占术后早期所有感染的30%~40%。腹腔感染包括腹膜炎和腹
腔脓肿。腹膜炎又可分 为局限性和弥漫性腹膜炎,临床表现为高热(体温>38.5℃)、腹痛和局
限性或弥漫性腹膜炎体征。 化验检查显示白细胞计数和C反应蛋白升高,空腹血糖和C肽正
常,胰腺周围液体呈富含蛋白表现。

表1 SPK术后常见感染的常见致病原及诊断

感染部位 主要致病原 诊断途径

切口浅层分泌物细菌或
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球
真菌 培养、深部切口引流
手术切口感染 菌(CNS)、肠球菌、革兰阴性细菌(肠
物培养、病理学 检查、B
道杆菌、铜绿假单胞菌)、念珠菌
超和CT
革兰阴性细菌(肠道杆菌、铜 绿假单
病理学检查、B超、CT和
胞菌)、肺炎链球菌、肠球菌、厌氧
MRI、腹腔引 流液培养
脆弱类杆菌、念珠菌
革兰阴性细菌(大肠杆菌、肺炎克雷尿液分析、清洁中段尿培
伯菌、变形杆菌、肠杆菌、铜绿假单养、B超、CT、移植肾活
胞菌)、肠球菌 检
金黄色葡萄球菌、念珠菌、腺病毒、

多瘤病毒(JC和BK病毒)



确定诊断需行腹腔引流物培养或B超引导下穿刺物培养,如引流物为血性液体但病 原培养阴
性,诊断不能成立。腹腔脓肿多发生于移植胰腺周围,早期多是单发无分隔脓肿,但多次穿刺< br>抽液后逐渐会分隔成多个脓肿。SPK术后腹腔感染的致病原主要是革兰阴性细菌,如肠道杆
菌、 铜绿假单胞菌等,同时也可能有肠球菌和厌氧菌感染。真菌尤其是念珠菌感染的概率在

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腹腔感染
尿路感染
中枢神经系统



10%左右。既往认为胰液肠道引流比膀胱引流更容易引发腹腔感染,但是目前对此存有争议。

尿路感染(UTI)是SPK术后持续存在的一种感染,尤其在那些膀胱引流的患者。据 统计,
出院后再入院的SPK患者中的感染有50%是UTI。UTI可以分为管腔相关UTI和组织相 关UTI。
4
管腔相关UTI(即下尿路感染)的诊断标准是:尿培养阳性,细菌计数>10c fuml,脓尿,伴或不
伴尿痛。组织相关UTI分为前列腺炎、肾盂肾炎和尿脓毒症。前列腺炎是男性 SPK术后患者
反复出现的短期治疗无效的下尿路感染;肾盂肾炎表现为尿培养结果阳性,脓尿伴发热( 体
温>38.5℃)和(或)寒战,同时有原肾或移植肾触痛的体征。如果同时血培养阳性,尿脓毒症的
诊断可以成立。CMV感染是所有实质脏器移植术后患者都面临的一个问题。需强调的是SPK
术后,在应用大剂量免疫抑制剂冲击后可能会发生移植胰腺CMV感染,表现为低热、腹泻,化
验检查显 示血淀粉酶和血脂肪酶升高,确定诊断的依据是移植胰腺活检发现CMV包含体。

三、SPK术后感染的治疗

对于SPK术后感染,主要是结合临床表现、体征以及发生 感染的时间段,参照表1并参考
患者既往感染情况决定抗感染经验用药。一般是针对感染部位可能性最大 的致病微生物采取
经验用药。如病情复杂难以判断时,术后早期要采取抗菌谱覆盖广泛的抗生素使用的原 则,
以针对革兰阴性细菌为主,兼顾革兰阳性细菌和厌氧菌。一般用亚胺培南或美罗培南,或头孢
吡肟,联合使用万古霉素。如术后早期已反复应用多种抗生素,则应考虑针对真菌主要是念珠
菌感染经 验性用药,首选氟康唑静脉给药。如感染发生前曾用大剂量甲泼尼龙冲击,或应用
OKT3、ALG,可 以开始更昔洛韦静脉给药治疗。当然,最重要的问题还是积极采集各种标本,
包括血、尿、痰、粪便及各 种引流液行细菌培养和药敏试验,尽早确定致病微生物,并以此为
依据调整抗感染药物(表2)。对其他 与处置包括静脉导管相关的感染,立即撤出静脉导管、
腹腔感染的干预治疗等。腹腔脓肿的患者如全身状 态稳定,可在B超引导下穿刺引流;如脓肿
部位深在,从体表难以到达,或是深部切口感染,或有弥漫性 腹膜炎,应及时开腹清创,必要时
切除已坏死的移植胰腺。

表2 SPK术后感染针对不同致病微生物的药物选择

致病微生物
MRSA
MRCNS
粪肠球菌
屎肠球菌



肺炎链球菌(青霉
素耐药)
产ESBL的大肠杆
菌、肺炎克雷伯菌
铜绿假单胞菌

首选药物
万古霉素
万古霉素
万古霉素
无确切有效的治疗方
案,可以尝试大剂量
氨苄西林,或用替考
拉宁
万古霉素

亚胺培南

替卡西林+克拉维酸
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二线或次选药物

替考拉宁
左氧氟沙星
替考拉宁




左氧氟沙星

美罗培南

头孢他啶



洋葱假单胞菌
嗜麦芽窄食单胞菌
肠杆菌(产气,阴
沟)
鲍曼不动杆菌
弗劳地枸橼酸杆菌
奇异变形杆菌(吲
哚阴性)
奇异变形杆菌(吲
哚阳性)
脆弱类杆菌
艰难梭菌
军团菌
念珠菌
曲菌
球孢子菌
毛霉菌
支原体
诺卡放线菌
卡氏肺孢子虫
单核细胞增多李斯
特菌
CMV
EB病毒
HSV
VZV
腺病毒
多瘤病毒


红球菌
海洋分支杆菌
替卡西林+克拉维酸
替卡西林+克拉维酸
头孢吡肟

头孢哌酮+舒巴坦
亚胺培南
氨苄西林

头孢三代

甲硝唑,替硝唑
甲硝唑、替硝唑口服
阿奇霉素
氟康唑
伊曲康唑
氟康唑
两性霉素B
阿奇霉素
复方新诺明
复方新诺明
氨苄西林

更昔洛韦
阿昔洛韦
阿昔洛韦
更昔洛韦
利巴韦林
无特殊有效药物,可
能需要切除极易被感
染的移植肾
亚胺培南
克拉霉素
美罗培南
莫西沙星
亚胺培南,替卡西林
+克拉维酸
亚胺培南,美罗培南
氟喹诺酮类
复方新诺明

氟喹诺酮类

克林霉素
万古霉素口服
克拉霉素
两性霉素B
两性霉素B
两性霉素B

环丙沙星


复方新诺明









环丙沙星
异烟肼,利福平



需要说明的是:(1)表2列出的药物选择与针对免疫状态正常患者的不尽相同, 这是因为许多
药物有肾毒性,还有一些药物影响免疫抑制剂如CsA或FK506的血药浓度。(2)不 提倡使用青
霉素G或第一代头孢抗生素。(3)禁用氨基糖苷类或复方新诺明静脉给药,慎用大剂量万古 霉
素(>1 g次)或两性霉B(>10 mg次),复方新诺明口服后应大量饮水(>1.5 Ld) 。(4)在应用
影响CsA或FK506血药浓度的药物如异烟肼、利福平(减低药物浓度)或吡咯类( 酮康唑、伊
曲康唑、氟康唑)、大环内酯类(升高血药浓度)时,要严密监测CsA或FK506的血药 浓度。

四、SPK术后感染的预防


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1.影响术后感染的主要因素:(1)患者的免疫抑制水平;(2)术前 供者与受者的CMV检查
情况,其中D+R-受者术后最容易罹患CMV感染;(3)术后应用内置型导 管,包括中心静脉插管、
留置尿管;(4)胰液转流的方式;(5)术前腹膜透析(增加腹腔感染的概率 );(6)术后是否有与
手术技术相关的并发症存在,如肠瘘、尿瘘或胰周血肿等;(7)移植物冷缺血 >12 h,供者年
2
龄>50岁,手术时间>8 h;(8)患者肥胖,术前体重超过80 kg,体重体表面积(kgm)指
数>25;(9)术后第1周内血淀粉酶曾经>500UL。

2.一般预防措施:术前行血常规和病毒学检查(包括CMV、EB病毒、HSV、VZ V、RSV、HIV
等,其中关于CMV的检查应该包括CMV DNA的PCR或CMV早期抗原检查 ),血、尿、痰细菌和
真菌培养及药敏试验。腹膜透析者应做透析液的细菌和真菌检查。如发现病原体, 需在手术
之前采取治疗措施。术前任何活动性感染必须得到控制。也应定期监测院内流行菌株的耐药情况。术后控制好免疫抑制药物的用量,其目标是有效而不过分的免疫抑制,目前可以监测的
是FK 506和CsA的血药浓度,尤其注意在术后早期及中期药量调整阶段,以及发生排斥反应后
冲击治疗开 始及结束时应及时根据血药浓度调整药量。

减少非手术期的医源性感染,尤其强调医生、护士洗手必须规范。

术后常见感染的预防 :(1)手术切口感染的预防参见《应用抗菌药物防治外科感染
的指导意见(草案)Ⅱ》。(2)腹腔感 染的预防:①术前1日开始口服肠道灭菌药,包括头孢克
洛、庆大霉素和氟康唑;②获取器官时应严格无 菌操作,对供十二指肠段行4℃含庆大霉素
等、二代头孢类抗生素、两性霉素B的乳酸林格液冲洗,应避 免污染供体胰腺及供体肾脏;③
术中严格无菌操作,避免残留异物、血块或死腔,关腹前用大量生理盐水 冲洗腹腔;④切皮前
30 min开始静脉滴注第三代头孢类抗生素(常用头孢曲松),手术结束后每12 h用药一次,如
无感染征象,3 d后停药。肥胖患者可以加用苯唑西林或氯唑西林或万古霉素。(3) 尿路感染
的预防:目前尚无完全有效的预防措施。建议术中膀胱与供体输尿管吻合或膀胱与供体十二指肠吻合前行膀胱灌洗,包括应用第二代头孢类抗生素、庆大霉素和两性霉素B。术后口服
复方新诺 明每日一次至术后半年。(4)真菌感染的预防:术后制霉菌素液含漱。(5)CMV感染
+-
的预防:尽可能避免DR的配对方式,如不能避免,术后立即开始静脉更昔洛韦注射,按治疗
++
足量给药,术后第5周改为口服更昔洛韦片剂。DR的患者术后口服更昔洛韦片剂至术后3
个月;但若 因排斥反应行大剂量甲泼尼龙冲击,或用OKT3、ALG治疗,应立即同时开始静脉注
--
射 预防剂量的更昔洛韦并持续至少2周。DR的患者术后口服阿昔洛韦3个月。


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XIV ——手术后抗生素相关性肠炎
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2004
【出处】


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中华外科杂志 2004年9月第42卷第18期
【中文正文】
一、抗生素相关性肠炎的概念和命名

肠道是人体最大的细菌库,细菌种群在500以上,总量达1000 g,其中许多是条 件致病
菌。正常状态下,肠道菌群形成一个相互制约的微生态系统,具有相对的稳定性,成为宿主肠道屏障的一个组成部分(生物屏障)。在这个微生态环境里,不同种属的细菌共生,各得其所,
细菌 和宿主之间也相安无事。当因某种感染性疾病使用抗生素,或外科(尤其腹部外科)围手
术期预防性使用 抗生素时间过长时(无论是经口或经胃肠外途径),便有可能打破这种平衡,
即引起肠道菌群紊乱。此时 可能出现两种情况:一种情况是,对所用抗生素敏感的菌群被大量
杀灭或抑制,而非敏感菌群则失去制约 而大量繁殖起来,引起腹泻或肠炎;另一种情况是在菌
群紊乱、肠道屏障被削弱的情况下,某些外来菌或 过路菌(如难辨梭菌)得以乘虚而入,在肠道
定植并大量生长,成为优势菌群,引起腹泻或肠炎。75% 以上的抗生素相关性肠炎发生在手术
后患者,而与手术无关者只占23%。关于命名,可以统称为抗生素 相关性肠炎,但有时为了突
出病原学特征,将其分别称为金黄色葡萄球菌性肠炎、念珠菌性肠炎、难辨梭 菌性肠炎等。
有时为突出某个病情严重的类型,也以它的独特临床表现来命名,如伪膜性肠炎。

二、抗生素相关性肠炎的病原学

人们对使用抗生素可以引起肠 道菌群紊乱和腹泻的认识经历了一个过程。在广泛使用四
环素、氯霉素等广谱抗生素的20世纪50~6 0年代,人们开始注意到某些使用抗生素的患者会
发生腹泻,且粪便中可分离出大量金黄色葡萄球菌,于 是提出抗生素相关性肠炎的概念,称之
为金黄色葡萄球菌性肠炎。但金黄色葡萄球菌引发肠炎的动物模型 始终未能制作出来。到了
70年代,氨苄西林、林可霉素、克林霉素应用渐广,Tedesco从使用这 些抗生素后发生腹泻患
者的粪便中分离出大量厌氧菌—难辨梭菌,称之为克林霉素相关性肠炎。稍后,B artlett用
克林霉素成功地诱发出仓鼠难辨梭菌性肠炎,从而使该菌的病原学地位得到确认。80 ~90年
代,抗生素的使用更加多样化,从抗生素相关性肠炎患者分离出的优势菌群也有多种多样,目< br>前已知的有金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、真菌(主要是念珠菌)、某些病毒等,但最确定也
最多 见的仍是难辨梭菌。难辨梭菌引起的伪膜性肠炎也是表现最典型、病情最严重、最具有
代表性的抗生素相 关性肠炎。

现已查明,除万古霉素外,几乎所有抗菌药都有可能诱发腹泻,但机会大小 不同。氨基糖
苷类抗生素、利福霉素、喹诺酮类、磺胺类和甲硝唑等很少诱发肠炎;大环内酯类抗生素也
较少引起腹泻。容易引起难辨梭菌性肠炎的抗生素是林可霉素类抗生素、广谱青霉素(尤其
是氨 苄西林)和头孢菌素,主要是第二、三代头孢菌素。这3类抗生素占了相关病例的
85%~90%。容易 诱发腹泻的抗生素,或是口服后直接在肠道形成高浓度(如头孢克肟、头孢克
罗),或是静脉滴注后能经 肝脏排泄、在胆汁中形成高浓度并排入肠腔,从而对肠道菌群结构
产生重大影响,大多是广谱抗生素。

三、难辨梭菌性伪膜性肠炎

难辨梭状芽胞杆菌(clostridium difficile,CD)因其对氧极为敏感,甚至在常规厌氧 培
养下也不易发育因而检出困难而得名。这是一种粗大的革兰阳性梭菌,带有卵圆形次极端芽

51



胞,是人类肠道共生菌,在婴儿肠道中数量很大(婴儿并不罹 患伪膜性肠炎),但在健康成人数
量很少或不存在,大多作为过路菌偶尔出现。难辨梭菌能产生4种毒素 :肠毒素(A毒素)、细
胞毒素(B毒素)、蠕动改变因子和不稳定因子,导致一系列病理生理学变化和 临床症状。难
辨梭菌性肠炎约占外科患者腹泻的15~13。如果患者肠道中原来没有难辨梭菌,作为过 路
菌的CD是患者从医院环境或其他患者那里,通过医护人员(健康带菌者)的接触或各种物品
获得的。由于CD能产生芽胞,可在环境中生活数月甚至更长,曾有过CD感染暴发流行的个别
报道。在 抗生素治疗引起肠道菌群紊乱的情况下,难辨梭菌得以在患者肠腔中大量繁殖而致
病。临床症状多发生在 应用抗生素4~5日之后,主要表现为腹泻、腹胀、腹痛,可有恶心、呕
吐。腹泻从每日数次到数十次不 等,严重者排便量可达数千甚至上万毫升,为蛋花汤样黄色或
海水样淡绿色水便,少数可有血性便。水样 便上漂浮着酷似肠黏膜的成片伪膜是本病独有的
特征。多数有发热。腹部可有轻压痛,肠鸣音亢进,但也 可因中毒性肠麻痹而致肠鸣音减弱。
腹泻严重者可发生程度不同的脱水和电解质失衡。重症患者可出现毒 血症症状(如高热、谵
妄、定向力障碍)和休克。

诊断依赖病史和症状,水样 便中出现膜状物有重要意义。粪便常规检验可能并无特殊异
常或只见到白细胞。革兰染色涂片有时可见大 量革兰阳性粗大杆菌。毒素检测是确定诊断最
关键也最可行的方法。酶联免疫吸附法检测粪便滤液中的A 毒素,敏感度高于90%,特异度约
95%,快速、简便、价廉。粪便细菌培养阳性率低,实际意义不大 ,不是诊断难辨梭菌性肠炎的
重要依据。

治疗必须采取综合措施。首先要停用 原有抗生素。若因病情需要不能完全停止抗生素治
疗,应在有效抗难辨梭菌药物保护下谨慎进行。强调支 持治疗,注意纠正水、电解质和酸碱失
衡,特别是脱水、低钾和代谢性酸中毒。必要时输血浆和白蛋白。

抗菌药物治疗首选甲硝唑或替硝唑,必须口服而不是静脉滴注。虽然文献中有甲硝唑本< br>身能诱发肠炎的报告,但大量临床实践证明甲硝唑对大多数难辨梭菌性肠炎有确定疗效,而
且价格 低廉,不良反应少。一般剂量是0.3 g,每8 h 1次,或0.2 g每日4次,。腹泻一般在
数天内便能消失,但疗程不能短于10~14 d,症状缓解缓慢者还应更长 ,否则容易复发。因其
他部位感染不能中止抗生素治疗者,甲硝唑应维持到停用原有抗生素后至少7~1 0 d。重症或
用甲硝唑无效者,可口服万古霉素,500 mg8 h,疗程也是10~14 d或更长。 禁用止泻剂,
因其虽能减轻腹泻,但却妨碍毒素的排出。微生态制剂能补充维持肠道定植 抗力的专性厌氧
菌如双歧杆菌、乳杆菌,以纠正已经存在的菌群紊乱。可口服青春型双歧杆菌胶囊,30 d为1
个疗程。过去用健康人粪便混悬液或滤液保留灌肠的方法过于原始,也不安全,现已废弃不
用。

易复发是本病的特点之一,发生率可达10%~25%,尤其是抗CD药物疗程 过短时。症状复
发多在停药后3~10 d内出现,也有长达1个月以上者。复发的原因还不十分明了, 可能与以
下因素有关:(1)原有治疗未能将难辨梭菌芽胞完全杀灭,当其转为繁殖体后再次引发肠炎;(2)外源性细菌进入肠道,引发新一轮的感染;(3)机体免疫功能低下;(4)肠内微生态环境未能恢复,缺乏对抗难辨梭菌的足量微生物。一旦复发,应重新开始抗菌治疗。原来用甲硝唑
的,可 改用万古霉素;原来用万古霉素的,可重新使用,一般仍然有效。加用微生态制剂可以减
少再复发的机会 。多次(>8次)复发者,可采用抗菌药间歇疗法或递减疗法,使芽胞转为繁殖
体后再予杀灭,疗程2~ 3周左右。


52



合理使用抗生素是最 重要的预防措施。首先从围手术期合理使用抗生素做起,强调手术
开始前使用,术后尽早(24h内)停 用。有研究证明预防性使用抗生素超过24 h者,难辨梭菌
毒素的检出率5倍于正确使用抗生素预防者(一次性使用或不超过24 h)。应用抗生 素治疗
外科感染时,要加强针对性,减少盲目性。能用窄谱抗生素控制的感染,不要滥用广谱抗生素,< br>尤其尽量避免长时使用能从肝脏排泄入肠从而容易引起肠道菌群紊乱的抗生素。

四、金黄色葡萄球菌性肠炎及真菌性肠炎

难辨梭菌在手术后肠炎的病原学地位被确定之 前,人们大多把肠炎归咎于金黄色葡萄球
菌。在健康的个体,金黄色葡萄球菌在肠道中的数量远远小于革 兰阴性肠道杆菌和厌氧杆菌,
但在使用广谱抗生素,特别是使用对金黄色葡萄球菌杀菌活性不如对肠道杆 菌杀菌活性高的
抗生素(如第三代头孢菌素)后,肠道革兰阴性杆菌遭受到更大的打击,金黄色葡萄球菌 便可
能被凸显出来,引起人们的注意。事实上金黄色葡萄球菌不是大多数手术后肠炎的病因,也不
是伪膜性肠炎的病因。金黄色葡萄球菌过度生长在抗生素引起的腹泻和肠炎中占有一席之
地,但并不突 出,也不难治疗,口服万古霉素即可。在肠道菌群紊乱引起腹泻或肠炎的病例中,
常常能见到粪便中优势 菌群的交替、变更现象,由于肠道中细菌非常繁杂,要弄清是哪种细菌
起着主要作用是非常困难的。只有 真菌性肠炎具有一定特征,病原菌大多是白色念珠菌,稀便
呈泡沫状,有发酵气味,可伴有黏液,严重者 黏膜上形成溃疡,可有血性便。只要认真检查粪便
(涂片找真菌),诊断不难。治疗原则也是停用抗细菌 抗生素,口服不吸收或少吸收的抗真菌药
如制霉菌素,也可用氟康唑口服。


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅤ——小肠移植术后感染的防治
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2004
【出处】

中华外科杂志 2004年11月第42卷第22期
【中文正文】
小肠移植是肠衰竭患者最为理想的治疗方法,包括单独小肠移植、肝-小 肠联合移植和含
小肠的腹腔多器官联合移植。小肠移植术后感染发生率及病死率非常高,平均每位患者发 生
[1]
4次感染,感染约占移植术后死亡原因的50%,因此小肠移植术后感染并发症的有效 预防与
治疗极为重要。

一、小肠移植感染性并发症的危险因素

1.手术前因素:(1)由于原发病,小肠移植患者在术前一般要经历一次甚至多次腹部手

53



术,部分患者直到小肠移植前,可能仍存在消化道瘘和(或) 尚未控制的腹腔感染灶;部分患者
有长时间入住ICU病房和长期应用大剂量广谱抗菌药物史,出现菌群 失调和真菌感染。(2)
患者多存在营养不良甚至重度营养不良,因此机体免疫力下降。(3)肠衰竭患 者在术前均依赖
全肠外营养(TPN)维持生存,存在静脉导管感染通道,多数患者经历多次腔静脉导管 感染。(4)
患者自体小肠可能存在细菌过度增殖和菌群失调。(5)因长期TPN所致肝功能衰竭需行 肝小
肠联合移植的患者,肝功能衰竭引起的全身各种病理生理改变,如肝昏迷者术前气管插管使
用呼吸机导致的肺部感染和坠积性肺炎、大量腹水或自发性细菌性腹膜炎、术前人工肝支持
等,均会增加 移植术后感染机会。(6)取自脑死亡者的供肠,无法预先进行肠道准备,加上缺血
再灌注损伤,术后容 易发生肠道细菌易位。(7)小肠移植受者直接暴露在供体可能存在的活动
性或潜在性感染面前,如供体 细菌、真菌或巨细胞病毒、艾滋病毒和肝炎病毒感染等。

2.手术中因素:(1)经历 过多次腹部手术的小肠移植患者,脏器严重粘连加大了手术难
度,可导致广泛渗血甚至大量出血,也可造 成腹腔脏器的破损,增加腹腔污染机会。(2)手术时
间一般很长(>10 h),术中血流动力学波动 较大,并需输注大量血液制品。(3)经历小肠广泛切
除的短肠综合征患者由于腹腔收缩,可致移植术后 关腹因难。(4)带结肠的小肠移植显著增加
感染率,现已弃用。不同小肠移植类型,术后感染发生率也 不同。(5)供肠冷缺血时间越长,
越容易发生感染。

3.手术后因素:(1 )小肠移植手术外科并发症发生率高达50%,常见的有术后大出血、胆
道和血管的漏或狭窄、肠穿孔、 吻合口瘘、伤口裂开、腹腔内脓肿以及乳糜性腹水等,有时
需要再次手术,这些都会增加感染发生的机会 。(2)小肠移植术后排斥发生率及严重程度远较
肝、肾、胰等其他实体大器官移植高,因而对免疫抑制 剂要求也高。目前被普遍接受的小肠
移植免疫抑制剂方案是以FK506和皮质激素为基础,并辅以霉酚 酸酯、雷帕霉素、人源化的
白介素-2受体单克隆抗体等,术后早期FK506血药浓度需维持在20~ 25ngml,远高于肝、肾
等脏器所要求的血药浓度。发生急性排斥反应时需提高FK506浓度,进 行大剂量激素冲击治
疗,甚至使用OKT3治疗类固醇难以控制的急性排斥,增加外源性感染和自身潜在 感染的发生
率。(3)移植肠发生急性排斥反应时,可导致移植肠黏膜屏障损伤,发生细菌易位。(4) 移植术
后导尿管和气管插管延长使用,与尿路、呼吸道感染有关;中心静脉导管、胆道引流管、胃肠减压管及腹腔引流管均是细菌进入体内的通道。(5)移植小肠经历了缺血再灌注、去神经、
淋巴回 流中断以及排斥反应,其功能恢复是一个漫长的过程。在移植肠功能恢复前,TPN维持
患者的主要营养 需求,因而一直存在腔静脉导管感染的可能。(6)长期或大剂量使用广谱抗菌
药物可导致菌群失调和真 菌感染,在移植后期可出现病毒感染,如巨细胞病毒感染,甚至EB
病毒感染所致的移植后淋巴增生病( PTLD)。

二、感染的时间特性

如同其他实体大器官移植 一样,小肠移植术后的感染分为三个阶段:早期(术后第1个
月)、中期(术后2~6个月)和后期(术 后6个月以后)感染。

1.早期:前述感染危险因素大多影响这一阶段。移植术后早期 大剂量激素冲击治疗和
FK506的血药高浓度,使得感染的发生和控制变得更为复杂。急性排斥反应亦 是促发感染的
重要原因,48%的排斥反应发生在术后第1个月内,移植术后的第一次急性排斥反应最常 出现
在2周左右(3~42d)。


54



2.中期:移植肠功能已部分或完全恢复,可经移植肠灌注肠内营养或促进移植肠功能恢
复 的药物,使得细菌易位发生率大为降低,但部分患者仍需部分或全部肠外营养,仍有腔静脉
导管感染的可 能。术后2~6个月依然是急性排斥反应的高发期,但较术后1个月有所下降。
小肠移植较其它实体器官 移植更易发生巨细胞病毒(CMV)感染并具有较高死亡率,文献报道
CMV感染开始的平均时间为54 d(21~274d),小肠移植术后81%的CMV感染部位在移植小肠。

3.后期 :由于长期应用免疫抑制剂,使得机体免疫力低下,非常容易罹患社区获得性感
染,如流感病毒感染、肺 炎球菌性肺炎等。如患者因急性排斥反应需增加免疫抑制剂用量,
甚至需抗淋巴细胞抗体球蛋白(如OK T3)冲击,或因发性慢性排斥,不得不维持较高的免疫抑
制剂血药浓度,则大大增加了病毒(如肝炎病 毒、CMV、疱疹病毒、EB病毒等)感染的机会,甚
至可出现PTLD和卡波西肉瘤;同样增加真菌感 染可能,甚至是难以控制的曲霉菌感染。此外,
在此期一般会还纳移植肠造口,从而失去重要的观察窗口 ,增加了感染的诊断难度。

三、病原菌

细菌易位在小肠移植 术后感染中占据重要地位,肠道来源的病原菌最为常见。腔静脉导
管、腹腔、手术切口、泌尿道、呼吸道 感染最常见的病原菌为:屎肠球菌、粪肠球菌、阴沟
肠杆菌、金黄色葡萄球菌和克雷伯肺炎杆菌。最常发 生易位的细菌有:凝固酶阴性葡萄球菌、
[2]
克雷伯肺炎杆菌、粪肠球菌、屎肠球菌、阴沟肠 杆菌。在葡萄球菌中,相当一部分是甲氧
西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)或凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS)。在革兰阴性杆菌中,有一
部分是产超广谱β- 内酰胺酶(EBSL)的菌株(如克雷伯杆菌、大肠杆菌)或高产Amp C酶的菌
株(如阴沟杆菌), 还有不动杆菌、假单胞菌,尤其值得注意的是耐万古霉素肠球菌(VRE)的出
现。50%患者可检出真 菌,以念珠菌为主。曲霉菌感染虽不多见,却具有很高的病死率。病毒
感染的患者中37.5%是原发或 继发的CMV感染,其它的病毒感染包括EB病毒(18.7%)、腺病
毒、呼吸道合胞体病毒、疱疹病 毒、轮状病毒和副流感病毒。

四、抗感染药物的使用

抗感染 药物的应用可分为预防性使用、经验治疗、目标治疗、肠道选择性去污(SDD)。
由于移植肠细菌易位 在小肠移植感染中作用突出,针对肠源性细菌的抗菌药物选择和SDD具
有重要意义。

1.预防性应用抗感染药物:鉴于感染发生率高且菌种复杂,预防性使用抗菌药物应遵循
“ 全面覆盖”的原则,即根据小肠移植术前连续3 d微生物监测结果和小肠移植常见病原菌,
选用强有力的广谱抗生素,如含β-内酰胺酶抑制剂的广谱青 霉素(如哌拉西林三唑巴坦、
氨苄西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸)或头孢菌素(如头孢哌酮舒巴坦), 手术前30 min
静脉滴注1次,术中每3~4 h重复应用一次。手术后每6 h用药1次,连续5~7 d。单独小肠
移植患者多无肝、肾功能的损害,可联合应用对MRSA和MR CNS有高效的万古霉素;肝小肠联
合移植患者因肝、肾功能有损害,万古霉素则应慎用。针对真菌,宜 预防性使用氟康唑静脉注
射,术后连续应用5~7 d。CMV、EB等病毒的预防,则从移植术后开始 给予更昔洛韦静脉注射
两周,随后改为阿昔洛韦或更昔洛韦口服3个月。

2. 抗感染药物经验治疗:在临床上出现感染或排斥反应时,均应开始静脉使用抗感染药
物。应根据移植术后 感染的细菌谱监测结果,结合不同感染部位以及小肠移植后易发生肠源

55



性感染这一特点选择用药,确保覆盖大多数耐药菌,兼顾真菌预防。可选用碳 青霉烯类(如亚
胺培南、美洛培南)、含β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(如哌拉西林三唑巴坦、氨苄 西
林舒巴坦、替卡西林克拉维酸)或头孢菌素(如头孢哌酮舒巴坦)、万古霉素,并联合应用
氟 康唑。念珠菌(主要是白色念珠菌)感染,宜静脉使用氟康唑;曲霉菌、毛霉菌感染,则应使
用伊曲康唑 或两性霉素B治疗。

3.抗感染药物的目标治疗:获得细菌培养及抗菌药物敏感试验结 果后,应结合临床情况
[3]
对用药方案作必要的调整,可参阅本指导意见“概述”部分。

4.选择性肠道去污(SDD):由于细菌易位在小肠移植术后感染的病因中占有重要地 位,因
此SDD具有非常重要的意义。方法是经肠道给予不吸收或少吸收的抗感染药物,如妥布霉素、< br>氟哌酸、多黏菌素E、氟康唑、两性霉素B等,以抑制肠道杆菌和真菌不使其过度繁殖,同时
保护 具有定植抗力从而减少细菌易位的厌氧菌。为防止肠道耐药菌的产生,在移植术后早
期,SDD应以2周 为一个周期,即服药2周,休息2周,如此反复进行。如大便培养微生物计数
8
大于10g,也 应行SDD。

5.补充说明:(1)术前连续3 d细菌学检查十分重要,标本包括咽 拭子、尿液、痰、大便
培养、腋下及会阴部皮肤拭子、腹腔引流液等,培养及药敏结果可指导移植术后预 防性抗生
素的选择。(2)术后早期微生物病原学监测(培养及涂片找霉菌孢子)应反复进行,开始隔日 一
次,1周后减至3 d一次,直至1周一次。一旦出现感染并发症,相关细菌培养应连续进行3
次,以减少污染带来的干扰。(3)如出现外科并发症,应适时进行外科干预,不能片面依赖抗生
素治 疗。(4)应注意感染与移植肠排斥的鉴别,因排斥需加大免疫抑制剂的剂量,而感染有时
需减少免疫抑 制剂的剂量,错误决策可导致严重后果。(5)采取促进移植肠功能恢复的治疗措
施,尽早恢复经移植肠 的肠内营养,可减少移植肠细菌易位发生,从根本上降低感染发生率。

参考文献

1 Grant D. International Intestine Transplant Registry Data. Available at:
http:. Accessed October 2001.

2 Cicalese L, Sileri P, Green M, et al. Bacterial translocation in clinical intestine
transplantation. Transplantation, 2001, 1:1414-1417.

3《应用 抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导
意见(草案)Ⅰ.中 华外科杂志,2003, 41: 468-470.


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅥ 外科患者呼吸机相关肺炎
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组

56



【发布日期】
2004
【出处】

中华外科杂志 2004年12月第42卷第24期
【中文正文】
呼吸机相关肺炎(ventilator-acquired pneumonia, VAP)是指机械通气(mechanical
ventilation, MV ) , ≥48h 后和停用MV、拔除人工气道导管后48 h内发生的新的感染性
肺实质炎症。机械通气最初4d 内发生者为早发性VAP, ≥ 5 d者为晚发性VAP。 VAP是医
院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia , HAP )中十分常见和最重要的类型,在手术
或创伤后感染性并发症中占有重要地位。我国HAP总体发病率为 2. 33%,大城市综合性医
院的医院获得性下呼吸道感染(主要是肺炎)占医院感染的33.1 %,由此造成住院日延长31d,
每例平均增加直接医疗费用18386. 1元。外科医师在VAP处 理上颇多困惑或混乱,抗生素
应用不合理现象十分严重,细菌耐药率甚高,措施不力或不当相当常见,亟 须加以规范。

一、VAP的诊断

1. 临床诊断:VAP的临床诊断标准是发热、白细胞增高和脓性气道分泌物3项中具备
2项,另加X线片上 肺部浸润性病变。此标准敏感性高,但特异性很低。即使临床3项和X
线异常同时存在,其特异性仍低于 50%。但临床表现仍是VAP诊断的基础。目前普遍认为,
只有重视临床诊断而不是等待或单纯依靠病 原学诊断,才可能改善vAP的治疗结果。将上述
4项再增加氧合水平、痰培养和涂片所见共6项指标, 并按其程度设计临床肺部感染记分
(clinical pulmonary infection score,CPIS),可以显著提高VAP临床诊断的准确性。

2.X 线诊断:X线诊断VAP的敏感性,肺泡浸润为87%~100%,支气管充气征为58%~83%,
新 的或进展性浸润为58%~78%;但其特异性均不清楚。呼吸机治疗尚可以合并其他类似肺炎
的x线异 常表现(肺不张、肺栓塞、心力衰竭等)。影像学技术影响VAP诊断,CT优于便携
式X线机器床边摄 片。不同正压通气模式对肺部浸润程度和气腔病变数量亦可以产生影响。
不同阅片医师对VAP解释存在 差异,一致性和重复性甚低。在肺栓塞伴梗死、反复吸人或有
纤维增殖病灶伴ARDS时,患者可被误诊 为VAP而长时间应用抗生素治疗,引起高耐药菌定
植,增加其后感染的危险。MV患者可以出现脓性气 道分泌物而x线阴性,常诊断为化脓性
气管支气炎而非VAP。但是尸检研究表明此类患者可以有肺炎的 组织学征象,是肺炎的临床
前表现,最终可能发展为肺炎。

3.病 原学诊断:迅速确定病原学诊断,选择合理的抗生素治疗,防止广谱抗生素覆盖
所有潜在病原体的经验性 治疗方法的滥用,最大程度地减少耐药,是VAP临床处理的基本原
则和追求的理想目标。影响VAP预 后的6项独立危险因素(老年、临终或迅速加重的致死性
基础疾病、高危病原菌、X线上双肺浸润、呼吸 衰竭和不恰当的抗菌治疗)中,以不恰当抗
菌治疗最为重要。恰当或合理抗菌治疗的基础是特异性病原学 诊断。借助纤支镜侵袭性诊断,
有43%患者更改了初始抗生素治疗,其中27%初始治疗属于无效抗生 素,9%为不合理治疗,
7%不需要抗生素治疗。非感染患者而应用广谱抗生素治疗会促进多耐药菌的定 植和二重感
染,对MV患者应用防污染样本毛刷采样诊断下呼吸道甲氧西林敏感和耐药金葡菌(MSSA 和

57



MRSA)感染的研究显示,所有MRSA感染 者先期均接受过抗菌治疗,而MsSA感染患者仅26%
曾接受抗菌治疗。

理论上要求VAP具备精确的病原学诊断,采样技术包括气管内吸引、支气管肺泡灌
洗、防污染样本毛刷 、纤维支气管镜和盲式侵袭性操作(盲式支气管采样、微量支气管肺泡
灌洗、盲式防污染毛刷采样),以 及血液和胸腔积液(如果有)培养。但实践中存在若干难以
满意解决的问题,主要有病原学诊断假阴性( 包括受先期抗生素治疗的影响)、为等待病原学
诊断而延误治疗将显著影响预后、侵袭性诊断技术本身尚 待解决的技术问题(如重复性)和诊
断标准(细菌浓度闭值)、操作风险以及增加医疗费用等。侵袭性诊 断技术具有较高特异性,
可能有助于正确进行抗菌治疗,但对采用此类技术的必要性和临床指征尚未取得 一致意见,
目前主要用于研究,而日常临床处理中可用非侵袭方法气管内吸引。

二、vAP的抗菌治疗

(一)经验性治疗与目标治疗的统一

VAP在可靠病原学诊断前的初始抗菌治疗属于经验性治疗(empiric trea tment),在
48~72h后获得病原学诊断和药敏测试结果并经临床评估后,选择针对性敏感抗生 素治疗即
所谓目标治疗,二者是整个治疗的两个阶段,是统一的和互相联系的。在长时间MV因气道定植菌增加而无法确立可靠病原学诊断时,以及部分始终无法获得病原学诊断的患者,其治
疗也只能 是经验性的。因此强调和重视在病原学诊断指导下针对性抗微生物治疗并不排斥经
验性治疗。凡临床拟诊 VAP患者均应尽早开始最初经验性治疗,而不要延误或漏治。近年研
究表明初始经验性治疗是否足够是 决定VAP病死率的最重要因素,而并非病原菌培养结果。
只要临床诊断可能性超过50%,侵袭性诊断 的敏感性低于80%,则经验性治疗病死率为50%,
而不治疗病死率高达100%。

(二)经验性治疗的依据和推荐意见

1.经验治疗 的依据:(1)影响VAP病原菌类型的主要因素:如发病时间,某些特殊危险
因素(腹部手术和吸人容 易发E(:_厌氧菌感染,糖尿病、肾衰、头颅外伤患者感染金葡菌危
险性增加,长住ICU、激素及抗 生素应用和结构性肺病易感染铜绿假单胞菌),局部环境污
染情况和ICU内流行菌株;(2)当地或所 在医院(甚至ICU)细菌耐药性的流行病学监测资
料;(3)基础疾病或影响抗生素治疗的因素如肝、 肾功能障碍,肥胖,极度消瘦或严重低蛋白
血症等;(4)其他侵袭诊疗技术应用的情况;(5)患者免 疫状态。

2.病情严重程度评估:重症VAP界定如表1。VAP符合1项 主要标准或2项次要标准
可诊断为重症VAP;其余均归入轻、中症。

表1重症VAP的界定


主要标准

次要标准


意识障碍

高热(≥39℃)或体温不升(≤36℃)


58



感染性休克

周围血白细胞>11×10L或带状核粒细胞≥0.5×10L

99
肾功能损害:尿量< 80 ml4 h或原无肾功能损害者血肌酥升高

X线上肺部浸润累及多叶或双侧


升高而未发现非感染性因素可以解释

X线上肺部浸润影48 h内扩大>50%

收缩压<90mmHg

氧合指数(PaO
2
FiO
2)或肺顺应性进行性下降,或气道阻力进行性

舒张压<60mmHg


肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)




< br>初始经验性抗菌治疗:推荐意见见表2。临床具体选择药物时需特别注意参考本地或
本单位的药敏 监测资料。

表2 VAP的初始经验性抗菌治疗


临床类型

常见病原体

推荐抗生素


早发性,轻、中症

肺炎链球菌

流感嗜血杆菌

Ⅱ代或非抗假单胞菌Ⅲ代头孢菌素;

β-内酞胺类 + β-内酞胺酶抑制剂;




晚发性,重症

金黄色葡萄球菌(MSSA)

“呼吸”喹诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星);

肠杆菌科细菌

氨曲南+大环内醋类


铜绿假单胞菌

(喹诺酮类或氨基糖苷类) + 下列抗假单胞菌 β-内酞胺类之一:

***
**




***
金黄色葡萄球菌(MRSA)

抗假单胞β- 内酞胺类
不动杆菌

肠杆菌



碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)
氨曲南



可疑MRSA时: + 糖肤类(万古或去甲万古霉素、替考拉宁)


注: :左氧氟沙星、环丙沙星;:抗假单胞青霉素类(替卡西林、呱拉西林、美洛西林、阿洛西林)或其联合酶抑制剂 的复合制剂(替
卡西 林克拉维酸、哌拉西林三唑巴坦);抗假单胞菌头孢菌素(头孢呢酮、头孢他啶、 头孢吡肟)或其联合酶抑制剂的复方制剂
(头 孢哌酮舒巴坦);避免与喹诺酮类联合






(三)目标治疗和调整用药

1.依据血液、胸液或侵袭性技术下呼吸道采样培养阳性和药敏试验结果,结合药理学知识,确立目标治疗用药和制订合理方案与疗程。

2.经验性调整用 药:(l)参考气管内吸引标本培养结果,结合临床初始经验性治疗反
应,作出判断和选择。(2)缺少 可参考的病原学诊断资料而初始经验性治疗反应不佳或初始
经验性治疗前已接受抗生素治疗者的调整用药 十分困难,仍然是经验性的。表3推荐意见可
供参考。

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表3 已用抗生素患者的经验性调整治疗


已用药物

首选

可选


青霉素类

头孢菌素类

庆大霉素妥布霉素

亚胺培南

喹诺酮类

碳青霉烯类

碳青霉烯类

环丙沙星

*
头孢吡肟

哌拉西林三唑巴坦,头孢哌酮舒巴坦,头孢吡肟

阿米卡星

*
环丙沙星氨基糖苷类

美罗培南,头孢哌酮舒巴坦,头孢吡肟

氨基糖苷类

*




注:依据本地药敏监测资料

*



重症VAP 初始经验性治疗必须覆盖所有可能的病原体,采用抗假单胞份内酞胺类联合氨基糖
昔类或喳诺酮类(表2 ),48~72h 后一旦获取可靠病原学诊断即改为选择性目标治疗,即所
谓“降阶梯”策略,可有助 于降低重症肺炎的病死率和防止广谱联合治疗不适当长时间使用
导致耐药与其他不良后果。

重症和晚发性VAP经验性治疗应当采取联合治疗,确定病原学诊断后目标治疗以及早发性、轻中症VAP经验性治疗可以单药治疗,但多耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌例外。

-
除铜绿假单胞菌等非发酵G杆菌外,其他细菌性VAP抗菌治疗可以缩短为 7~8 d,
减少抗生素暴露时间,有助于减少耐药菌定植和复发。一般不主张气道局部给药。


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅤⅡ——骨和关节感染
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2005
【出处】

中华外科杂志 2005年2月第43卷第4期
【中文正文】
一、概述

骨与关节感染是指病原菌侵入骨组织或关节造成的感染,可分为非特异性感染和特异性

60



感染。非特异性感染主要有急、慢性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎以及与植入 物相关的感染,
即人工关节感染和内固定植入物的感染;特异性感染主要是指结核感染。病原菌侵入的途 径
包括血行感染、邻近部位感染蔓延以及直接种植。对于少数感染如部分急性血源性骨髓炎和
早 期滑膜结核等,如能早期诊断并及时给予有效的抗生素或抗结核治疗通常可获得满意的治
疗效果;除此之 外,其他类型的感染通常需要外科手术治疗(清创、引流或去除植入物等),但
抗生素或抗结核的药物治 疗也是必不可少的辅助手段。

二、骨关节感染常见致病菌和抗菌药物的经验治疗

(一)骨髓炎

骨髓炎是发生于骨组织的感染。骨髓炎有多种分 类方法,通常可分为血源性骨髓炎和邻
近部位感染导致的骨髓炎;或分为急性和慢性骨髓炎,后者的主要 特征是存在死骨。不同类型
的骨髓炎,其发病原因、病原菌、临床特点以及治疗各不相同。血源性骨髓炎 多见于婴幼儿、
儿童和老年人;成人的骨髓炎很少为血源性,而大多继发于邻近部位感染、开放骨折以及 使用
了植入物的手术;慢性骨髓炎也很少为血源性骨髓炎。急性血源性骨髓炎通常可仅用抗生素
治疗;而慢性骨髓炎一般需外科手术,抗生素仅作为辅助治疗。

1.骨髓炎常见致病菌:根据骨髓炎不同类型、不同个体而有较大差别,见表1。

表1 不同类型骨髓炎常见致病菌以及相应的抗生素经验治疗方案


骨髓炎类型

易感染者

常见致病菌

首选方案

备选方案


急性血源性骨髓炎

一般人群

金葡菌,链球菌

沙门菌属

氯唑西林或苯唑西林

头孢曲松,氟喹诺酮

(儿童除外)

氯唑西林或苯唑西林

万古霉素,克林霉素

头孢三代(如头孢曲

松),氨基糖苷类

万古霉素+妥布霉素或






镰状细胞贫血患者


静脉吸毒者,血透患者

金葡菌,绿脓杆菌



+妥布毒素或环内沙星

环丙沙星


氯唑西林+妥布霉素或环


沙星

万古霉素

头孢他啶或头孢吡肟





环丙沙星(儿童除外),

氨基糖苷类

不伴有血供不足的

骨折复位内固定术后

肠道杆菌,金葡菌,

邻近部位骨髓炎


胸骨劈开术后

足底钉刺创伤后

绿脓杆菌

金葡菌,表葡菌

绿脓杆菌














伴有血供不足的

神经系统损害和褥

轻症:阿莫西林克拉维
病原菌多样:革兰阳性

酸,

需氧厌氧球菌,革兰阴氨苄西林舒巴坦重症;哌


需氧厌氧杆菌



西林三唑巴坦;或头孢吡


邻近部位骨髓炎

疮,动脉粥样硬化外


周血管病、伴神经


61






慢性骨髓炎

病变的糖尿病











金葡菌,肠道杆菌,

+甲硝唑;或氨曲南+万古


霉素+甲硝唑


不推荐经验用药;慢性骨


炎急性发作可按急性骨髓









绿脓杆菌




进行经验用药。万古霉素+

利福平以及喹诺酮类药物


有效






2.抗生素经验治疗方 案:通常根据不同类型骨髓炎最常见的致病菌种类,或脓液涂片革兰染
色结果,初步选用合适的抗生素。 对急性高度可疑为血源性骨髓炎的病例,在获得血液标本后
立即开始经验用药;如病变部位有脓液形成, 早期开窗减压,可根据获得标本涂片的革兰染色
初步选择抗生素。用药方式通常为静脉给药;对于儿童患 者,在充分合作以及了解敏感抗生素
的基础上,可采用静脉+口服给药;用药时间通常为4~6周。慢性 骨髓炎不推荐经验用药,尽量
在彻底手术清创并在获得术中标本细菌培养结果的基础上,进行针对性抗生 素治疗;如未能
获得培养结果,可联合使用对金黄色葡萄球菌(尤其是甲氧西林耐药金葡菌,MRSA) 和革兰阴
性杆菌有效的药物。常用的经验用药方案见表1。

(二)脓性关节炎

化脓性关节炎是由化脓性细菌导致的关节感染,不包括分支杆菌等导致的感染。化脓性< br>关节炎最常见的原因是血行感染,其次为继发于关节创伤、手术及穿刺的感染,由邻近部位感
染蔓 延造成的关节炎较少见。关节感染发生一周左右,关节渗出液中含有的细菌毒素、蛋白
酶以及细胞因子等 会造成关节软骨的急剧破坏,最终可能导致严重的关节功能障碍。因此早
期诊断、及时治疗非常重要。关 键是早期充分引流脓性关节液、及时正确使用抗生素和积极
的康复锻炼。

1.常见致病菌:成人化脓性关节炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌(约占60% ~70% ),
其次为溶血链球菌(约占20% )和革兰阴性杆菌(约占10% )。在西方国家性生活频繁的年 轻
成人常见的致病菌为淋球菌,但在我国少见。金黄色葡萄球菌最多见于类风湿性关节炎患者;
B型链球菌感染多见于糖尿病患者;关节穿刺、关节镜检查等关节手术后感染多为凝固酶阴
性葡萄球菌 所致;革兰阴性菌感染多见于老年患者和患有慢性疾病的患者(见表2)。

表2 不同类型化脓性关节炎常见致病菌以及经验用药方案




类型或人群

常见致病菌

首选方案

备选方案



62



婴儿(<3个月)

金葡菌,肠杆菌科细菌, B组链球

氯唑西林苯唑西林+头孢三代

氯唑西林苯唑西林(若MRSA高

菌,淋球菌

发,则换用万古霉素)



金葡菌,化脓性链球菌和肺炎链球

氯唑西林苯唑西林+头孢三代

万古霉素+头孢三代

菌,流感杆菌,革兰阴性杆菌,其






金葡菌,链球菌,革兰阴性杆菌

氯唑西林苯唑西林+头孢三代

氯唑西林苯唑西林+氨基糖苷


或环丙沙星



儿童(3个月~14岁)




成人急性单关节(无性

传播疾病高危情况)


成人急性单关节(有性

传播疾病高危情况)



淋球菌,金葡菌,链球菌;

革兰阴性杆菌少见





头孢三代




苯唑西林+氨基糖苷类

革兰染色阴性者:头孢曲松或其找到革兰阳性球菌者:氯唑西

成人急性多关节


淋球菌等


头孢曲松或其他头孢三代(革兰


色找淋球菌常阴性,应在送血、
尿

及关节液标本后用药;注意排除


风和莱姆病)















关节穿刺或关节镜等手术后

表葡菌,金葡菌,肠杆菌科细菌,

万古霉素+抗绿脓氨基糖苷类或


假单胞菌属

头孢四代






2.抗生素经验治疗方案:在获得血液和脓性关节液标本做细菌培养和药物敏感试 验的同时即
应开始应用抗生素。如果涂片染色未能找到致病菌,可选择对金葡菌和链球菌或淋球菌的经< br>验治疗。多数情况下,宜选择广谱抗生素,可用头孢三代;或根据革兰染色结果,初步指导经验
用 药。一种β-内酰胺类与一种氨基糖甙类或氟喹诺酮类药物配伍最常用于葡萄球菌和革兰
阴性细菌的混合 感染,但在我国,大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率甚高,通常静脉给药4~6周。
一般不采用单纯关节内注 射给药,但抗生素持续灌注+关节持续引流被视为有效的治疗方法。
表2为常用的化脓性关节炎的经验用 药方案。

(三)骨科人工植入物的感染

骨科人工植入物的感 染包括人工关节感染以及脊柱和四肢内固定后感染,通常分为早期
感染、迟发感染和晚期感染。早期感染 多发生在术后1个月内;迟发感染通常指发生在术后
3个月~2年内的感染(但最近有文献将迟发感染的 时间由术后3个月缩短为术后1个月),这
是骨科人工植入物感染最常见的类型;晚期感染多发生在术后 2年以上,多为血源性感染。绝
大多数的骨科人工植入物感染是在手术时病原菌污染造成的,皮肤低毒菌 群是这类感染重要

63



的致病菌,由于这类细菌需要达 到一定数量和毒力且在机体防御能力下降时才能引起临床症
状,因此多为迟发感染,而且常是多种细菌的 混合感染。这类感染的治疗通常需要去除植入
物、彻底清创并辅以长时间的抗生素治疗。同时,这类感染 不仅细菌检测通常较困难,而且没
有普遍适用的经验用药方案,因而影响到抗生素的正确选择和治疗效果 。

1.常见病原菌:约有80%的骨科植入物感染是单一致病菌所致, 10%为混合感染;另有约
10%找不到致病菌。其中最常见的是革兰阳性球菌(约占50% ),尤其是凝固酶阴性葡萄球菌
(约占25% )。不同类型感染的常见病原菌见表3。


表3 不同类型骨科植入物感染的常见病原菌

类型
早期感染
迟发感染
晚期感染
常见致病菌

金葡菌,需氧革兰阴性菌,凝固酶阴性葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌,其他皮肤菌群
凝固酶阴性葡萄球菌,金葡菌,需氧革兰阴性菌,厌氧菌




2.骨科人工植入物感染的经验用药:人工关节感染的治疗主要是手术治疗,辅助以适当的抗
生 素治疗。手术治疗有多种方法,抗生素的应用方案因而也有差别,通常需要去除假体,彻底
清创。最常采 用二期翻修手术,首先去除关节假体,彻底清创,经过一段时间的抗生素治疗,
再行二期翻修手术。两次 手术间隔时间并无严格规定,但6周以上比较稳妥。一般采用静脉
给药。含缓释抗生素骨水泥的局部用药 已被用于人工关节感染的防治,可根据病情酌情使用。
人工关节感染的抗生素应用尚无成熟经验可循,抗 生素的疗程、用药途径、是否联合用药以
及如何联合用药等方面仍存争议。一般先针对葡萄球菌应用氯唑 西林或头孢一代(头孢唑啉、
头孢拉定)或克林霉素,同时口服利福平可能增强疗效。若病区内MRSA 频发,宜用万古霉素。
疗效不好时用药应覆盖革兰阴性杆菌,加用头孢三代(头孢噻肟、曲松、唑肟)。 严重感染可
用美罗培南或亚胺培南。应尽可能确定致病菌,进行抗生素针对性治疗。

内固定感染与人工关节感染的处理略有不同。在没有获得骨折愈合或骨融合的情况下应
尽可 能保留内固定或改用外固定以保证骨折或骨融合稳定,否则抗生素难以获得应有的效
果。抗生素的选择可 参考骨髓炎用药方案。

三、骨关节感染抗菌药物的目标治疗

必须尽早、尽可能地收集临床标本(包括脓液、穿刺液、渗出液或坏死组织等)做涂片染
色、细菌培养和 抗菌药物敏感试验,以便进行目标性抗菌治疗。按不同细菌选择抗菌药物可
[1]
参考本指导意 见(草案)Ⅰ概述部分。但是,在获得细菌培养及药敏试验结果后,原有用药方
案是否需要修改应慎重考 虑,尤其对于初步用药非常有效的情况。而且,慢性骨髓炎和人工关
节的迟发感染时,对细菌培养及药敏 试验结果的解释要慎重。尽量选用一种敏感的抗生素,
原则上应足量、长程,细菌对之敏感的抗生素,最 少用4~6周,具体时间取决于细菌的毒力、

64



对治 疗的反应、手术方式以及手术清创的彻底程度等多种因素。抗生素应用终点通常参考以
下因素:全身和局 部症状缓解;炎症指标正常;以化脓性关节炎的关节液培养及其他检查结果
作为停药指标则不够准确。

四、骨与关节结核

骨与关节结核是通过血源性传播而继发于肺 、消化道或其它内脏结核的继发性病变。各
个年龄段均可发病,但以儿童和青少年多见,尤其10岁以下 儿童发病率最高。发病部位以脊
柱最常见,其次为髋、膝和其他关节。骨与关节结核是由结核杆菌引起的 特异性感染,人型结
核杆菌是主要的致病菌,约占结核病人的90%以上;其次为牛型结核杆菌,约占3 .5% ~16%;另
外还有其他一些很少见的结核杆菌,如非洲分枝杆菌等。

骨与关节结核的治疗是以抗结核药物为基础,包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结
核药物和手术治疗 的综合治疗。当有大量死骨或较大的经久不愈的脓肿或窦道形成,或出现
神经压迫或畸形时,局部治疗尤 其是手术治疗也非常重要。针对不同病情正确选择手术时机
和手术方式,不仅能提高骨与关节结核治疗的 效果,而可以缩短治疗时间。但是,手术治疗必
须在抗结核药物治疗的基础上进行。术前一般要抗结核治 疗2~3周,而且手术绝不能代替长
期的抗结核治疗。

抗结核药物应用的原则 是长期、足量和联合用药。常见的抗结核药物包括异烟肼、利福
平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。通 常采用以异烟肼、利福平和链霉素为基础的三联或
四联用药。用药时间一般为9~12个月以上。一般采 用口服或肌注全身给药,也可通过穿刺等
方法局部给药。在高度怀疑结核病变时,即应按上述用药原则给 药,确定诊断后继续按照原则
用药直至病情痊愈。

参考文献
1《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导
意见( 草案)Ⅰ.中华外科杂志,2003, 41: 467-470.


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅧ——临床心脏移植感染的预防与治疗
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2006
【出处】

中华外科杂志 2006年11月第44卷第22期

65



【中文正文】
感染性并发症是造成心脏移植术后受体死亡的主要原因之一,有效的预防 和治疗极为重
要。心脏移植术后的感染可以是外源性感染,如院内交叉感染、供器官潜在的感染和受体原
有社区获得性感染的延续;也可以是内源性感染。

一、心脏移植术后感染的危险因素

1.手术前: (1)患者自身的免疫力低下。术前 长期心功能不全,导致肺、肝、肾等器官淤
血,机体抵抗力下降,易于发生感染性并发症。(2)各种伴 发病,如糖尿病、营养不良等,导致
对感染的易感性升高。

2.手术中:体外循环手术操作、各种动静脉插管和引流管、气管插管等。

3.手术后: (1)各种创伤性操作,如动静脉插管,气管插管或气管切开,留置各种引流管,
心内膜 心肌活检等。(2)免疫抑制剂的使用。心脏移植术后要联合使用多种免疫抑制剂,其作
用比其他器官移 植时所用药物要强。心脏移植术后感染性并发症的发生率也较高。(3)各种
伴发病或合并症如糖尿病、 尿毒症、粒细胞及白细胞减少等,易导致机体抵抗力下降。(4)
患者住院时间较长,易发生院内交叉感 染。(5)供体相关的感染。由于心脏移植术后患者免疫
低下,供体心脏或各种血制品所携带的病原体如 细菌、真菌、乙型或丙型肝炎病毒(HBV、HCV)、
巨细胞病毒(CMV)、艾滋病病毒(HIV) 等,容易引起相关的感染。

二、心脏移植术后常见感染及病原微生物

心脏移植术后感染有一定的规律可循。在移植术后的第1个月,主要是所有接受手术的
患者 都可能发生的院内感染,常见病原菌与一般手术后感染并无不同。在移植术后的第2~6
个月,主要是条 件致病菌感染。6个月以后主要是院外感染和条件致病菌的混合感染。在移
植术1年以后,由于急性排斥 反应越来越少,感染的发生率也显著降低。心脏移植术后常见感
染及病原微生物见表1。
表1 心脏移植术后常见感染及病原微
感染

病原微生物

早期感染(移植术后第1个月)

肺炎

纵隔感染和胸部伤口感染

与导管相关的菌血症

尿路感染

黏膜皮肤感染

晚期感染(移植术后≥2个月)

肺炎

弥漫性间质性肺炎


革兰阴性杆菌(GNB),如大肠杆菌、克雷伯菌 、铜绿假单胞菌、金葡
表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,GNB

表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,GNB,白色念珠菌

GNB,肠球菌,白色念珠菌

单纯疱疹病毒(HSV),假丝酵母菌



CMV,HSV


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大叶性肺炎或结节性肺炎

(伴或不伴空洞形成)

中枢神经系统感染

脑脓肿

脑膜炎

消化道感染

食管炎

腹泻或下消化道出血

皮肤感染

水疱性损害

结节性或溃疡性损害

隐 球菌,曲霉菌,细菌性肺炎(院外或院内感染)常见病原菌(肺炎链球菌、流感杆菌、CMV),

星型诺卡菌,分枝杆菌

曲霉菌,弓形虫

隐球菌,李斯特菌



白色念珠菌,HSV

曲霉菌,假丝酵母菌


HSV,水痘-带状疱疹病毒

诺卡菌,念珠菌(散发性),不典型分枝杆菌,隐球菌



三、心脏移植术前筛查、预防性抗感染用药及防护措施

1.术前筛查:移植术 后感染的预防要从供体和受体的术前筛查开始。表2列出了目前建
议采用的筛查方案。有急性全身性感染 者以及HIV或HBV病毒血清学检查阳性的供体或受体
均列为手术禁忌症。对于HCV病毒血清学检查 阳性的患者进行心脏移植仍有争议。如果受体
的CMV和弓形虫血清学检查阴性,则需要对受体进行相应 的预防性抗感染治疗。

表2 心脏移植术前筛查项目

对象
供体

受体





筛查项目

临床评估
血清学检查(HIV,HBV,HCV,CMV,弓形虫)
病史和体格检查
血清学检查(HIV,HBV,HCV,CMV,HSV,EB病毒,水
痘-带状疱疹病毒,弓形虫,口咽部、痰、尿、粪真菌)
结核菌素试验(PPD)
尿培养
粪卵和寄生虫(粪圆线虫及移植中心特异性寄生虫)



2.预防性抗感染用药及防护措施

(1)围手术期:在麻醉诱导前即开始应用第二代头孢菌素,对于β- 内酰胺酶过敏的患者
可用氨曲南+万古霉素,并且继续应用至移植术后48 h。应住单人房间进行隔离 。穿戴隔离
衣、帽、口罩和认真洗手是减少感染的有效措施。对需要呼吸机治疗以及延长气管插管拔管< br>时间的患者应特别加强口腔护理和肠道清洁。

(2)术后预防性抗感染:针对卡氏肺囊虫肺炎应用复方新诺明或者喷他脒可以达到有效

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预防。复方新诺明还可以预防弓形虫、李斯特菌和军团菌(可能还包括诺卡菌 )感染。常规给
予制霉菌素或克霉唑预防皮肤黏膜念珠菌感染。使用更昔洛韦及出院后口服小剂量阿昔洛 韦
(除非供体和受体均CMV阴性)可以降低HSV和水痘-带状疱疹病毒感染的概率和严重程度,但目前常规应用仍未被普遍接受。在可能发生菌血症之前进行正规的感染性心内膜炎预防性
用药。对 于PPD试验阳性的患者还应预防性使用异烟肼(或利福平)。上述各种用药的疗程,
应根据具体情况决 定。

CMV、HBV、HCV、HIV和弓形虫等病原体可以通过供体传播给受体。理想的情况是: CMV
和弓形虫血清学检查阴性的患者(受体)应该接受CMV和弓形虫血清学检查阴性的供体器官,
以防止传 播性感染。然而,由于针对CMV病毒的预防和治疗效果已经得到明显改善,现已不要
求CMV血清学相 配。目前对CMV最有效的治疗方案是先静脉用更昔洛韦1~2周,然后改为口
服药物治疗3个月。

3.术后免疫接种:应使用肺炎球菌疫苗(每5~7年加强1次)和甲型流感疫苗(每年 1次)。
由于移植术后患者接受免疫抑制治疗,应避免接种活疫苗或减毒疫苗。对接种甲型流感疫苗仍有争议,因为甲型流感病毒对心脏移植患者的致残率不构成影响。对于有可能接触麻疹、
水痘病毒 、破伤风梭菌或HBV病毒而未获得免疫力的患者,通常给予免疫球蛋白(如水痘-带
状疱疹免疫球蛋白 ,VZIG)治疗。

四、心脏移植术后各种病原体引起感染的药物治疗

1.细菌:心脏移植术后患者细菌感染以GNB最为常见,尤其是大肠杆菌和铜绿假单胞菌,
常引起尿路感染和肺炎。革兰阳性细菌感染以葡萄球菌最为常见。目标性用药选择参见本指
[1]导意见Ⅰ。

2.病毒:CMV病毒仍然是心脏移植术后感染患者最常见的病原体, 可以是供体器官的传
播性感染,也可以是受体潜在的CMV病毒感染激活; CMV血清学检查阳性的患 者还有可能出
现另一种病毒株的新发感染。使用更昔洛韦可以明显降低重症CMV病毒感染的病死率。C MV
病毒感染的患者白细胞降低,容易并发其他病原体感染,如卡氏肺囊虫肺炎。尽管阿昔洛韦不
能治愈HSV和带状疱疹病毒感染,但可以减少水疱引起的不适,并且减少复发的可能性。EB
病毒可 能与移植术后患者的淋巴细胞增殖异常性疾病相关,阿昔洛韦可以减少病毒复制,糖
皮质激素可以减轻某 些症状(如气道不畅)。

3.真菌:皮肤黏膜念珠菌感染常见,可局部应用制霉菌素或 者克霉唑治愈;顽固性皮肤黏
膜念珠菌感染和食道念珠菌感染可用氟康唑。移植术后3个月内5% ~1 0%的患者可能发生曲
霉菌引起的重症肺炎,需要静滴伊曲康唑或两性霉素B治疗。播散到中枢神经系统 的曲霉菌
感染常常致死。

4.原虫:卡氏肺囊虫肺炎是心脏移植术后晚期感染 最常见的病原体。该病原体寄居在肺
泡内,需进行支气管肺泡灌洗才能确诊。可以使用复方新诺明或喷他 脒进行治疗。食用未煮
熟的肉或者接触猫粪可以感染弓形虫,能导致中枢神经系统感染,可用复方新诺明 进行有效
治疗。

参考文献

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1《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗 菌药物防治外科感染的指导
意见(草案)Ⅰ.中华外科杂志,2003, 41: 467-470.


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅨ——沁尿系统感染
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2005
【出处】

中华外科杂志 2005年5月第43卷第10期
【中文正文】
一、概述

泌尿系统感染较为常见,在感染性疾 病中,其发病率仅次于呼吸道感染,尤其多见于女
性。根据感染发生的部位,主要分为上尿路感染(肾盂 肾炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎),
也可同时累及上、下尿路系统。

尿 路感染可发生于各年龄段。新生儿中,男性较女性更多见,常伴有菌血症。此种情况可
能与男婴泌尿道先 天性异常发生率较高有关。在1~5岁的儿童中,菌尿症发生率男童仅为
0.03%,而女童为1% ~2%; >10岁的女童则可升至约5%。<10岁的儿童中,约30% ~50%尿路感
染与膀胱输 尿管返流有关,如果不治疗,可引起肾脏瘢痕并导致肾功能不全。尿路感染在成年
女性中的发病率较男性 高50倍。50岁后因为前列腺疾病而引起尿路梗阻的发生率增加,男
性泌尿系统感染的发病率增加,女 性与男性之比下降。

革兰阴性需氧细菌引发绝大多数的细菌性尿路感染。无梗阻、畸形 、结石等合并疾病而
发生的感染为单纯性尿路感染,除少数是血源性感染外,约95%为细菌从阴道入口 和尿道上
行至膀胱而引起单纯性膀胱尿道炎;如果沿输尿管上行至肾脏,则发生急性单纯性肾盂肾炎。< br>复杂性尿路感染发生在泌尿系损伤时,常常由器械操作或梗阻(置管、结石、解剖异常、神经
源性 功能不全等)引起。尽管单纯梗阻不会导致尿路感染,但梗阻的存在使患者易患尿路感
染,并且细菌难以 被单纯抗菌治疗清除。上尿路梗阻还可引起肾周围炎、肾周脓肿及脓肾等
严重感染。

二、泌尿系统感染的常见病原菌

引起泌尿系统感染最常见的致病菌为大肠 埃希菌,其次为变形杆菌、克雷伯杆菌、葡萄
球菌、铜绿假单胞菌等。急性单纯性膀胱尿道炎主要为大肠 埃希菌(70% ~95% )和腐生葡萄

69



球菌(5% ~20% )引起,偶见奇异变形杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属< br>等;急性单纯性肾盂肾炎的病原菌也以大肠埃希菌为主,约占80%以上,其他为奇异变形杆
菌、 肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等。复杂性尿路感染与反复发作的尿路感染的病原菌,多
为较耐药的大肠埃 希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和沙雷菌属等,肠球菌属和
表皮葡萄球菌所致感染也有所增 加。

院内尿路感染的病原菌约70%为革兰阴性杆菌,其中以肠杆菌科细菌和假单胞菌 属为
主,革兰阳性球菌约占20%,以葡萄球菌属和肠球菌属为多见,部分为多重菌感染。长期留置导尿管的患者,尿中常有多种细菌,常见的有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌,较少为
斯图普 罗威登斯菌、摩氏摩根菌及不动杆菌等。一旦发生感染,细菌可紧密附着于导尿管上,
而且这些细菌对多 种抗菌药物耐药,不去除导尿管很难控制感染。

近年来由于广谱抗菌药物的大量应用及 长期留置导尿管等原因,真菌性尿路感染有增多
趋势。泌尿系统真菌感染主要影响膀胱和肾,最常见的病 因为念珠菌属,其为人类的正常共生
属,然而所有的致病真菌如新型隐球菌、曲霉菌属、毛霉菌属、组织 胞浆菌属、芽生菌属、
球孢子菌属等,均可作为全身性或播散性真菌感染的一部分感染肾脏。念珠菌下尿 路感染主
要是因为局部长期留置导尿管所致,而肾念珠菌病一般由血源性播散所致,常起源于胃肠道。< br>其他尿路内长期留置物(如支架)也可导致真菌感染发生。肿瘤化学治疗(化疗)患者、艾滋病
患 者等为高危人群,肾移植术后因免疫抑制药物的应用增加了感染包括真菌感染的危险性。

三、泌尿系统感染的抗菌药物治疗

多数抗菌药物经口服或静脉注射后,尿液中的浓度远 远高于治疗所需的最小抑菌浓度,
临床治疗尿路感染可取得良好疗效。常用药物及用药方案见表1。在应 用抗菌药物的同时,
患者应注意休息,多饮水,避免刺激食物,并予以必要的营养支持和退热、解痉等对 症治疗。
表1 尿路感染的常用抗菌药物给药方案
口服用药

剂量














环丙沙星

氧氟沙星

阿莫西林克拉维酸钾

哌拉西林钠

氨苄西林-舒巴坦

头孢唑啉钠

头孢呋辛钠

头孢曲松钠

头孢他啶

亚胺培南-西司他丁钠
庆大霉素

硫酸阿米卡星

诺氟沙星

环丙沙星

氧氟沙星

SMZ-TMP

*
200 mg, 2次d

250~500 mg, 2次d

200 mg, 2次d

800 mg, 160 mg, 2次d

100 mg, 4次d

1.5~4.0 g, 3次d

625 mg, 2次d

250~500 mg, 3次d或4次d

250~500 mg, 3次d或4次d

250~500 mg, 3次d

250~500 mg,每12 h 1次

3 g顿服

呋喃妥因

阿莫西林

阿莫西林克拉维酸钾片

头孢氨苄

头孢拉定

头孢克洛

头孢呋辛酯片

磷霉素氮丁三醇


70



注:SMZ为磺胺甲基异唑,TMP为甲氧苄氨嘧啶

*


1.急性单纯性下尿路感染:急性单纯性下尿路感染包括膀胱炎和尿道炎,多无明显的全
身症状,常表现 为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,尿常规检查有脓尿和血尿。由于其病原
菌绝大多数为大肠埃希菌, 许多抗菌药物均有良好的疗效,治疗宜首选毒性低、价格便宜的口
服制剂。一般门诊治疗,疗程3 d,可选用SMZ-TMP、阿莫西林克拉维酸钾片、头孢氨苄、头
孢拉定、多西环素、诺氟沙星、环丙 沙星、氧氟沙星等。也可应用磷霉素氨丁三醇单剂顿服。
急性下尿路感染在初次就诊时多为经验治疗,在 治疗开始前应尽量留取尿液进行细菌培养,
获取病原菌结果,当治疗效果不满意时及时根据细菌学检查结 果更换抗菌药物。对于临床症
状已超过7 d、近期曾有尿路感染病史、年老及妊娠的患者,一般应用7 d疗程。

2.急性肾盂肾炎:患者多有发热、寒战、肾区扣痛等临床表现,尿中有较多 脓细胞。应根
据患者的年龄、病情、有无合并症等情况决定门诊或住院治疗。门诊治疗适用于低热、外周
血白细胞计数正常或轻度增高、全身症状轻的轻、城中度感染患者,可选用口服氟喹诺酮类、
S MZ-TMP、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾片等药物,疗程一般为2周。当患者
有高热 、白细胞显著增高,呕吐、脱水等全身症状时,门诊治疗无效者,应予以住院治疗,静脉
给予抗菌药物。 根据尿液涂片革兰染色结果给予经验治疗,可选用氟喹诺酮类、氨苄西林、
氨苄西林-舒巴坦联合或不联 合氨基糖苷类、头孢菌素类或抗假单胞菌青霉素类等药物。如
为肠球菌感染,则选用氨苄西林、氨苄西林 -舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾联合氨基糖苷类,
必要时选用万古霉素。铜绿假单胞菌感染时应予抗假单 胞菌β内酰胺类、氟喹诺酮类或氨
基糖苷类药物,常需联合用药。一般治疗2~3 d可退热,退热后可根据体外药敏结果改用口服
药物,疗程需2周以上。

3. 复杂性尿路感染:应根据细菌培养及药敏试验结果选用抗菌药物。轻、中度感染全身
症状轻微者可门诊治 疗,选用喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾等药
物口服,疗程2周左右。重度感染 或可能有菌血症者,需住院治疗,首先应根据尿液涂片检查
结果给予经验治疗,可选用青霉素类、喹诺酮 类、头孢菌素类、碳青霉烯类等药物,必要时联
合氨基糖苷类药物,之后根据药敏试验结果调整抗菌药物 。退热后可改用口服药物,一般总疗
程2~3周。

对于耐药程度较高的致病菌 引起的尿路感染,如耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)感染可选择
糖肽类抗生素万古霉素,可联合夫西地 酸、磷霉素氨丁三醇、利福平、氟喹诺酮类进行治疗。
目前我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药性较高, 可根据药敏试验结果选择,如为产超广谱
β内酰胺酶(ESBLs)细菌感染,可选择碳青霉烯类亚胺培 南、美罗培南;β内酰胺类或β内
酰胺酶抑制剂复合制剂如哌拉西林钠-他佐巴坦钠、头孢哌酮联合舒巴 坦钠;氨基糖苷类等。
对铜绿假单胞菌感染,可选择碳青霉烯类、第四代头孢菌素、氨曲南、第三代头孢 菌素头孢
哌酮、头孢他定、氟喹诺酮类如环丙沙星、氨基糖苷类如硫酸阿米卡星等,对于多重耐药菌常需联合治疗。

-1·-1
4.真菌感染:氟胞嘧啶50~150 mg ·kgd,分3~4次口服,疗程1~2周,对于念珠菌尿有
效,但容易出现耐药。氟康唑因其口服生物 利用度高、每日只需一个剂量、在尿液中形成高
浓度等特点似乎对于真菌性尿路感染最有效。氟胞嘧啶或 氟康唑(200 mgd)口服可给予无症

71



状性念珠菌尿患者。对于肾念珠菌病的患者,两性霉素B和大剂量氟康唑(≥400 mgd)治疗有良好的效果,在治疗早期也可应用口服氟康唑治疗,但一些少见念珠菌种对氟康唑不敏感。

对未留置导尿管有症状的真菌性膀胱炎,可给予氟胞嘧啶或氟康唑治疗1~4周。单剂量
的两性霉素B 0.3 mgkg静脉滴注也有很好的疗效。长期留置导尿管时,氟胞嘧啶和氟康唑
可减少真菌尿,但如 不去除尿管,很少能将真菌清除,膀胱冲洗可能有所帮助。

5.留置导管患者感染的预 防与治疗:留置导尿管或其他尿路导管者若发生无症状性菌
尿,需密切观察病情变化,一旦有感染的临床 症状或怀疑合并菌血症,应首先拔除或更换留置
时间超过2周的导尿管,并依据细菌培养及药物敏感试验 结果选用抗菌药物,治疗方案同复
杂性尿路感染,疗程一般2周。导尿管及其他导管相关感染的预防最为 重要,包括严格无菌操
作,及时拔管、换管,应用封闭式集尿系统,而且应使引流袋始终处于膀胱或肾脏 水平之下。
单纯应用抗菌药物预防的作用有限。

6.肾脏积脓(脓肾):肾脏 严重化脓性感染,肾实质严重破坏,肾盂内、部分肾脏乃至整个
肾脏形成一个充满脓液的囊,称为脓肾。 多由上尿路梗阻继发感染造成,结石为最常见原因,
其次为肾和输尿管畸形,也可继发于肾盂肾炎。大肠 埃希菌为最常见致病菌。引流为最重要
的治疗手段,如果患侧肾脏损害严重而对侧肾功能良好,应考虑手 术切除患肾。早期抗感染治
疗为经验治疗,并可根据尿液细菌培养及药物敏感试验结果调整抗菌药物,但 若尿路已完全
梗阻,尿细菌培养可呈阴性。肾脏引流时应及时行脓液培养,然后根据药物敏感试验结果调 整
药物。


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅩ——外科患者深部真菌感染的防治
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2005
【出处】

中华外科杂志 2005年8月第43卷第15期
【中文正文】
深部真菌感染又称侵袭性真菌感染( invasive fungal infection),是指相对于皮肤、
毛发、指(趾)甲等浅部体表组织而言的一类主要在医院内发 生的真菌感染。深部真菌感染多
发生于机体免疫力低下、器官功能障碍的患者,常常侵犯心、肺、肾、脑 、血液、肝、脾、
胃肠及骨骼等多系统器官,合并或导致严重的全身感染(severe sepsis),由于治疗手段有
限,因此预后差、病死率高。

一、发病率和危险因素

72




近20年 来,发生在世界各国的医院内获得性深部真菌感染发生率的升高已引起了人们
的广泛关注。据国外一组8 000多例尸检资料报告, 1978—1982年死亡患者的深部真菌感染
率为2.2%, 1983—1987年升至3.2%,而1988—1992年达到5.1%。我国大宗尸检报告提示,
1953—1973年死亡患者深部真菌感染率为1.54%,而在1973—1993年已上升为5.6%。

深部真菌感染发生率显著上升的主要原因在于,随着医疗技术水平的提高和发展,生命< br>相对延长,老年和危重患者比例相对增加,越来越多的危重患者得以接受外科手术(包括器官
移植 )治疗,术后接受免疫抑制治疗的人群扩大等,患者机体抵抗力的削弱,使得多种条件致
病真菌的定植和 感染大幅度增加。

真菌定植和感染的危险因素包括:急性肾功能衰竭、革兰阴性菌感染 脓毒症、高龄患者、
颅脑外伤、应用广谱抗生素、恶性肿瘤、烧伤患者、多发创伤、接受糖皮质激素治疗 、器官
移植、糖尿病、机械通气、肠外营养、深静脉置管、胃肠道手术(多次手术尤甚)、腹膜炎或腹腔脓肿。

二、病原学与致病机制

深部真菌感染的主要 致病菌多为条件致病菌,即念珠菌、曲霉菌、隐球菌以及毛霉菌等。
根据其来源不同,感染途径可分为外 源性和内源性。外源性病原菌主要为存在于环境中(如土
壤、植物、空气、水、动物皮毛及粪便)的真菌 ,包括隐球菌、曲霉菌、毛霉菌以及部分念珠
菌。内源性病原菌则是指定植于人体消化道、皮肤及阴道的 真菌,主要为白色念珠菌。目前,
在深部真菌感染中,念珠菌仍然占有较高的比例,约占全部真菌感染的 80%,但曲霉菌、隐球
菌等的感染也已显示出逐渐上升的态势。

(一)念珠菌感染

念珠菌是深部真菌感染中最常见的病原菌。约25% ~35%的正 常人群胃肠道和(或)口咽
部有念珠菌定植,胆囊也是其经常定植的部位之一。而在住院患者中,定植率 则成倍增加,可
以达到50% ~70%以上。在各种念珠菌感染中,白色念珠菌仍然是最主要的致病菌,约占全部
念珠菌感染的50% ~60%,但这一比例近年来有下降的趋势。在我国和一些欧美国家医疗单位,
特别是一些大型教学医院 中,热带念珠菌和光滑念珠菌感染的比例在逐渐上升,光滑念珠菌
约占20% ~25%,热带念珠菌也达到了15% ~30%。

1.白色念珠菌(candida albicans):在形态学上表现为酵母和菌丝的双相,可分泌蛋白
酶和磷脂酶,侵袭组织并广泛分 布于实质细胞内,形成成簇的菌丝和卵圆型孢子,导致多发性
脓肿。白色念珠菌是口咽部和消化道最常见 的定植真菌,在肠黏膜屏障功能损害时可以通过
黏膜向肠道淋巴结(管)移位,因此也是最多见的深部感 染真菌。

2.热带念珠菌(candida tropicalis):这是近年来上升比较迅速的一种深部致病真菌,
占深部感染真菌的25% ~35%,念珠菌血症的13% ~20%。与白色念珠菌相似,热带念珠菌感染
也多见于免疫功能受到 抑制损害和长期应用广谱抗菌药物者,易受感染的部位包括呼吸道、
泌尿道以及血液循环系统。


73



3.光滑念珠菌(candida glabrata):也是增长较快的一种条件致病真菌。与白色和热带
念珠菌不同,光滑念珠菌感染的 患者一般其机体免疫功能损害并不严重;但是由于该菌对于
抗真菌药物存在“泵出”机制,容易产生耐药 而造成广泛播散,因此发生光滑念珠菌感染者
临床上有较高的死亡率。

4.近平滑念珠菌(candida parapsilosis):感染多与深静脉插管长期留置有关,可在同
一病房的患者中水平传播,一般好发于不伴有严重免疫抑制的非肿瘤患者,在真菌血症中约
占1 0% ~12%。

5.克柔念珠菌(candida krusei):是血液系统肿 瘤患者中较多见的深部真菌感染病原
菌。该菌虽然致病性稍弱,但由于其对于三唑类抗真菌药物天然耐药 ,对两性霉素B亦不甚敏
感,因此一旦出现定植或感染,治疗较为困难。

(二)曲霉菌(aspergillus)感染

曲霉菌通常存在于指(趾)间、指甲板 、皮肤表面及口咽部。可以通过皮肤破损处或呼吸
道侵入人体。常见的有烟曲霉、黄曲霉、土曲霉等。曲 霉孢子随气流飘荡,易被吸入肺中,
可造成过敏和局限性肉芽肿,还可以在肺内形成曲霉球和空洞。曲霉 菌具有强烈的嗜血管性,
其菌丝侵入血管壁,形成栓塞,导致器官的梗塞、出血甚至坏死;特别是在气管 和肺内,可引发
气道出血、梗阻窒息,危及生命。

(三)隐球菌(cryptococcus)感染

临床上主要是新生隐球菌的感染。新 生隐球菌属于环境腐生菌,广泛存在于鸽粪、腐烂
水果及土壤中,亦可见于人体的口腔、鼻咽、消化道及 皮肤等处。该菌感染多发生在成年人,
尤其是器官移植、恶性肿瘤及艾滋病(AIDS)患者,是AID S患者最常见的并发感染和死亡的首
要原因。中枢神经系统是最常见的感染部位,约占半数以上。感染可 累及脑膜、脑实质,并形
成肉芽肿,出现高热和脑水肿。其次易受累的部位包括肺、皮肤、黏膜、骨、关 节以及血行
的播散。

(四)毛霉菌(mucor)感染

毛霉菌也是一种条件致病菌,广泛存在于自然界。引起深部感染的致病菌主要为根霉属,
如少根霉和米根 霉等。毛霉菌感染好发于糖尿病、免疫缺陷、恶性肿瘤以及严重烧伤的患者。
与曲霉菌相似,毛霉菌也具 有强烈的嗜血管性,多通过鼻吸入后经上颚、鼻窦入颅内,并侵及
血管多处播散,生长迅速,破坏动脉内 膜致动脉栓塞,组织器官缺血坏死;也是心内膜炎和瓣
膜赘生物的常见病原菌。由于毛霉菌感染进展迅速 ,病情凶险,对多种抗真菌药物均不敏感,
死亡率高达80% ~90%,特别是一旦出现血行播散,往往预后极差。

三、临床表现与诊断

深部真菌感染的临床表现多缺乏特异性,一般可表现为全身脓毒症(如发热、不适、血白
细 胞计数增加等)和不同局部器官受累的相应症状,易与细菌感染相混淆。目前,对于深部真
菌感染的诊断 仍然主要依靠病史、临床症状和微生物学检查,但真菌培养往往需特殊培养基,

74



培养时间长,阳性率较低,影响着其对于临床诊断和治疗的指导意义。尽早取 得组织标本以及
多种体液标本,在送培养的同时做涂片镜检,可以提高诊断阳性率,提前开始针对性治疗 ,改
善患者生存率。除脓毒症的全身炎性反应表现外,不同种属的真菌侵犯组织有不同的特点。

1.念珠菌感染:易侵犯支气管、肺、消化道、泌尿系以及经血行播散,可造成多发性皮 损
和多个内脏器官的小脓肿,而关节、肌肉和骨髓则相对较少受累。10%以上的念珠菌感染会波
及内眼(特别是白色念珠菌),在玻璃体内可见团絮状大量生长的菌丝或孢子,可出现眼球肿
胀甚至失 明。因此一旦怀疑播散性真菌感染,应常规检查眼底。对于血液系统肿瘤和中性粒
细胞减少的患者,肝脏 和其它内脏器官易出现多发小脓肿。由于此类患者多伴有重度免疫功
能障碍,所以临床上经常仅有发热、 腹痛及肝功生化等的非特异改变,甚至呈隐匿经过。60%
的播散性念珠菌感染可累及心肌,多见于烧伤 或心脏手术后以及静脉吸毒的患者,可出现心
电图异常或心律失常。念珠菌也是人工瓣膜心内膜炎的主要 病原菌。此外,念珠菌还可以导
致周围静脉化脓性静脉炎,表现为血管呈条索样改变、局部蜂窝织炎、高 热和血管腔内化脓。
腹腔也是念珠菌感染的好发部位,主要源于空腔脏器穿孔、手术吻合口裂开以及急性 胆囊炎
穿孔等,亦可见于慢性腹膜透析的患者。

鉴于深部念珠菌感染缺乏特异 的临床表现,诊断须参考病史中的高危因素[身体极度衰
弱、长期接受免疫抑制药物或(和)广谱抗菌药 物治疗、中性粒细胞明显降低等];若取自感染
灶和相关体液的标本直接镜检或组织切片检查找到菌丝或 芽生孢子,或上述标本培养呈阳
性,即可确立诊断。血清中念珠菌抗原、抗体的免疫学或分子生物学检测 亦有助于诊断。

2.新生隐球菌感染:好发于中枢神经系统,多表现为脑膜炎或脑膜脑 炎的症状,如高热、
脑膜刺激征、恶心呕吐、视力障碍甚至失明,后期还可出现意识障碍乃至昏迷。其次 为隐球
菌肺炎,临床表现轻重不一,缺乏特异性,半数以上合并中枢感染。骨与关节的受累约占5%,< br>以椎体多见,多为血源性播散,X线片上呈多发性溶骨性改变,病程进展较慢。新生隐球菌的
培养 标本多来源于脑脊液或(和)支气管肺泡灌洗液,培养一般需时2~5 d,甚至长达2周。即
便如此,阳性率仅为20% ~30%。目前临床上仍以(印度)墨汁染色作为最 常用的诊断手段,在
有经验的检验人员操作下,其阳性率可达70%。此外,一些免疫学、分子生物学检 测方法也有
颇高的敏感性和特异性。

3.曲霉菌感染:易侵犯肺脏。肺的曲霉 菌感染主要为烟曲霉,其次为黄曲霉。曲霉孢子被
吸入后引起的过敏性肺曲霉病表现为发热、咳嗽、哮喘 、寒战等,形成肉芽肿或间质性肺炎,
甚至导致支气管扩张和肺的纤维化。在免疫功能低下的患者,曲霉 菌极易在肺内乃至向全身
播散,造成急性侵袭性肺曲霉病,X线片上示支气管肺炎伴多处絮状浸润,阴影 的大小和位置
不时发生变化。部分病例还可以见到圆形或卵圆形的、均匀不透明的、周边有透亮征的“曲
霉球”,患者可有持续发热、胸痛、咳嗽等表现。由于曲霉具有“嗜血管性”,容易侵犯肺部
血 管而导致咯血,严重者甚至窒息死亡,十分凶险。此外,曲霉还可侵犯颌面部、颅内、心血
管、皮肤以及 其他内脏器官。

同念珠菌一样,曲霉菌也可能通过标本培养获得诊断;但各种标本,特 别是组织标本的直
接镜检非常重要,可以看见呈45°分枝的霉菌菌丝。CT扫描有很高的诊断价值,特 别是肺曲
霉球,CT可以发现被月牙形空气所包绕的一团致密影,或呈网筛样粗糙紊乱的海绵状结构。< br>脑曲霉菌感染在头颅CT上表现为单发或多发的低密度灶,多伴有小动脉栓塞而引起的梗死,
应注 意鉴别。

75




4.毛霉菌感染:最显 著特点是其突出的“嗜血管性”,较之曲霉菌更甚。因此,一旦发生
感染,死亡率往往高达80%以上, 是最为凶险的一种深部真菌感染。毛霉菌一旦进入人体,很
快即侵犯黏膜及黏膜下血管,特别是动脉,在 血管内迅速繁殖。大量的菌丝阻塞血管引起局部
组织的干性坏死,继而坏死组织脱落形成溃疡出血甚至脏 器穿孔,或在坏死部位形成更大的
菌丝团块,这种菌丝与坏死组织混合形成的肉芽肿样团块由于和深部血 管密不可分而极难脱
落,若勉强清除则有可能造成大出血。气管内的毛霉菌感染尤其危险,一旦菌丝团块 阻塞气道
或脱落引发大出血,往往缺乏有效治疗手段,患者迅速窒息死亡。此外,毛霉菌还可以通过筛< br>窦、蝶窦、眶尖等颅骨孔裂和其中走行的血管、神经而进入颅内,引起鼻脑毛霉病,造成海绵
窦血 栓、真菌性脑膜炎、脑梗塞坏死、脑软化、颅压增高、颅神经破坏,出现头痛、发热、
嗜睡、面部及眼部 肿胀等一系列症状,乃至昏迷、偏瘫,最终死亡。胃肠道毛霉菌感染则以腹
胀、呕吐、便血及胃肠道功能 紊乱为主要表现,患者多合并有免疫抑制、炎性肠病或胃十二
指肠溃疡等基础疾病;严重者可致胃肠道坏 死穿孔。毛霉菌的播散除肺部外,主要为心脏瓣
膜、心内膜和心肌,表现为瓣膜赘生物、心内膜炎以及心 肌脓肿。另外,脑部和眼内也是较常
见的播散部位。

四、预防与治疗

(一)深部真菌感染的预防

由于目前对于深部真菌感染尚缺乏 有效的早期诊断方法,治疗手段有限,病情凶险,死亡
率高,因此预防更显得重要。预防应包括外环境的 清洁、内环境的保护以及高危因素的控制
或去除。

外环境主要是指(病房)空 气,这是呼吸道吸入性感染的主要来源。因为多种条件致病真
菌如曲霉、隐球、毛霉以及部分念珠菌易生 存于空气中漂浮的尘埃、土壤和阴暗潮湿的环境,
所以病房必须有良好的通风采光,空气湿度不能过大, 不宜摆放鲜花及变质的水果。呼吸机管
路、特别是湿化器须定时更换清洗和消毒,尽量应用一次性呼吸机 管路与湿化装置。对于高
危易感患者,还可以定期在空气中喷洒两性霉素B混悬液,以减少环境中真菌密 度。

内环境主要是指口咽部和胃肠道。在部分正常人群可以有某些念珠菌定植,而在住 院患
者中则定植率显著增加。由于禁食、经口气管插管等使得口腔分泌和吞咽减少,分泌物积聚,
定植的真菌不断繁殖,并随误吸或经黏膜伤口播散;长期禁食和应用广谱抗菌药物,特别是经
肝脏系统 代谢的抗菌药物,使得肠道内菌群发生紊乱,造成肠黏膜屏障损害,导致原本定植于
胃肠道的真菌大量增 殖并播散于全身。因此,只要患者胃肠道有功能,就应积极鼓励患者进食
或应用肠内营养,并酌情补充肠 内正常菌群如双歧杆菌、乳杆菌。经口气管插管时间不宜超
过10 d,若考虑短期内不能拔管,宜及早改行气管切开插管。要注意防止滥用主要经肝胆排
泄的抗菌药物。

控制和去除高危因素,包括对糖尿患者血糖的控制与代谢性酸中毒的纠正、合理应用糖< br>皮质激素、深静脉导管的护理与及时更换、肿瘤和器官移植等免疫抑制患者的支持保护等。

(二)深部真菌感染的治疗


76



治疗的根本在于恢复患者自身的免疫防御能力,同时减少各种环境中的高危致病因素,
即所 谓“扶正”。同时,需要给予相应的抗真菌药物治疗,亦即“祛邪”。

“扶正”治疗包 括控制和治疗原发疾病,应用诸如粒(单核)细胞集落刺激因子(G-CSF)、
干扰素( IFN)等 药物激活强化机体免疫系统,改善组织器官的灌注与氧合,合理的营养支持
等。一旦怀疑真菌感染,应立 即移除(或更换)所有深静脉插管。

“祛邪”主要指抗真菌药物的使用。但迄今为止, 相比于抗细菌药物,抗真菌药物的数量
与种类仍非常有限。目前主要用于深部真菌感染治疗的药物包括: (1)作用于细胞膜的多烯
类,如两性霉素B(amB)和amB的脂质形式结合体(包括脂质体amB isome、胶样分散体
amphotec、amphocil和脂质复合体abelcet等),以及 制霉菌素(nystatin); (2)作用于真菌
细胞壁上1, 3-β-葡聚糖成分的棘球白素类 (echinocandins)药物,如卡泊芬净
(caspofungin, cancidas,科赛斯)和尚在临床验证阶段的micafungin、anidulafungin; ( 3)
作用于细胞质的三唑类药物,如氟康唑(fluconazole),酮康唑(ketoconaz ole )、伊曲康唑
( itraconazole )、伏立康唑(voriconazole), 以及正在进行临床验证的posaconazole和
ravuconazole; (4)干扰真菌细胞核DNA的抗代谢药物,如5-氟胞嘧啶(5-FC)。

抗深部真菌感染药物的应用,一般分为预防性、经验性和治疗性三类。

1.预防性应用 抗真菌药物:长期以来,对于预防性应用抗真菌药物一直存在争议。目前多
数学者的意见是:抗真菌药物 的预防应用须仅限于具有明显高危因素的危重患者,特别是存
在真菌定植者;这类患者虽然尚无明确的临 床与实验室感染证据,但却是真菌感染的高危人
群。

2.经验性应用抗真菌药 物:由于深部侵袭性真菌感染诊断困难,若一定要等到确诊才使
用抗真菌药,往往为时已晚。因此,一旦 具备高危因素的患者出现>72 h的顽固发热且抗细菌
药物治疗无效时,即应考虑开始经验性抗真菌治 疗。为了提高贯彻这一策略的可操作性,国内
外许多学者试图将各种危险因素量化评分,其中以美国西弗 吉尼亚大学医院的深部真菌感染
危险因素评分(表1)为较多人所采用。

表1 美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分

危险因素
临床危险因素
广谱抗生素应用≥4 d
胃肠道手术
中心静脉置管
驻留ICU≥4 d
合理应用抗生素≥4 d,体温仍>38℃
血液系统恶性肿瘤
实体肿瘤
糖尿病

77
评分


5
5
5
5
5
5
3
3



留置尿管
机械通气>48 h
完全肠外营养(TPN)
粒细胞减少(WBC<1 000 mm
3
)
低血压
创伤
反复收住ICU
外周静脉置管
实验室检查危险因素
血培养阳性(送检48 h内)
血中发现病原菌
4次连续血培养>2次阳性
4次连续血培养1~2次阳性
WBC>10 000 mm
3

血培养反复阳性(≥48 h)
尿培养反复阳性
可能污染的血培养阳性
痰标本示真菌定植
3
3
3
3
3
3
3
1

5
5
5
3
3
3
1
1
1



按照表1,各项得分相加即为总分值。对于非ICU患者, 15分以上即应在密切监测下经验性
用药,大于25分则属于治疗性用药;而对于ICU患者,其经验性用药的阈值可酌情放宽至30
分, 而40分以上即为治疗性用药。

3.治疗性应用抗真菌药物:一旦血真菌培养报告肯定 的阳性结果,或深部组织标本病理
证实真菌感染,即应开始有针对性地应用抗真菌药物。此时若有条件可 参考药敏试验结果,
无药敏结果者则根据真菌不同种类选择相应药物(表2)。
表2 常见条件致病真菌与抗真菌药物的经验性选择
致病菌
白色念珠菌
非白色念珠菌
新生隐球菌
曲霉菌
毛霉菌
药物选择
氟康唑、两性霉素B、卡泊芬净、5-FC
两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑
两性霉素B、氟康唑、5-FC
伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净、伏立康唑
两性霉素B、Posaconazole


用药方法:白色念珠菌感染的首选药物是氟康唑,首次剂量为400 mgd,静脉滴注,以后
200~400 mgd;病情好转后可改为口服;若效果不好可改用两性霉素B,一般从0.1~0.2
-1-1-1-1
mg·kg·d开始,逐渐增加至1 mg·kg·d,总剂量应达到0.5~1 g,疗程不短于2周。若

78



患者经济条件允许,可选用毒副作用较小的两性霉素B脂质结合物。由于非白 色念珠菌大多
对氟康唑耐药,一般首选两性霉素B或伊曲康唑治疗。近年研发的卡泊芬净和伏立康唑由于
对人体副作用小,逐渐受到重视。伴随着AIDS患者的增多,新生隐球菌感染应受到足够重视,
其颅内和肺部感染一般仍首选两性霉素B(可与5-FC联用)或氟康唑等三唑类药物。曲霉菌
感染首 选伊曲康唑静注,或两性霉素B加口服伊曲康唑,或用伏立康唑或卡泊芬净。毛霉菌感
染仍然缺乏有效的 治疗药物,可试用两性霉素B。曲霉菌与毛霉菌感染造成的组织缺血坏死、
空洞形成或肉芽样团块,单纯 药物治疗效果不好,因此,有条件者应争取外科手术切除感染
灶、清除坏死组织并予引流,配合药物才能 获得较好的疗效。


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见ⅩⅪ——手术后肺炎
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2005
【出处】

中华外科杂志 2005年9月第43卷第17期
【中文正文】
手术后肺炎(postoperative pneumonia, POP)是医院获得性肺炎(hospital-acquired
pneumonia, HAP) 的重要组成部分,是外科手术后常见的并发症之一。根据国内一项大宗病例
统计,术后细菌性肺炎的发病 率是21.6% (158711),仅次于手术后切口感染和尿路感染,其
中腹部手术POP的病死率 为13.3%。国外报道POP的发病率在1.3% ~18.6%之间,病死率为
30% ~46%。 2001年的一项统计显示,大手术(非心脏手术)POP的发病率为1.5%,发生POP的
[1]< br>患者术后30 d内累积病死率为21%,未发生者仅为2%。这些统计数据表明, POP不仅发病
率高,而且病死率也很高。

[2]
针对手术后呼吸机 相关肺炎(VAP),本指导意见《草案》已有专门论述。本文主要涉及
与呼吸机无关的手术后肺炎。

一、POP的定义

POP是指住院患者在手术24 h以后至 术后2周内由细菌、真菌等病原体引起的各种类
型的肺实质性炎症。术后先出现呼吸衰竭等并发症而予气 管插管,然后才发生肺炎者,不属于
POP。在临床工作中,考虑到可操作性和业界应用的广泛程度,我 们建议采用美国疾病预防和
[3]
控制中心的POP定义,符合下列两项标准之一的术后患者可 以诊断为POP:

1.胸部体检发现啰音或叩诊浊音,且具备下列任何一项者: (1)新近出现脓痰或痰液性
质发生改变; (2)血液培养分离出微生物; (3)从气管内吸出液、支气管刷检或活检标本中分

79



离出病原体。

2.胸部X线检查提示有新近出现的或者呈进行性发展的肺浸润 、实变、空洞、胸腔积液,
且具备下列任何一项者:(1)新近出现脓痰或痰液性质发生改变; (2)血液培养分离出微生
物; (3)从气管内吸出液、支气管刷检或活检标本中分离出病原体; (4)分离到病毒或呼吸道
分泌物中检测到病毒抗原; (5)病原体的单抗滴度( IgM)达到诊断级水平或配对血清样本
(IgG)增高4倍; (6)肺炎的组织病理学证据。

为了便于临床工作,通常将符合下列标准任何一项者诊断为重症POP: (1)没有插管的病
人呼吸频率>20min; (2)收缩压≤80 mm Hg,或收缩压较平时下降≥40 mm Hg; (3)同前次血
气分析相比, PaO2FiO2下降超过50 mm Hg; (4)在没有使用镇静剂等精神药品的情况下出
现精神错乱或Glasgow分级≤12; (5)皮肤血管收缩,出现紫绀。

二、POP发生的危险因素和发病机制

(一)POP的危险因素

凡是能削弱患者对呼吸道感染的防御能力、增加病原 体进入下呼吸道的机会、影响气道黏液
[1]
清除的因素,都有可能成为POP的危险因素。P OP的危险因素很多, Arozullah统计分析了
160805例非心脏大手术病例(其中246 6例发生POP),提出POP的危险因素及其评分标准,见
表1。

表1 非心脏手术患者POP危险指数评分标准
[1]


术前危险因素
手术类型
腹部主动脉瘤修补术
胸部手术
上腹部手术
颈部手术
神经外科手术
血管外科手术
年龄
≥80岁
70~79岁
60~69岁
50~59岁
功能状态
日常生活完全不能自理
日常生活部分不能自理
过去6个月中体重减轻>10%
有慢性阻塞性肺病史

80
指数评分


15
14
10
8
8
3

17
13
9
4

10
6
7
5



全身麻醉
感觉受损(如咽部感觉缺失、昏迷等)
脑血管意外史
血尿素氮水平
<2. 86 mmolL (<8 mgdl)
7. 85~10. 7 mmolL (22~30 mgdl)
≥10. 7 mmolL (≥30 mgdl)
输血>4单位
急诊手术
有需要长期使用激素的慢性病
戒烟不到1年者
过去2周里酒精摄入>2次d
4
4
4

4
2
3
3
3
3
3
2



根据术前各项危 险指数评分的累计值,可以进行分级,在一定程度上预测术后发生POP的可
能性,见表2。
表2 非心脏手术患者POP危险分级及POP发生率
[1

危险分级
累计指数评分
POP发生率
1
0~15
0. 2%
2
16~25
1. 2%
3
26~40
4. 0%


(二)POP的发病机制

手术病人往往存 在全身防御机制受损、病原体进入下呼吸道机会增多和气道黏液清除不
畅等易感因素,通过以下三种方式 发生POP。

1.吸入含有病原体的气体:主要包括交叉感染(吸入其他患者咳嗽形成 的污染空气)和医
源性感染(如雾化器或氧气湿化器消毒不严格)。这是POP发生的外源性机制。

2.口咽部分泌物误吸:健康人口咽部正常菌群主要是链球菌和各种厌氧菌(类杆菌、梭 杆
菌、梭状芽胞杆菌、乳杆菌),有时还有念珠菌;革兰阴性需氧杆菌只是过路菌。中度易感患
者口咽部仅革兰阴性杆菌就占16%,重症患者更高达57%。患者呼吸时,可能有少量口咽部分
泌物随 气流进入下呼吸道,如果气道无法及时清除含菌分泌物,就会导致POP,这是POP最主
要的发病因素 。胃液pH值升高是引发POP的独立影响因素, pH值升高导致胃肠道病原体定
植,进而造成口咽部病原体定植。

3.血行播散:相对较少见,病菌主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌及肠杆
菌等。

81




三、POP的诊断
< br>临床表现和常规辅助检查仍然是诊断POP的基础。尽管确诊POP最好有病原学诊断,但实际
上 很难做到。取得病原学诊断受到侵袭性诊断技术的难度、操作风险、医疗费用等多种客观
因素的制约。美 国疾病控制和预防中心的POP诊断标准[3]没有把病原学诊断列为必要条件,
因此更易于执行,应用 范围也更广一些。但是,没有病原学诊断可能导致误诊,病原学诊断仍
然是诊断POP的金标准,在临床 工作中应尽可能明确病原体,有时需要应用侵袭性诊断技术。
目前认为POP的主要致病菌是革兰阴性杆 菌(大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等),其次是
革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等); 厌氧菌常出现在发生误吸的病人,真菌感染
多见于大量使用抗生素或者皮质激素之后、年老体弱、免疫功 能受损的病人。军团菌主要通
过污染的水源、空气传播,在院内感染中较少见。与一般的HAP不同的是 ,术后病人大多使用
了广谱抗生素,革兰阴性杆菌、厌氧菌、真菌感染更为多见。POP的病原体往往存 在区域分
布的特点,因此,当地或所在医院的HAP病原菌流行病学资料比文献统计资料更有参考价值。

POP病原学诊断技术主要有:

1.常规痰涂片染色和痰培养 :虽然简便易行,但参考价值非常有限。通常根据痰革兰染
色决定经验性治疗方案的做法,目前认为是不 正确的。痰液革兰染色对经验性治疗并无帮助。

2.气管内吸出物定量痰培养:在敏感 性和特异性方面均优于常规培养,但仍然不大准
确。连续多次的气管内吸出物定量痰培养(≥105cf uml)对确定病原体有一定的参考价值。

3.支气管镜辅助取样技术:应用纤维支气 管镜,通过支气管肺泡灌洗或保护性标本刷检
获取较远端的气道分泌物标本进行涂片染色和定量培养,理 论上优于其他方法,结果比较准
确,费用不高,但在外科还没有被广泛应用。

4.组织病理学检查:经皮肺穿刺或经支气管肺穿刺直接获取肺炎组织标本,进行病理学
4
检查 和定量培养(≥10cfug),诊断价值最高,但创伤更大,风险较高,很难推广。

5.血液培养:分离出病原微生物当然有重要意义,但不一定来自肺炎区域,须认真分析。

四、POP的预防措施

总的原则:降低患者的易感性,消灭或控制感染来源,尽可能切断感染途径。

1.术前 准备:积极改善基础疾病状况。对高危病人,术前应训练深呼吸和有效咯痰的方
法;对肺功能很差的病人 应进行呼吸康复训练及支气管解痉化痰治疗;营养不良的患者,术前
进行营养支持改善营养状况;糖尿病 患者应积极控制血糖。

2.术后器械与环境消毒:术后使用的器械,如雾化吸入器、氧气湿 化瓶等应有效消毒。注意术
后病房尤其是ICU病房空气、地面等的消毒。

3.防止口咽部及胃腔病菌定植与误吸:尽量不用或少用能抑制呼吸中枢和咳嗽反射的镇静

82



药、止咳药。口咽部感觉正常的患者要经常漱口,因昏迷等原 因咽部感觉受损的病人则要定
期清除口腔分泌物,进行口腔护理。有恶心反应的患者应放置胃管。预防应 激性溃疡最好使
用不导致胃液pH值升高的药物,控制使用H
2
受体阻滞剂。

4.促进排痰:术后止痛,防止患者因疼痛而影响咯痰。鼓励患者翻身、活动四肢、深呼 吸、
咳嗽,在力所能及的情况下早日下床活动。帮助卧床患者翻身、拍背、咳嗽。根据患者肺部
基础疾病情况适当应用化痰和支气管解痉药物治疗。

5.积极控制影响患者全身抵抗力的基础疾病,如糖尿病、营养不良等。

6.术后严格按照抗生素指征用药,既要有效控制感染,又要防止滥用。

五、POP的抗菌药物治疗

临床拟诊POP后,应立即进行必要的相关检查,尤其是采 集病原学标本,并开始抗菌药物
治疗。绝大多数POP是由细菌引起的,所以针对病原微生物的治疗通常 指的就是抗菌治疗。

1.初始经验性治疗:在获得病原学诊断之前或无法获得病原学诊 断时,只能根据临床诊
断进行经验性治疗。确定初始经验性治疗方案应考虑以下几个因素: (1)POP的严重程度;
(2)POP发病距离手术的时间; (3)手术类型及其可能对POP发生、治疗、转归的影响; (4)
术后抗生素使用情况;(5)该患 者术后发生POP的特殊危险因素,如免疫低下或长期使用皮质
激素等; (6)可能的感染途径; (7)局部环境污染情况,包括了解病房或ICU内流行菌株; (8)
当地和所在医院HAP的流行病学资料及细菌耐药情况; (9)可能影响抗生素治疗的因素,如患
者的基础疾病和全身状况等。

手术后 病人的特点是经受了手术创伤、抗感染免疫功能受到削弱,大多正在使用广谱抗
生素,所以POP与其他 HAP相比,革兰阴性杆菌甚至真菌的感染可能性更大。POP发病距离手
术的时间越长,程度越重,则 革兰阴性杆菌、厌氧菌、真菌感染或混合感染的可能性越大,耐
药菌发生概率越高,重症患者甚至可能有 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染。对于一
般患者,抗菌治疗应主要针对革兰阴性杆菌,兼 顾革兰阳性球菌。可用哌拉西林或第二代或第
三代头孢菌素,最好与氨基糖苷类联用;也可用氟喹诺酮类 的左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙
星。治疗中根据疗效反应调整用药。病情进展迅速的重症POP,初始 经验治疗应贯彻“全面
覆盖”的方针,范围包括革兰阴性肠道杆菌,铜绿假单胞菌和革兰阳性球菌。可用 具有抗假单
胞菌活性的β-内酰胺类如哌拉西林三唑巴坦或头孢他啶、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟,或用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南),仍可与氨基糖苷类配伍。怀疑MRSA感染
则 加用万古霉素。厌氧菌感染推荐使用甲硝唑或克林霉素,与需氧菌混合感染则可用头孢西
丁、头孢美唑, 或第三代头孢菌素与抗厌氧菌药联用。军团菌感染首选大环内酯类,其次是氟
喹诺酮类或利福平。真菌感 染可用三唑类抗真菌药氟康唑、伊曲康唑等。两性霉素B作用最
强,抗真菌谱也最广,但是毒副作用较大 ,只能慎用于重症患者。脂质体两性霉素B则毒性较
低。

2.有针对性的目标 治疗:如果获得明确的病原学诊断,应参考药敏结果,结合药理学知识
和病人对初始经验性治疗的反应, 确定针对POP病原的治疗方案。


83



参考文献

1 ArozullahAM, Khurl SF, HendersonWG, et a.l Development and validation of a
multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia aftermajor
noncardiac surgery. Ann InternMed, 2001; 135: 847-857.

2《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.外科患 者呼吸机相关肺炎.中华外
科杂志, 2004, 42: 1519-1521.

3 Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et a.l CDC definitions for nosocomial infections,
1988. Am J Infect Contro,l 1988, 16: 128-140.


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅫ——胰肠联合移植后感染的防治
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2006
【出处】

中华外科杂志 2006年1月第44卷第1期
【中文正文】
一、概述

胰肠联合移植是治疗胰岛素依赖性糖 尿病等疾患的有效手段。随着移植免疫学的飞跃进
步及外科技术的日臻完善,国际大型移植中心胰肠联合 移植术后一年生存率超过90%,移植
胰腺一年功能存活率超过75%。包括感染在内的各类并发症是导 致移植物失功和移植受者死
亡的重要原因。由于胰肠联合移植受者的流行病学特点和胰肠解剖学及病理生 理学的特殊
性,胰肠联合移植较其他器官移植防治感染难度更大,临床处理甚为棘手。

胰肠联合移植受者大多罹患胰岛素依赖性糖尿病,通常有相当长时期的糖尿病史,往往
合并 有外周血管病变等并发症,是感染易发和高发人群,甚至部分受者移植前即伴有感染,在
经历移植手术后 ,感染防治相当困难。

肾移植后胰腺移植(pancreas after kidney transplantation, PAK)患者在胰肠联合移
植前已施行肾移植,并 业已接受一定时间的免疫抑制治疗,可能已经并发肾移植后感染(如尿
路感染等),在处理肾移植后感染 的同时,更需谨慎对待免疫抑制基础上二次移植感染的防治
难题。


84



由于胰腺的病理生理特点和移植术中形成多个吻合口,术中损伤、急性胰 腺炎、排斥反
应等均可导致胰腺组织坏死、十二指肠残端或十二指肠膀胱吻合口瘘、胰瘘、胰周感染等。

虽然目前对于胰肠联合移植后的感染危险因素仍存在争议,但一般认为供体体重大于
2
85 k g、供体体重指数大于25kgm、受者血淀粉酶水平高于500UL等情况下移植后腹腔感
染率明显上 升;同时,手术时间、供器官冷热缺血时间和灌注是否良好亦是影响术后感染发
生的可能因素。

二、胰肠联合移植后感染种类

胰肠联合移植术后1个月是感染 高发时期,多数移植后细菌感染及真菌感染均始发于此
阶段,且以供器官获取和运输时的污染、术中手术 野污染、术后吻合口瘘导致内源性感染、
胰腺坏死等导致胰周积脓等外科相关性感染为主。移植3个月后 由于移植受者长期处于免疫
抑制环境中、持续大剂量抗菌药物的应用、真菌二重感染等原因,使条件致病 菌的感染率明
显上升,并逐渐成为感染最主要的原因。

胰肠联合移植受者可感 染各种细菌,包括葡萄球菌属、消化球菌属、链球菌属、芽胞杆
菌属、乳杆菌属、李斯特菌属等革兰阳性 菌及肠杆菌属、克雷伯菌属、不动杆菌属、埃希菌
属、嗜血杆菌属、类杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性菌 。真菌感染以念珠菌(尤其是白色念
珠菌)感染最为常见,但曲霉菌感染死亡率高,一旦感染极难控制, 严重影响移植受者生存率
和生活质量,是移植后感染防治的重点和难点。

腹腔 是胰肠联合移植的主要手术区域,亦是移植后外科相关性感染主要累及部位。腹腔
感染包括各吻合口瘘导 致的内源性感染、胰周积脓等。移植前合并胆道结石、肠憩室等疾患
可能诱发或加重术后腹腔感染。

血液循环是细菌自局部感染病灶向全身播散的重要途径,同时也是体外细菌经留置静脉< br>导管进入体内、引起外源性感染的主要通道。菌血症的菌群主要来自腹腔、肠道、泌尿系统、
体表 等。

胸腔也是移植后感染的易侵袭部位。早期肺炎病原菌以肠道杆菌、金黄色葡萄球菌 等为
主,后期肺炎病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等为主。

颅脑感染较为少见,好发于移植后1~6个月,以李斯特菌、曲霉菌、新隐球菌等感染较为
常见。

泌尿系统也是胰肠联合移植后感染的好发部位, PAK患者的尿路感染率更高。膀胱是 胰
肠联合移植中最常见的尿路感染累及部位。同时移植胰腺分泌的蛋白水解酶激活后可持续刺
激 膀胱、尿道黏膜,引起膀胱黏膜化学性损伤或感染。

三、胰肠联合移植后感染的预防

1.术前准备: (1)术前应明确是否存在感染,须做血、尿、痰、咽拭子、腹水等培 养,若
发现存在感染,非急诊移植患者应在感染控制后再行移植。(2)术前可行B超等影像学或内镜< br>
85



检查,了解腹腔内情况,明确是否存在胆道结石及肠 憩室等。(3)对于PAK患者,非急诊移植患
者应选择全身情况较佳、免疫抑制剂浓度稳定且处于相对 较低水平、无显性感染时施行胰肠
联合移植。(4)移植前可通过糖尿病饮食、胰岛素及其他药物控制患 者血糖水平在<11.1
mmolL,且尿酮体阴性。(5)手术前常规准备皮肤,上至乳头连线水平 ,下至大腿上13,两侧
至腋中线,并注意腋窝、腹股沟、会阴部及皮肤皱褶处。皮肤准备后分别用稀碘 伏(1: 10)、
制霉菌素、莫匹罗星涂拭上述范围内的皮肤。(6)术前和术中预防性使用抗微生物 药物,宜选
用能有效通过血胰屏障的药物,如头孢三代。与一般择期性手术不同的是,手术后宜继续用药
3~5 d。(7)术前1 d可口服肠道不吸收或少吸收的抗微生物药物如新霉素、红霉素、氟哌酸< br>等,抑制肠道内细菌,减少术后感染的机会。

2.术中措施: (1)胰肠联合 移植全过程必须始终严格遵循无菌原则,包括供器官的获取、
运输、保存及移植手术等。供器官获取中应 避免残留血块和异物。供器官运输、保存过程中
若预计器官保存时间较长或获取过程中有污染可能时,可 在器官保存液中适量加入抗微生物
药物,如氨基糖苷类。(2)手术室应严格消毒,建议在百级、局部百 级周围千级万级或千级手
术室内进行移植手术。(3)在条件允许情况下应尽量缩短组织冷热缺血时间和 手术时间。

3.术后预防: (1)受者移植后应立即进入层流室进行治疗,采取严密 的保护性隔离措施;
外来仪器及物品需用消毒液擦拭或紫外线照射后方可进入层流室。(2)术后预防性 使用抗微
生物药物,既应考虑到药物透过血胰屏障进入胰液的浓度,也应兼顾药物在胰周纤维脂肪组织等坏死感染好发部位的浓度,并高度重视预防长期抗菌药物应用导致真菌二重感染。(3)
除必要 的口腔、皮肤、会阴、头发、手、足护理外,应充分理解和强调肺部及静脉留置导管
护理的重要性,预防 外源性感染。(4)重视B超、X线摄片等非创伤性影像学检查的作用,定
期了解移植胰腺、腹腔、胸腔 情况,及时采取防治措施。(5)对于尿路感染危险性较大的患者
应加强膀胱冲洗引流,必要时可连续使 用碱性溶液灌洗膀胱以抑制胰酶激活,但应避免压力
过高尿液反流导致反流性胰腺炎。(6)监测移植后 血、尿淀粉酶及血糖水平变化。

四、胰肠联合移植后感染的治疗

1.细菌感染的治疗:由于移植后受者长期处于免疫抑制环境下,感染往往缺乏典型的临
床症状和体征( 如腹痛、寒战、体温升高等),白细胞计数等指标亦可处于参考范围内。因此
移植后定期、反复的血、尿 、痰、大便、引流液等培养及药物敏感试验意义重大,不仅是明
确感染存在的重要手段,也能为临床抗菌 药物选择提供指导。

对于已经明确感染、但尚缺乏细菌培养和药物敏感试验结果的患者 ,应根据感染的部位、
临床症状、体征、感染区域体液引流液的性状、血常规等检验结果综合判断最大可 能的致
病细菌种类,并针对该菌种采取经验用药。一般抗菌药物选择原则应采用针对最大可能致病
[1]
细菌、广泛覆盖其他菌种的广谱抗菌药物或联合用药 。已知能透过血胰屏障、能在胰腺
组织和胰液中形成有效治疗浓度的抗菌药物有头孢3代中的头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、
头孢曲松 、头孢噻肟;氨曲南;氧喹诺酮类中的莫西沙星、环丙沙星;碳青霉烯类(亚胺培南、
美罗培南)甲硝唑 等。

其他治疗措施也不可忽视。对手术切口感染,浅层感染要加强敷料更换,深层感染 要确保
通畅引流;尿路感染应充分冲洗引流膀胱;腹腔内局灶性感染可进行穿刺引流;胰周脓肿应及时引流;腹腔内弥漫性感染或胰周脓肿引流不畅者应开腹清创,必要时切除移植胰腺并停止

86



免疫抑制治疗。值得指出的是过度强调挽救移植胰腺而贻误治 疗时机可能危及患者生命,需
审慎而果断地把握手术时机。

获得细菌培养及药 物敏感试验结果后,应有针对性地优先选择能在感染部位形成较高浓
度的敏感抗菌药物。若不同体液、引 流液细菌培养和(或)药物敏感试验结果不一致,应首先
根据血培养及感染病灶部位体液引流液的培养结 果选择抗菌药物。抗菌药物的选择除需考
虑药物对肾、肝毒性等不良反应外,还应重视其与免疫抑制剂的 相互作用,使用细胞色素
P-450酶系统诱导性或抑制性抗微生物药物时应注意监测免疫抑制剂血药浓 度,及时调整免
疫抑制剂的用量。

2.真菌感染的治疗:应定期、反复收集体 液、引流液作真菌涂片和培养,以指导药物选择。
对长期接受较大剂量抗菌药物治疗的患者除采用碱性漱 口水和(或)制霉菌素液含漱外,可
预防性使用氟康唑。

念珠菌感染是胰肠联 合移植后最常见的真菌感染,其临床症状相对较轻,较曲霉菌等易
于控制,首选氟康唑治疗,效果不佳时 可选用两性霉素B。光滑念珠菌、克柔念珠菌等对氮唑
类药物较不敏感,可选用两性霉素B。

曲霉菌是胰肠联合移植后真菌感染致受者死亡的最主要原因。移植后曲霉菌感染往往发
生于 全身情况较差的患者,多合并有细菌或其他真菌感染且迁延不愈的病史,术后较长时间
不能脱离机械辅助 呼吸者尤为高发。对曲霉菌感染的治疗应坚决摒弃悲观消极的态度,强调
在早期应用两性霉素B、伊曲康 唑、伏立康唑等敏感药物的基础上,高度重视外科营养支持
(尤其是肠内营养)、改善全身情况,必要时 采取局部感染病灶穿刺引流甚至手术清除感染病
灶等积极治疗措施。肺部是曲霉菌侵入的重要途径,因此 良好的肺部护理和完善的环境空气
净化措施对预防曲霉菌感染极为重要。同时患者肺部情况的好转往往是 曲霉菌感染得到有效
控制的开端和标志。

参考文献

1《 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导
意见(草案)Ⅰ .中华外科杂志,2003, 41: 468-470.


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)XXⅢ——心胸大血管外科感染的防治
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2006
【出处】


87



中华外科杂志 2006年5月第44卷第10期
【中文正文】
一、概述

1.预防性抗生素应用的必要性:大量研究显示,预防性抗生素应用能够有效降低外科手
术后感染并发症。心胸大血管外科手术常有以下特点:患者年龄或是较大或是婴幼儿;手术创
伤 大、时间长;胸腔内手术对呼吸循环生理干扰较大;低温体外循环影响全身重要脏器和免疫
系统功能;各 种侵入性插管多;常使用心血管内植入物(人造瓣膜、人造血管等);涉及肺部、
食管及心内膜炎等手术 不属清洁手术。因此心胸大血管术后感染的危险性大,一旦发生将延
长住院时间,增加医疗费用,还可能 引起严重后果。心胸大血管术后纵隔感染、脓胸、心内膜
炎等病死率仍然较高。因此,心胸大血管外科手 术均需常规预防性应用抗生素。气管内插管、
动脉插管、经皮中心静脉插管或临时起搏器的连线,通常不 用预防性抗生素。

2.预防性抗生素应用的时机:调查显示,我国胸心外科医师不合理 应用预防性抗生素的
情况比较常见,习惯于术后较长时间联合使用多种抗生素来预防术后感染,应用时机 也缺乏
规范。大量临床研究证明,抗生素预防性使用的时机非常重要,初次剂量应足够而有效,并在术前1 h内给药,使抗生素在细菌污染发生之前到达手术部位的组织中并达到足够有效的浓
度。延 迟给药会使感染危险增加,当组织污染超过4 h,即使给予抗生素也难有预防作用。但
在术后是否继续 预防性应用抗生素方面意见尚不统一。有些学者认为预防性使用抗生素只需
覆盖整个手术过程即可,其依 据是:手术24 h内应用预防性抗生素与术后应用数天相比,切口
感染发生率上无明显差异,甚至有仅 用1次预防性抗生素取得相同结果的报道,且延长使用
预防性抗生素不仅增加医疗费用和药物不良反应, 更重要的是容易诱导细菌产生耐药,所以,
原则上预防性抗生素应短期使用。但是心胸大血管外科情况比 较特殊,大多数专家认为术后
预防性抗生素应用延长至引流管撤除时为妥。据美国2965所医院心脏血 管外科的资料,心脏
[1]
手术预防性抗生素平均应用时间为34.3 h,大血管手术平均应用时间为44.8 h。美国卫生
系统药师学会制订的指南推荐用药应持续至术后72 h。

3. 预防性抗生素的选择:理想的预防性抗生素应当是:抗菌谱相对较广,有强的杀菌活性
和组织渗透力,安 全性好。对于高危患者应使用对肾脏无毒性或毒性小的药物。一般使用广
谱抗菌药物,但也应有针对性、 倾向性,做到有的放矢、有所保留。根据心胸大血管外科手术
后感染的病原菌特点,目前多选择头孢菌素 类作为预防用药,而且倾向于只用一种。由于头孢
唑啉价格较低,血清半衰期相对较长(1.5~2 h ),故是临床上最常用的预防性抗生素之一。
[1]
Bratzler等统计了多中心的心脏血 管外科资料, 70.1%的心脏手术与89.1%的血管手术仅
用头孢唑啉预防感染。

[2]
4.感染高危因素的处理: Lu等研究分析了心脏外科手术后感染的高危因素,从中筛选
出主要的12项,其中包括: (1)患者术前存在的高危因素:①体重与体表面积之比≥30
2
kgm;②心功能(NYH A)≥Ⅲ级;③胰岛素依赖性糖尿病;④外周血管疾病;⑤射血分数
(EF)<30%。(2)术中存在 的高危因素:①手术时间长;②移植物多;③双侧胸廓内动脉被用于冠
状动脉旁路移植。(3)术后存在 的高危因素:①出血量多;②因活动性出血而再次手术;③主动
脉内气囊反搏;④机械通气时间长。

根据国内外研究结果及笔者的经验,提出以下预防建议: (1)除了本身需要外科治疗的

88



感染性疾病外(如 感染性心内膜炎行瓣膜置换术),所有择期手术前均应对身体任何部位已存
在的感染进行积极治疗,做到 有效控制; (2)尽量缩短术前住院时间; (3)除急诊手术外,术前
营养不良者应给予肠内或肠外营养支持,改善全身状况; (4)择期手术前用肥皂洗必泰清洗
身体皮肤; (5)术前积极治疗糖尿病、高血压; (6)术前尽可能用不造成皮肤损伤的方法去除
手术区内影响操作的浓密毛发; (7)术中尽可能避免使用双侧胸廓内动脉作为桥血管; (8)
术中严格无菌操作和规范化手术;(9)术后尽早撤除一切侵入性插管; (10)术后尽早停用呼
吸机和主动脉内气囊反搏等装置。

二、感染种类及常见病原菌

1.胸部手术后感染:常见的感染有浅表切口感染、肺炎、 胸膜感染、纵隔感染等。引起
浅表切口感染的主要病原菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。胸膜感染以 革兰阴性杆菌为
主,大肠杆菌及铜绿假单孢菌较为常见,其次有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌等。 食管、
气管或肺脓肿等术后的胸膜感染多为混合性感染,革兰阴性杆菌中主要为铜绿假单孢菌等假
单胞菌属及大肠杆菌;革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌。纵隔感染以
金黄色葡萄 球菌、铜绿假单孢菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。手术后肺部感染主要为革兰阴
性杆菌(大肠埃希菌、肺 炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、黏质沙雷菌等),其次是革兰阳性球菌(金
黄色葡萄球菌等);约15的患 者是二种或二种以上细菌引起的混合感染。

2.心脏大血管术后感染:常见感染有浅表 切口感染、肺炎、纵隔感染、心内膜炎等。引
起浅表切口感染、胸膜感染和纵隔感染的病原菌基本上与胸 部手术后相仿。由于心脏大血管
术后机械通气时间长,因此肺部感染以呼吸机相关肺炎为多,而且其发生 率与机械通气时间
呈正相关,机械通气4 d后高达23以上的患者发生呼吸机相关肺炎。引起呼吸机相 关肺炎
的主要病原菌有不动杆菌属、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、假单胞菌属(主要
是铜绿假单孢菌)、克雷伯菌属、真菌等,其中以革兰阴性杆菌为主,占23(余13为假单孢
菌)。 深静脉导管和起搏导线相关感染的主要病原菌为金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。感染性
心内膜炎的病原菌较 多,几乎所有种类细菌或真菌都可引起感染性心内膜炎。自体瓣急性心
内膜炎主要由金黄色葡萄球菌、溶 血性链球菌、肺炎链球菌、流感杆菌和大肠杆菌引起;亚
急性心内膜炎病原菌主要为草绿色链球菌、微需 氧和厌氧链球菌、D组非肠球菌和肠球菌;
在吸毒者静脉药物滥用的情况下,病原菌以金黄色葡萄球菌、 革兰阴性杆菌(含假单孢菌)、
肠球菌和念珠菌为主。正常心脏瓣膜感染的病原菌主要是金黄色葡萄球菌 、肠球菌和链球菌;
在瓣膜性心脏病患者则病原菌多为链球菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌。术后早期(1 年内)人
造瓣膜心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌和肠杆菌属引起;晚期(1年后)人造瓣膜心内膜炎的< br>主要病原菌为链球菌属、葡萄球菌属和肠球菌。近年葡萄球菌心内膜炎有增加趋势,以表皮
葡萄球 菌多见。在链球菌性心内膜炎中草绿色链球菌约占50%。

3.肺移植术后感染:常见 感染有肺部感染、纵隔感染、胸膜感染和浅表切口感染等,其中
肺部感染占35% ~66%。虽然纵隔 感染、胸膜感染和浅表切口感染等病原菌基本与胸部手术
相仿,但是由于应用免疫抑制剂,铜绿假单胞菌 和真菌感染的发生率有所增加,有时还会出现
军团菌、单核细胞增多性李斯特菌、奴卡菌属、肺结核分枝 杆菌、曲霉菌、隐球菌和卡氏肺
孢子菌等感染。

三、经验性抗生素治疗


89



针对心胸大血管手术后引起不同感 染的常见病原菌,并参考相关的细菌监测流行病学资
料,酌情选用抗生素治疗方案。一般首选β-内酰胺 类抗生素,尤其是头孢菌素,必要时与氨
基糖苷类联用。纵隔感染和呼吸机相关性肺炎首选头孢吡肟静脉 点滴,每8小时一次,每次2
g;或美罗培南静脉点滴,每8小时一次,每次1 g;或哌拉西林三唑巴坦静脉点滴,每8小时
一次,每次4.5 g,疗程可长达2周。疑铜绿假单孢菌 (尤其在ICU)者,应使用头孢吡肟、亚胺
培南或美罗培南,并与氨基糖苷类配伍;疑金黄色葡萄球菌 感染,应使用万古霉素。“培养阴
性”的亚急性细菌性心内膜炎首选第三代头孢菌素或头孢吡肟,疗程约 4周;人造瓣膜心内
膜炎使用万古霉素静脉点滴,每12小时一次,每次1 g,加用氨基糖苷类抗生素 。中心静脉导
管或起搏导线相关性感染用头孢吡肟静脉点滴,每12小时一次,每次2 g,或美罗培南静脉点
滴,每8小时一次,每次1 g;或亚胺培南静脉点滴,每6小时一次,每次1 g。以上药物应持续
使用至导管或导线移出后1周停药;疑金黄色葡萄球菌感染,应持续使用至导管或导 线移出
后2周停药。动脉移植物相关感染可用头孢吡肟静脉点滴,每12小时一次,每次2 g;或美罗
培南静脉点滴,每8小时一次,每次1 g;或哌拉西林三唑巴坦静脉点滴,每8小时一次,每次
4.5 g。以上药物应持续使用至移植物被置换。

四、目标性抗生素治疗

在明确感染病原菌后,应选用针对该种病原菌敏感抗生素。甲氧西林敏感金黄色葡萄球
菌( MSSA)可用苯唑西林、氯唑西林、头孢唑啉、头孢呋辛或亚胺培南;甲氧西林耐药金黄色
葡萄球菌( MRSA)宜直接用万古霉素;铜绿假单胞菌可用头孢吡肟、美罗培南或哌拉西林三唑
巴坦,重症可联合 用药,与氨基糖苷类或环丙沙星配伍;黏质沙雷菌肺炎使用第三代头孢菌素
(或加氨基糖苷类)、头孢吡 肟、亚胺培南或氟喹诺酮类;鲍曼不动杆菌肺炎可用亚胺培南、
美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、氟喹诺酮加 阿米卡星。感染性心内膜炎的抗菌治疗比较复杂,
要采取针对性用药治疗(表1),疗程一般为4~8周 甚至更长。

表1 心内膜炎的抗生素目标治疗


致病菌

草绿色链球菌

抗生素


(1)青霉素+阿米卡星或奈替米星; (2)头孢曲

松,头孢噻肟



MSSA


(1)苯唑西林,氯唑西林; (2)头孢唑啉,头孢呋





MRSA


(1)万古霉素; (2)米诺环素,多西环素,夫西地

酸等不单独使用



表皮葡萄球菌


万古霉素+利福平


肠杆菌属


头孢吡肟,头孢哌酮舒巴坦或美罗培南加氨基

糖苷类或喹诺酮类





90



变形杆菌

氨苄西林或第三代头孢菌素加喹诺酮类或氨基

糖苷类



绿脓杆菌


(1)抗假单胞菌青霉素+阿米卡星或妥布霉素;

(2)头孢他啶+阿米卡星或妥布霉素;(3)环
丙沙星+氨基糖苷类




真菌



二性霉素B+氟胞嘧啶;伊曲康唑,伏立康唑,卡

泊芬净



副流感嗜血杆菌、

嗜沫嗜血杆菌、

放线共生放线

杆菌、人心杆菌、

齿蚀艾肯菌


(1)头孢曲松,头孢吡肟; (2)氨苄西林+阿米卡

星; (3)其他第三代头孢菌素; (4)美罗培南;

(5)利福平; (6)氟喹诺酮类;可联合2个抗

生素一起用





心内膜炎的死亡率较高,如不能满意控制感染,将会有栓子脱落引起多个脏器栓塞和感染。因
此临床常考虑用两种抗生素联合应用。

五、外科治疗

1.纵隔感染和胸膜感染:在发生感染性积液时,除非及时引流,否则即使应用再强有力的
抗生素也不能 控制感染。胸膜腔只需闭式引流或清创后闭式引流,而纵隔感染的处理比较困
难,清创后开放引流问题较 多,如病程长、胸廓不稳定、易引起能产生严重后果的二重感染,
甚至导致心脏、大动脉切口破裂大出血 等,所以,应在彻底清除纵隔感染失活组织和纤维沉积
物后,一期关闭切口,行闭式灌洗引流。一般在3 ~5 d后,引流液即由混浊逐渐转为清亮,引流
量与灌洗量趋于平衡,体温逐步下降,全身情况改善, 多在7~10 d内停止灌洗。此时可先拔除
灌洗插管, 1~2 d后再拔除引流插管,切口大多能一 期愈合。因胸骨感染坏死而切除胸骨的
患者,可用胸大肌、腹直肌填充遗留的死腔促进愈合。

2.心内膜炎:心脏直视手术后感染性心内膜炎发生率约为1.5% ~2.5%,人造心脏瓣膜置
换术后并发本症者约为3% ~5%。病死率曾经高达40% ~80%, 由于及时的外科处理,显著改善
了该病的预后。因此在抗生素治疗的过程中,出现下述情况时应及时手术 : (1)心脏超声检查
提示存在瓣周脓肿、心肌脓肿者; (2)多次发生动脉栓塞; (3)心脏超声检查发现赘生物较大
(>1 cm); (4)反复血培养结果提示为高耐药菌株或真菌感染; (5)感染扩散出现心脏传导功
能障碍; (6)瓣膜病损导致严重的瓣膜关闭不全; (7)进行性肾功能损害; (8)感染不易控制
的人造瓣心内膜炎; (9)出现新的瓣膜杂音,或出现人造瓣膜瓣周漏,或心功能损害进行性加
重。

心内膜炎手术原则是纠正急性瓣膜关闭不全、去除感染的异物(人造瓣膜)和清除顽固的
感染病灶。术中 应注意:对清创后遗留的较小残腔或瓣环缺损可使用垫片间断缛式缝闭,较大
的则需用自体心包片或涤纶 片修补,然后根据瓣膜的损坏程度行瓣膜修复或瓣膜置换,甚至

91



行主动脉根部置换。

参考文献

1 Bratzler DW, Houck PM, Richards C, et al Use of antimicrobial prophylaxis for major
surgery: baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project.
Arch Surg, 2005, 140: 174-182.

2 Lu JC, Grayson AD, Jha P, et al Risk factors for sternal wound infection and mid-term
survival following coronary artery bypass surgery. Eur JCardiothorac Surg, 2003,
23: 943-949.


【中文标题】
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案) ⅩⅩⅣ——血管内导管相关感染
【制订者】
《应用杭菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2006
【出处】

中华外科杂志 2006年7月第44卷第13期
【中文正文】
血管内导管包括外周静脉导管、非隧道式或隧道式中心静脉导 管(CVC)、肺动脉导管、
动脉导管和体内置人式输液泵。前瞻性研究显示,外周静脉导管留置的感染 率最低(率约为
3%~5%;用于血液透析的中心静脉导管的感染率最高,约为10%。血管内导管相关 感染是危
重患者病情恶化与死亡的主要原因之一。

一发生导管相关感染的危险因素

1.导管类型:导管越粗、越硬、越复杂(带囊导管、多腔导管),越容易发生感染。

2.导管插人部位:经股静脉插人的导管比经颈内静脉或锁骨下静脉插人的导管感染
率高。

3.导管留置时间:外周静脉置管时间>72h与<72h相比,感染机会高出数倍。中 心静
脉置管的时间更长,因此感染危险性更大。在广泛使用静脉置管的医院,导管菌血症可占到
全部医源性菌血症的75%左右。

4.插管部位皮肤病变,如烧伤、银屑病。

92




5.长时间全静脉营养或输注脂肪乳剂。

6.置管及日常护理时无菌技术缺陷,以及使用不洁霜剂或软膏。

7.伴有重要基础疾病,如糖尿病、肝硬化、尿毒症。

8.免疫功能低下,如化疗、粒细胞减少、长时间使用糖皮质激素或免疫抑制剂。

9.身体其他部位感染灶,细菌侵人血流后可在导管表面定植、繁殖。

10.老年人(>60岁)或1岁以下婴儿。

二、感染的来源

细菌经导管人口处侵人是导管相关感染最主要的来源,对外周静脉导管和非隧道式
中心静脉导管尤其如此。静脉穿刺道的毛细管作用促使体表细菌向体内渗人,静电作用将细
菌吸附于导 管外壁。表皮葡萄球菌能产生一种多糖,加强这种粘附。细菌在管壁上定植后,
即沿着周围的纤维蛋白鞘 蔓延人血,引起感染。

长期(>30d)留置导管时,导管与输液器接口的 污染以及输液装置本身的污染是感染
的另一个重要来源。血液透析用导管是一种长期留置在血管内的特殊 类型导管,每次透析均
需要连接4个导管,从而增加接口和透析管腔污染的风险。无临床感染症状的血透 导管细菌
定植发生率高达10%~55%。而且一旦感染,容易并发细菌性心内膜炎、感染

性肺动脉栓塞和感染性血栓形成。

身体其他部位(如腹腔、尿路) 感染引起菌血症,细菌可在血管内导管外壁(常伴有血
栓或纤维素鞘形成)和腔内勃附、定植,发展为导 管相关感染。

输注液体污染虽然并不多见,也是一个不容忽视的因素。在完 全植人式皮下泵的患
者,液体污染是导管感染的主要来源。高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养制剂尤其 容易污
染。

三、常见致病菌

葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌,约占23。凝固酶阴性的表皮葡萄球菌
最为多见,该菌不但是 正常定植于皮肤的优势菌群,而且对导管有很强的粘附力。其次是金
黄色葡萄球菌。在引起导管感染的葡 萄球菌中,耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)占有相当大的比
例。近年来,革兰阴性杆菌引起的导管感染有 增多趋势,包括肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、
克雷伯菌属、阴沟杆菌、构椽酸杆菌)、非发酵菌(铜绿假 单胞菌、不动杆菌、洋葱伯尔霍尔
德菌)和真菌(主要是白色念珠菌)。在大面积烧伤患者、绿脓杆菌和 阴沟杆菌比较多见。长
期接受全肠外营养的患者,念珠菌感染的机会增多。免疫低下患者,尤其是器官移 植后接受
免疫抑制剂治疗者,还可发生曲霉菌导管感染。病原菌的种类与病死率有一定相关性,凝固
93



酶阴性葡萄球菌感染的病死率不超过1%,而金黄色葡萄球菌感染的病死率高达8%。

四、导管相关感染的诊断

外周静脉导管感染表现为 静脉炎、化脓性血栓性静脉炎或蜂窝织炎,容易发现和处
理。中心静脉导管感染则表现为菌血症,并无局 灶性症状体征,高热、寒战可能是惟一的临
床表现。根据伴有寒战的发热(>38.5℃)来诊断导管相 关感染,敏感性虽高但特异性很差。
根据导管皮肤人口处的炎症或脓性分泌物作出诊断,特异性很高但敏 感性较差。因此,正确
的诊断有赖于临床观察和实验室技术的紧密结合。较有价值的实验室诊断技术有以 下几项。

1.导管皮肤人口周围分泌物涂片染色:此法最简单易行,对高热 (伴有或不伴有寒战)
但未发现任何感染灶(如肺炎)的患者,阳性结果有重要参考价值。但绝大多数导 管相关感染
此项检查结果阴性,因此实际价值很小。

2.导管标本 培养:是诊断导管相关感染的“金标准”。有半定量培养和定量培养两种
方法。半定量法是将拔除或经导 丝技术更换下来的导管尖端一段,在琼脂培养基上前后滚动
数次,次日计算所形成的菌落数,≥15 cfu 为阳性。此法主要是培养导管表面的细菌,因
此对置管时间短(1~2周)、细菌主要沿管外壁 人侵的病例最为敏感。定量法是用2~4 ml 肉
汤对导管节段进行涡流式冲洗或超声波处理,将所获 液体接种于血琼脂表面培养、定量,
≥100 cfu 即有诊断价值。此法对细菌从接口或尖端进人并 定植于导管内壁造成感染的病例
敏感性高,因此更适用于较长时间置管或隧道式置管者。循证医学证明定 量法以比半定量法
精确,更优于定性法。导管标本培养是目前最可靠的诊断方法,但都需要拔除导管。

3.不拔除导管的血培养细菌定量对比法:当患者外周血管人路有限(如大面 积烧伤)
或因其他原因医生不愿轻易拔除中心静脉导管时,如病情允许,可以采用此法。分别从外周静脉和中心静脉导管各采血5~10ml 进行培养、定量,当为同一种细菌时,导管血的细菌数
大 于外周血5~10倍以上,便可诊断为导管相关感染。也有学者提出,单凭中心静脉导管血
培养细菌数> 100 cfuml ,诊断也能成立。

4.导管血及外周静脉血培养出现 同一种细菌的阳性结果时差法:导管血培养出现阳
性结果的时间比外周静脉血早2 h 以上,可以确定 诊断。这是一种准确、经济、简便的诊
断方法,不具备定量培养条件的医院也可以开展,对以管腔内为主 要感染途径的长期置管或
隧道式置管的患者更有价值,对短期置管者(管腔外感染为主)则价值较小。

5.与输液相关的血液感染的诊断:输人液体污染引起的血液感染少见,却是 埋人式输
液(化疗)泵相关感染的主要形式。输注液体后迅速出现高热,应立即停止输液并作细菌培养,
若液体和外周血培养出同一种细菌且没有其他感染源,可以确定诊断。

五、导管相关感染的治疗

1.关于保留还是拔除导管的决策:留置静脉导管 的患者出现高热(>38.5℃,伴有或不
伴有寒战),在排除其他感染源后,高度怀疑静脉导管感染者 ,原则上应拔除导管。拔管后
症状体征迅速平息,也是导管感染的重要佐证。但在某些情况下,保留导管 而采取其他治疗
措施也是可行和合理的。

94




决策的原则是:(1)外周静脉导管或非隧道式中心静脉导管皮肤入口处发红 或有脓性
分泌物者,应拔除导管。(2)皮肤人口处无炎症表现且病情较轻者,可以暂时保留导管并经< br>导管和外周静脉同时采血作细菌培养或快速检测,或对通过导丝更换下来的导管标本作半定
量、定 量培养,一旦确定诊断,应拔除导管;确实需要时可另选穿刺部位放置新的导管。(3)
对于不易放置血 管内导管的患者、需要外科手术放置的隧道式导管和血管内装置如化疗泵,
可暂不拔除导管或装置。在分 别经导管和静脉抽血行血培养确诊为导管相关感染(尤其是凝
固酶阴性葡萄球菌感染)后,可试用“抗生 素导管封闭疗法”和静脉输注抗生素。如感染症
状仍无法控制,或出现导管相关感染的并发症,则必须果 断去除血管内导管或装置。

2.抗生素的应用:一旦怀疑导管相关感染,无 论是否保留导管,均应在采集血标本后
立即开始使用抗菌药物。初始的抗生素治疗都是经验性的,选择的 依据主要是感染的严重程
度、感染的危险因素、可能的病原菌和当时当地的细菌耐药状况。鉴于葡萄球菌 是最常见的
病原菌,而在我国,耐甲氧西林的葡萄球菌(MRS)约占葡萄球菌感染中的50%~90% 。因此,
在MRS感染高发的医院,万古霉素应作为首选。在很少发生MRS感染的医院,可选用苯哇西
林、氯哇西林或第一代头抱菌素。在危重患者或免疫抑制的患者,革兰阴性肠道杆菌和铜绿
假单 胞菌引起感染的机会增大,应联合使用第三代或第四代头抱菌素如头抱他咤、头抱呱酮
舒巴坦、呱拉西林 三陛巴坦或头抱毗肪。病情危急的还可选用碳青霉烯类抗生素。怀疑真
菌血症,可选用氟康喹、伏立康喹 、卡泊芬净或两性霉素B。一旦获得细菌培养和药物敏感
试验结果,即应进行抗生素针对性治疗。

抗生素的合理疗程尚在不断探索之中。如果初始抗生素治疗效果很好并证实病 原菌
是凝固酶阴性葡萄球菌,1周的疗程便已足够。对金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起的感
染,疗程一般为10~14d。在导管拔除之后,如仍有持续的菌血症或真菌血症,或有心内膜
炎、感染 性血栓的证据,抗生素使用的时间应更长(4~6周)。伴有骨髓炎者,抗生素应用时
间需长达6~8周 。

3.导管抗生素封闭疗法:在血管内长期留置的导管内壁,细菌可能会形 成一层生物
膜。正常治疗浓度的抗生素很难杀死生物膜内的细菌。要想杀灭生物膜内细菌,抗生素的浓< br>度须达到一般浓度的100~1000倍。对于不能拔除导管的患者,针对此类感染可使用“导管
抗生素封闭疗法”。但这一方法对真菌的效果差。方法是将敏感抗生素与50~l00 U 的肝素
与生理盐水配制成溶液,当不使用导管时,注人2~ 5ml 充满导管。下一次使用导管输液前 ,
应抽除导管内液体。不同药物的适宜浓度是:万古霉素1~5mgml ,头孢他啶100mgml ,庆
大霉素和阿米卡星l~2mgml ,环丙沙星1~2mgml 。抗生素封闭疗法的时间一般为1 0~14d。
导管放置1~2周以内的感染一般为管腔外感染,封闭疗法效果不好。真菌引起的管腔内感 染
疗效也差。病情危重、生命体征趋于不稳定的患者,明显免疫低下的患者,不宜使用封闭疗
法 ,应果断拔除导管。封闭疗法48h无效者,也应及时拔管。封闭疗法须与静脉抗生素同时
使用。

4.难治性感染的处理:拔除导管并经过积极抗生素治疗,感染仍不能控制, 血细菌培
养持续或间断阳性,其可能的原因及对策是:(l)细菌泛耐药(如产超广谱β-内酞胺酶或< br>AmpC酶的革兰阴性杆菌),或是少见病原菌(如鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌、溶血性
葡 萄球菌)或真菌,而所使用的抗菌药物未能覆盖这些病原微生物。应在确定病原菌上再下
功夫,加强抗菌 治疗的针对性和力度,例如嗜麦芽窄食单胞菌对一般抗生素呈现耐药,但对

95



氟喹诺酮类(如莫西沙星)和磺胺类(如复方新诺明)可能敏感。(2)合并 感染性血栓(包括外周
化脓性血栓性静脉炎、腔静脉血栓、肺动脉栓塞、外周动脉栓塞)或细菌性心内膜 炎、心脏
瓣膜感染性赘生物等。必要时可行经食管超声检查了解心脏瓣膜赘生物情况。出现以上并发症时,抗菌治疗方案尤应仔细斟酌、调整,疗程至少在4周以上,真菌感染者可能长达6~8
周。菌 血症仍不能控制者,可能需要外科干预,如外周感染静脉段切除、外周动脉感染性栓
子切除、心脏瓣膜大 赘生物(>1cm)或真菌赘生物清除术等。

六、导管相关感染的预防

应严格掌握置管指征,避免滥用;尽量不选择经股静脉置管;避免不必要的长 期留置
导管;置管和更换敷料要严格无菌操作,最好由专人操作、管理;尽量不利用导管输血或血液制品。

下列措施尚未能证实有确定的预防作用:(l)局部使用抗菌软 膏或霜剂;(2)以无菌薄
膜封贴导管皮肤人口处;(3)在不怀疑感染的情况下定期更换(通过导丝或 另行穿刺置人)导
管;(4)使用银离子或抗生素浸渍的导管或导管帽。


卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》等三个技术文件
的通知

中华人民共和国卫生部
2010-12-14 15:21:12

------------- -------------------------------------------------- -----------------

卫办医政发〔2010〕187号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步加强重点部 位医院感染预防与控制,指导并规范外科手术部位感染、导管相关血流
感染、导尿管相关尿路感染预防与 控制工作,降低发生医院感染的风险,提高医疗质量和保
证医疗安全,我部组织制定了《外科手术部位感 染预防和控制技术指南(试行)》、《导管相
关血流感染预防与控制技术指南(试行)》以及《导尿管相 关尿路感染预防与控制技术指南
(试行)》。现印发给你们,请遵照执行。





二○一○年十一月二十九日


外科手术部位感染预防与控制技术指南

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(试行)



外科手术必 然会带来手术部位皮肤和组织的损伤,当手术切口的微生物污染达到一定程度
时,会发生手术部位的感染 。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染,
手术部位感染的危险因素包括患者方面 和手术方面。患者方面的主要因素是:年龄、营养状
况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素是 :术前住院时间、备皮方式及时间、手
术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌 操作、手术技术、手术持
续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。医疗机构和医务人员应当针对危险因素 ,加强外科
手术部位感染的预防与控制工作。


一、外科手术切口的分类

根据外科手术切口微生物污染情况,外科手术切口分为清洁切口、清洁- 污染切口、污染切
口、感染切口。

(一)清洁切口。手术未进入感染炎症区,未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

(二)清洁- 污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位,但不伴有明显
污染。

(三)污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域;开放性创伤手术;胃肠道、尿路、胆道
内容物及体 液有大量溢出污染;术中有明显污染(如开胸心脏按压)。

(四)感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术。

二、外科手术部位感染的定义

外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官腔隙感染。

( 一)切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染,
并符合下列条件 之一:

1. 切口浅部组织有化脓性液体。

2. 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。

3.具有感染的症状或者体征,包括局部 发红、肿胀、发热、疼痛和触痛,外科医师开放的切
口浅层组织。

下列情形不属于切口浅部组织感染:

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1.针眼处脓点(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物)。

2.外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。

3.感染的烧伤创面,及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。

(二)切口深部组织感染。无 植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生
的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染 ,并符合下列条件之一:

1.从切口深部引流或穿刺出脓液,但脓液不是来自器官腔隙部分。

2.切口深部 组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时,患者具有感染的症状或者体征,
包括局部发热,肿胀及 疼痛。

3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查,发现切口深部组织脓肿或 者其他感
染证据。

同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染 ;经切口引流所致器官腔
隙感染,无须再次手术归为深部组织感染。

(三 )器官腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生
的累及术中解剖部位( 如器官或者腔隙)的感染,并符合下列条件之一:

1. 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。

2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。

3.经直接检查、再次 手术、病理学或者影像学检查,发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或
者腔隙感染的证据。

三、外科手术部位感染预防要点

(一)管理要求。

1.医疗 机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范,并严格
落实。

2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训,掌握外科手术部位感
染 预防工作要点。

3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测,采取有效措施逐步降低感染率。

4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定,正确、合理使用抗菌药物。

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5.评估患者发生手术部位感染的危险因素,做好各项防控工作。

(二)感染预防要点。

1.手术前。

(1)尽量 缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再
行手术。

(2)有效控制糖尿病患者的血糖水平。

(3)正确准备手术部位皮肤,彻底清除 手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在
手术当日进行,确需去除手术部位毛发时,应当使用不 损伤皮肤的方法,避免使用刀片刮除
毛发。

(4)消毒前要彻底清除手术切口和周 围皮肤的污染,采用卫生行政部门批准的合适的消毒
剂以适当的方式消毒手术部位皮肤,皮肤消毒范围应 当符合手术要求,如需延长切口、做新
切口或放置引流时,应当扩大消毒范围。

( 5)如需预防用抗菌药物时,手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合
理种类和合理 剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者,还需术前一天分次、足剂量给予非
吸收性口服抗菌药物。

(6)有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病,以及携带或感染多重耐药菌的医务< br>人员,在未治愈前不应当参加手术。

(7)手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

(8)重视术前患者的抵抗力,纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

2.手术中。

(1)保证手术室门关闭,尽量保持手术室正压通气,环境表面清洁 ,最大限度减少人员数
量和流动。

(2)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

(3)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

(4)若手术时间 超过3小时,或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的,或者失血量大于
1500毫升的,手术中应当对 患者追加合理剂量的抗菌药物。

(5)手术人员尽量轻柔地接触组织,保持有效地止血,最大限度地减少组织损伤,彻底去

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除手术部位的坏死组织,避免形成死腔。

(6)术中保持患者体温正常,防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

(7)冲洗手术部位时,应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

(8)对 于需要引流的手术切口,术中应当首选密闭负压引流,并尽量选择远离手术切口、
位置合适的部位进行置 管引流,确保引流充分。

3.手术后。

(1)医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

(2)为患者更换切口敷料时,要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

(3)术后保持引流通畅,根据病情尽早为患者拔除引流管。

(4)外科医师、护 士要定时观察患者手术部位切口情况,出现分泌物时应当进行微生物培
养,结合微生物报告及患者手术情 况,对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。



导管相关血流感染预防与控制技术指南
(试行)


留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。置管后的 患者存在
发生感染的危险。血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括:导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。

一、导管相关血流感染的定义

导管相关血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI)是指带有血管内导
管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(>38℃)、寒
颤或低 血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:
外周静脉血培养细菌 或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的
致病菌。

二、导管相关血流感染预防要点

(一)管理要求。

1.医疗 机构应当健全规章制度,制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作
规程,明确相关部门 和人员职责。

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