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第
21
单元
种植牙科学概述
1.
简介
过去的
20
多年来，骨结合骨内牙种植体的发展已经非常快
了，并且已有多套有效的种植系统供临床使用：
?
在实现骨结合方面的高度可预见性
?
精湛的外科和修复方案
?
设计特点利于治疗和审美
?
并发症发病率低并易于维护
?
已发表的文章支持生产
?
有众多客户支持的信誉良好企业
所有的种植治疗均依赖高水平的临
床训练和实践。治疗的大
部分成本不是取决于系统，而是与临床时间和实验室花费有关。
有许多已发布的版本讲述了一个成功的种植体或种植系统的构
成
。例如，
Albreksson
和
Za
rb
于
1986
年制定了如下最低成功
标
准：
?
单个独立的种植体无临床动度。
?
X
线片检查种植体周围无投射区。
?
种植体功能负载
< br>1
年后，
垂直方向骨吸收小于每年
0.2mm
。
?
无疼痛、感染、神经损伤和感觉异
常，无神经管损伤，修
复体美观满意。
?
达上述要求者，
< br>5
年成功率达
85%
，十年成功
率达
80%
以
上为最低标准。
最重要的标准是种植体无松动（标准
1
）
。很明显，骨结合
引起种植体表面和周围骨
组织在结构和功能上的直接结合。
种植
体因此被坚强固定于骨内
而没有纤维参与包裹（牙周韧带）
，所
以不应该表现出任何动度
或植体周围
X
线投射区。
（标准
2
）
种植体放置于
下颌骨
（尤其是前牙颏孔区）
会获得很高的成
< br>功率，
所以很难或者不可能显示不同竞争系统之间的差别。
相反，
上颌后牙区要求更高，
较短的种植体植入不够致密的骨
中，
也许
可以显示成功率之间的差异。
这在临床对照中还有待证实。
当前
还没有参照数据证实一种系统
优于另一种，
但是某些设计特点也
许占有理论优势。
2.
禁忌症
种植治疗中有一些禁忌症，认为潜在的主要问题是
:
2.1
年龄
事实上，
种植体类似于一个骨长合单元，
适
用于颌骨发育完
成的个体。
骨结合种植体植入一个孩子会使种植
体随着正常发育
中颌骨的生长而相对埋入骨内。
2.2
未治疗的牙体疾病
临床医生应该确保所有的患者接受全面检查，诊断和治疗，
以充分考虑并
发牙科疾病。
2.3
严重的粘膜病变
治疗患有溃疡性扁平
苔藓或类天疱疮等严重的粘膜病变的
患者之前应非常谨慎。
当这
些情况影响到牙龈时，
周围天然牙齿
不当的菌斑控制加上炎症反
应，
这常常有更大的问题。
类似的病
变
也能发生并渗透在种植体周围粘膜。
2.4
吸烟，饮酒和药物滥用
人们已经公认
吸烟是引发牙周炎非常重要的危险因素，
并且
其影响治愈。这已
经在口腔，药物和外科文献中得到广泛证实。
一些研究已经显示，
牙种植体失败率的总平均值中，
吸烟者几乎
是不吸烟者的
2
倍。
在纵向研究显示，
< br>吸烟者种植体周围的骨质
丧失显著多于不吸烟者。
吸烟者
应该从这个团体中吸取教训并且
勇敢戒断这个习惯。
方案已经提
出来了，
它推荐吸烟者在植体植
入前至少两周和植入后数周戒烟
。
2.5
差的骨质
低度矿化和差的骨小梁形成
是划分骨质区域常用的术语。
它
常和骨皮质较薄或缺失有关，被
称作
IV
型骨。这是骨质的正常
布局，
更容易发生在上颌后牙区。
骨质疏松症是导致骨密度下降
的状况，通常绝经后的女性受影响，影响最大的是脊柱和骨盆。
骨质疏
松症对上下颌的影响在多数患者中也许并不大。
多数患者
为
IV
型骨，尤其在上颌后牙区，但无任何骨质疏松性改变。
2.6
糖尿病等系统性疾病控制不当
糖尿病
是种植治疗中常常需要考虑的参照因素。
它影响脉管
系统，
治愈和感染反应。
尽管没有足够证据证明糖尿病控制良好
的患者失败率更高，
但是在控制不好的病例中忽略这个因素是不
明智的。
2.7
出血性疾病
出血性疾病明显跟外科治
疗有关，
并且应听从患者主治医师
的建议。
3.
骨结合
骨和种植体表面的直接接触描
述了一个形态学环境。
这种情
况被称作“骨结合”或“功能结合
”
。这些术语在临床描述一个
种植体时经常被错误使用。必须明
白这些术语涉及组织学现象，
而临床上讲种植体无动度且无连续的根尖周投射影，
这分别是适
当的临床和
X
线描述。植体植入颌骨中几乎都涉及松质骨和密
质骨并且实现初级稳定到功能性稳定
的转化。
大量实验已经证实增加植体在骨组织的支持的方法，
通过改
变种植体表面性质来实现。
普遍
显示表面粗糙的植体较光滑的有
更强的骨接触并且需要更大的力来使其移位。
这些结果也许在不
同时期，
样式和临床情况有些差
异，
但是结果数据是一致的并且
得到关于人工植入物研究的支持
。
以上描述也表明埋入和非埋入植体都能够达到骨结合。而<
/p>
且，
无论使用埋入或非埋入技术，
植体和
周围组织界面的存在都
会影响骨嵴的位置。因为骨是动态的，
，没有
植体可以和骨
完全接触，
而且在骨组织内部血管和软组织接触植
体。
看上去用
于临床的几乎所有骨内种植体可以达到光镜水平的
骨结合，
伴随
理想的骨质，外科手术和临床情况。
以上的发现和讨论得到了一个骨结合种植体的更开放的观
< br>点。很明显，除了数量，质量和“功能结合”或“骨结合”在植
体表面的位置在决
定种植体整合的生物力学中是至关重要的
。
< br>生物机械力分析包括对消除转矩力、
推力和拉力等的对抗。
基于
这些原因，提议“功能结合”或“骨结合”这样的术语应限制用
< br>于定义光镜水平下骨
-
种植体之间直接接触的组织学描述
。
因此，
种植体的临床整合主要依赖骨与种植体之间的直接接触
，
还要其
他一些必须考虑的因素，
如支
持骨组织、
软结缔组织以及粘膜的
数量、
位置和质量。
有人建议引导和维持骨结合的生物学进程依
赖如
下因素，这些因素在后续部分考虑更细致：
?
生物相容性
?
植体设计
?
埋入和没埋入方案
?
骨因素
?
负载条件
?
负载修复体考虑因素
4.
生物相容性
当前的大多数种植体由商
业纯钛组成。
相比其他材料，
钛在
骨结
合中已经建立了一个标准检验程序。
相关材料如铌可以引起
高质
量的骨结合，而且，钛铝钒合金的成功治疗效果已经报道。
钛合金有铝离子向组织微渗漏
这一潜在缺点，
但是他们却有能够
提高种植体的机械性能的潜能
。
这在种植体缩小直径上有更大的
意义。
羟磷灰石包裹的种植体有使骨更快生长在表面的潜力，
而且
在骨质量差的情况下推荐使用。
报道的缺点是涂层分层和随时间
的腐蚀。最近，可吸收涂层已经被制造出来了，其目的是为了加
快种植体表面的最初愈合速度，
随后，
涂层在很短的时间内被吸
收，以使骨与金属之间形成接触。
5.
植体设计
种植体设计常常涉及骨内的牙种植体的设计。
然而，
基桩结
合部和基桩的设计在修复和维护中都是极其重要的，
作为独立部
分处理。
植体设计对骨质中的初期稳
定和随后的功能稳定都有重要
影响。
主要的设计指标有：
?
植体长度
?
植体直径
?
植体形状
?
表面性质
6.
埋入式和非埋入式方案
埋入式和非埋入式种植体方案一度适用于不同的种植体系
统。经典的埋
入式系统最早是
Branemark
描述的。
< br>
种植体头部
安装螺旋盖并用脊骨和粘骨膜瓣封闭种植体
，
恢复数月。
这有些
理论优势：
?
种植体表面的
骨愈合发生在一个无潜在细菌增殖和炎症
反应的环境中。
?
阻止了种植体
-
骨结合界面之间的上皮化。
?
种植体免于负载和轻微移动，而这
可能导致骨结合和纤
维组织密封失败。
埋入式系统在骨愈合时期要求一个二期手术，
这过程中暴露
种
植体并伴随基台。
软组织愈合的最初时期需要更长的时期，
约<
/p>
2~4
周。基台部分应考虑到粘膜厚度和复位类型。
非埋入式系统最好的例子是
ITI
种植系统。这个实例中，种
植体被设计成穿过粘膜的完整光滑领圈，
允许种植体依然从粘膜
中暴露。
最大的优点是避免
了二次手术过程和软组织领圈的长时
间化脓，
同时骨愈合也在发
生。
尽管这个方案没有遵从以上枚举
的三条理论优势，但是结果
同样成功。
然而，
临床发展和商业竞
争已经使得多种系统被用于埋入式
或非埋入式，即使最初单纯为一种或另一种而设计。因
此，这可
能有点混淆。根据一个系统的最初设计方式使用一个种植体系
< br>统，可能有一些优点。如果想使用非埋入式的种植体，为什么不
选择一个专门为这
个目的而设计的种植体系统呢？
为这些方案而设计的系统之间
另外的不同之处涉及骨组织
种植体
/
基
桩结合处的平面。
Branemark,AstraTech
和
Frialit
系统
（均是最初的埋入
式系统）
种植体植入时要求植体头部和骨在同
一水平面上。这时
候基桩和种植体连接界面也在同一水平面。
7.
骨因素