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陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：
全称
院（系）
：
全称
专业：
全称
年级：
学
生
本
人
基
本
情
况
家庭
通讯
信息
邮政编码
姓名
家
庭
成
员
情
况
家庭人均年收入
一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数
（元）
。学生本学年已获资助情况
须如实
填写，无请填无
。家庭遭受自然灾害情况：
须如实填写，无请填无
。家庭遭受突发意外事件：
须如实填 写，无请
填无
。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
须如实填写，无请填无。
家庭成 员失业情况：
须如实填写，无请填无。
家庭欠债情况：
须如实填写，无请填无。
其他情况：
须如实填写，无请填无。
该生家庭经济是否困难：
如实填写不
得空缺
经办人签字：
如实填写不得空缺
签
章
学生
本人
学生家
本人签名
长或监
护人
本人签名
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
单位 名称：
单位全称
/
没有民政科的街
道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或
街道办事处公章
（加盖公章）
年
月
日
民政部门
信息
邮政编码
联系电话
区号
+
号码
详细通讯地址
年龄
与学生
关系
父
/
母
/
亲属
/
其
他
联系电话
区号
+
号码
职业
年收入
（元）
健康
状况
姓
名
身份证
号码
家庭
人口数
孤
残
性
别
政治
面貌
学校全称
单
亲
□是
□否
出生
年月
入学前
户口
个人
特长
烈士
子女
□是
□否
民
族
毕业
学校
□城镇
□农村
□是
□否
详细通讯地址
省
+
市
+
区县
+
村（小区名称）
工作（学习）单位
如实填写，务农和无业请填写本人家庭地
址
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
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本文更新与2021-01-17 07:39，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：https://www.bjmy2z.cn/gaokao/522748.html
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