可爱的动态图片人因失误与原因分析(正式)

2021年1月3日发(作者：史璋)


人因失误与原因分析(正
式)

Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The
Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.
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文件编号：KG-AO-7308-86
人因失误与原因分析(正式)
使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行
具体、周密的部署 ，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常
工作或活动达到预期的水平。下载后 就可自由编辑。
前言（1）
现代化、大规模的人机系统中的人员行为已由传< br>统的操作为主的行为逐步转变为以监测、判断为主的
自动化控制，然而人在系统中的作用并未因此 而弱化，
相反，随着机械设备可靠性的提高，人的重要性越来
越显著：一方面，人由于其生理、 心理、社会、精神
等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑性和难
以控制性；另一方面，尽 管系统的自动化程度提高了，
但归根据结底还要由人来控制操作，要由人来设计、
制造、组织、 管理、维修、训练，要由人来决策。人
因失误已成为系统失效或事故最重要的根源之一，当
今世 界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接源
于人的因素。在国内，核工业事故中约有70%与人因
有关，在化工、航空、冶金、矿山等行业也类似。因
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此，对人因失误的研究与防范也更为突出与重要。
由于系统规模扩大以及自动化程度的提 高，特别
对于一些高风险企业，如核工业、化工、矿山企业，
其潜在的风险也越来越大。大规模 、高度自动化使得
该类型企业通过大规模的技术改造来提升系统可靠性
变得相当困难；有效地防 范并减少人因失误，从而有
效降低系统风险成为较好的选择。由于人行为的复杂
性和人因失误的 特征，人因失误不可能完全消除，但
可以也必需最大限度地减少它，深入探讨人的失误机
理，研 究人因失误的根本原因，提出并落实相应改进
措施，可以较好地解决这一问题。

人因失误的基本特征（2）
人的失误就倾向性而言，与机器有一定的类似，
一般具有以下特征：
（1） 人因失误的重复性：人因失误可能经常在
不同条件下重复出现。
（2） 人引发的失效的潜在性：人存在着潜在的
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引发事件的可能。
（3） 人的失误具有可修复性：人的 失误可能导
致系统故障或失效，然而在很多情况下，由于人在系
统异常状况下的参与，可有效缓 解或克服事件后果，
使系统恢复正常状态。
（4） 人具有学习的能力：人可以通过学习 提高
工作绩效，适应环境和工作需要，在这一点上人明显
区别于机器。
基于人因 失误的上述特征，使得分析研究人因失
误的根本原因，寻求人因事件的防范策略，提高系统
安全 可靠性成为可能和有效的方法。
人因失误根本原因分析（3）
人因失误根本 原因分析的目的在于弄清人的工作
表现和设备功能表现问题或有害趋势的根本原因，并
确定相关 的纠正行动的方案，以预防事故的发生。一
般包括如下步骤：（1）人因事件的调查与确定；（2）故障模式确定与后果分析；（3）屏障分析；（4）根本
原因分析；（5）改进措施与建议。
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1 人因事件的调查与确定
人因事件是指主要由人的因素而诱发的事件，如：
由于规程使用不 当，判断错误或对要求的解释有错误，
及动作不适当导致的系统或部件功能丧失。人因事件
的调 查与确定包括以下几个步骤：
1． 1 事件调查与资料收集
对某一事件的分析，首先应进行调查和资料的收
集工作。需完成以下几方面的工作：
（1） 弄清可用信息（运行日志、规程、各种记
录及类似事件的报告等）；
（2） 弄清人员失误或不恰当动作发生时的背景，
必要时进行作业分析；
（3） 确定进一步详细调查的内容，列出问题清
单，为访谈做准备；
（4） 进行访谈，通过对事件有关人员或目击人
员的调查，得到问题结果。 1． 2 事件的时序描
述
根据以上对事件的调查，把一个事件的全过程，
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从它的初始状态到事件发生后产生的后果之间所经历
的一切，按 时间顺序描述（其中包括不适当的动作和
事情的WHEN、WHERE、WHO、WHAT和WHY）， 清晰而又明
了地表述事件的全过程和细节。
1． 3 构造事件时序图
为 了使事件过程各有关事情和故障（人员不适当
的动作和失误）的前后联系更直观、不遗漏。在事件
调查和资料收集的基础上，参照事件时序描述构建事
件时序图，如图1：

图1 事件时序示意图
2 故障模式的确定与后果分析
2．1 故障模式的确定
对收集到的资料进行甄别，对事件的发生有促成
作用的动作就是“不适当的动作”，亦即故障。
人员失误基本故障模式一般可为不注意细节、判
断错误、承诺的任务没有执行（完成）、技 能或知识不
够、精神状态不适合完成工作任务五大类，各大类又
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可分为若干子项。
2． 2 事件后果与严重度分析
对人因事件所引发的后果进行分析与归类，确定
事件的严重度等级 ，有利于对重大事件的深入分析研
究，并进一步确定改进方案与防范措施。基于作业系
统的差异 ，事件的后果及其严重度区分也会有所差异，
一般工业企业人因事件的后果可分为以下4类：
1． 灾难性的：人员死亡或系统严重损毁。
2． 严重的：可能造成人员严重伤害、严重职业
病或主要系统损坏。
3． 临界的：可能造成人员轻伤、职业病或次要
系统损坏。
4． 可接受的：对人员或系统不造成明显伤害，
但可能引起计划外的维修。
3 屏障分析
屏障是指用于保护设备和提高人－机系统安全和
性能的手段。它可能是实体的保护，也可以 是行政管
理的防范。由于屏障的失效，才会导致事件的发生。
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通过屏障分析，找出安全屏障的缺陷或漏洞 ，从而提
出有效的改进方案，通过添加新屏障或修改原有屏障
提高系统的安全性能。
（1） 物理屏障：声、光报警信号；各种安全保
护设备；各种警示性标牌；安全门、锁；
（2） 管理屏障：运行及维修工作规程；人员培
训与教育；资格认定及人员任命；管理条件；工作人< br>员的交流方式；人员授权；人员的相互监管等。
4 人因事件根本原因分析
4．1 人因事件原因因素图构造
在图1的事件时序图的基础上，在主线两侧对故
障和事 情加上原因因素及失效屏障，即可构成的原因
因素图。以“ ”表示条件即原因因素：“ ”表示事件< br>的根本原因因素。将这些原因因素放在时序图的上方
或下方。再在下方加上屏障分析，失效屏障用 “〓”
表示；未失效的屏障用“■“表示；并将屏障与事情
用虚线联系起来。具体构图模式如图 2所示：

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图2 事件与原因因素图 4．2 人因事件的根
本原因因素分析
人因事件的根据本原因是指引发人因事件的基本
原 因及相关的纠正行动。若这一（这些）原因得以纠
正，将可有效防止事件的发生或有害条件的重现。
在事件和原因因素图上的所有故障都是由某种原
因或相关条件引发的。实际上，故障是由于 某一（些）
原因所产生的效果，构成了因果关系，研究是什么条
件或原因引起或促成了故障的发 生，将这些条件或原
因放在事件和原因因素图上，表示其与故障的关系，
如图2所示，对于已经 识别的某种条件，需研究该条
件为什么存在，又将条件看作效果，并确定其存在的
原因，探究新 的条件；将这种因果关系逐层上推，问
一系列的“为什么“，一直到引发事件的根本原因。
通过构建人因事件原因因素图，汇集与故障模式
相对应的原因因素或促成因素，形成原因因素分析表。< br>根据不同的系统特点，会存在一些该系统所特有的人
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因事件的根本原因因素。
基 本的人因事件的根本原因因素一般包括：A：心
理因素；B：生理因素；C：个体因素；D：环境条件因
素；E：作业因素；F：运行规程因素；G：教育培训因
素；H：通讯因素；I：管理因素。
5 改进措施与建议
通过以上人因事件分析，可以得到引发事件发生
的原因 以及失效屏障的具体状况，进而可以得出适当
的改进措施与建议，从消除事件的根本诱发原因以及
增添必要的保护屏障来保障系统的安全运行，避免同
类人因事件的发生。

人因失误防范策略（4）
1 强化安全教育与培训，提升安全文化与安全生
产技能
安全教育包括安全法制、安全知识、安全技能教
育和安全态度培养。只有通过安全教育与训 练，才能
使操作人员自觉遵守安全法规，养成严谨的工作作风，
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提高事故的判断、预测和处理能力，有效减少人因事
件。安全教育主要从以下几个方面做起：
（1） 端正安全态度：企业应形成生产思想教育、
法规、法纪教育、以安全技术和劳动技 能教育为主的
岗前、在岗教育，端正与积极提高作业者安全意识；
牢固树立上下一致的“安全第 一”思想，形成良好的
安全风气。
（2） 建立安全培训制度：对在岗人员建立并推行系统化的岗前、在岗培训制度，保证在岗工作人员
具有岗位所需的工作技能，杜绝因工作能力因素 造成
的人因事件，同时提高排除事故隐患，减少事故后果
的能力。
（3） 培养 安全习惯：通过系统化的培训和严格
的安全管理，全面形成规范操作、标准化作业、安全
操作程 序等安全生产习惯，有效预防违章。
（4） 自主安全管理：建立良好的职业健康体系，
保证在岗工作人员的生理健康情况、心理状况保持在
良好状态，提倡自我控制和自我防护，从而有效预防
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人因失误。
2 改善人机系统安全状况，提高人机系统整体的
可靠性
人、机、环境是系统不可分割的整体的一部分，
其整体安全性与该三要素的优化状况密切相 关。从系
统的高度审视系统的安全水平，通过提高机器设备的
安全状况，设置必需要的安全防护 设施和警灯、警铃、
警示标志；改善人机界面状况以及环境因素（如：通
风、照明、温度等）， 从而达到提高系统安全性的目的。
3 强化安全管理，推行制度化的人因分析与经验
反馈体系
通过安全管理措施，建立多重安 全管理屏障，能
有效地减少人因失误的可能性。对于那些一旦发生失
误可能导致严重后果的操作 ，安全管理措施尤为重要。
（1） 健全、实施作业审批制度：履行作业审批
制度，可保 证作业者的资格、技术水平等个人因素符
合作业条件；并使作业在有充分准备和足够的安全措
施 的情况下进行。
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（2） 通过行之有效的人因事件分析与经验反馈，
改变凭经验和直觉处理安全 问题的作法，利用科学的
安全管理方法和技术，变被动的“事故处理”为主动
的“事故预测”， 采取积极的防御策略，消除屏障缺陷，
在探究事件根本原因的基础上消除事故源头。
（3） 合理安排组织生产，改善工作条件与环境，
提高员工工作满意度与工作中的职业健康状况，保证
工作人员在岗期间具有良好的生理、心理状况以胜任
工作任务需要。
4 建立多重防御体系，有效控制系统事故
对于复杂社会技术系统人因事故的防范，以往采
取基于多米诺骨牌原理的策略可能已无能为力，任何
单一的或孤立的措施都将是无效的，必须采取技术手
段、组织手段、文化手段副为一体的纵深防御策略。
通过建立多层重叠设置的安全防护系 统构成多道
防线，使得即使某一防线失效也能被其他防线弥补或
纠正。将技术手段与组织手段、 文化手段相结合，从
管理决策、组织、技术、事故分析与减少、反馈等过
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程和层面构建主动型人因事故纵深防御系统，主动去
探查、辨识和预防人因事故。

结束语
影响系统安全的因素错综复杂，包括系统中的人、
机器、环境及其相 互间作用的各个界面，人的因素作
为系统的主要事故源，已越来越引起大家的关注，系
统分析与 评价人因失误，采取安全管理、培训和系统
设计等多种措施积极有效的预防措施是提升系统安全
行之有效的方法。
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