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附件一
施工电梯联合验收表
使用单位
检
查
内
容
电梯型号
设备编号
产权备案编号
安装日期
安装高度
检
查
结
果
电梯产权单位
工程名称
安装单位
检
验
项
目
制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、产权备案证明齐全、有效
产品在规定的使用期限内，没超期
技术资料
安装单位的相应资质、安全
生产许可证及特种作业岗位证书齐全、有效
安装合同、安装方案、应急救援预案、安全交底记录齐全有效
隐蔽工程验收记录和混凝土强度报告齐全有效
产品铭牌和产权备案标识齐全
标识与环境
电梯顶端或运动部件离塔机水平与垂直方向距离不小于
2m
与输电线的距离符合规定
自检情况
自检过程记录齐全有效（附施工电梯安装过程自检合格报告）
使用单位验收意见：
安装单位验收意见：
专业技术人员签章：
日期：
租赁单位验收意见：
项目技术负责人签章：
负责人签章：
日期：
日期：
项
目
技
术
负
责
人
签
章
：
日期：
监理单位验收意见：
项目总监签章：
日期：
总承包单位验收意见：
项目技术负责人签章：
日期：
注
：此表一式四份，监理、使用单位、产权单位、监督员各存一份。
附件二
施工电梯月检验收表
使用单位
检
查
内
容
地基基础经检测有无沉降及不均匀沉降情况
< br>架
设
高
度
h
≤
70
m
＜
h
≤
100m
≤
70mm
100m
＜
h
≤
150m
≤
90mm
电梯型号
设备编号
产权备案编号
安装高度
检验日期
检
查
结
果
电梯产权单位
工程名称
安装单位
检
验
项
目
基础沉降情况
150m
＜
h
≤
< br>200m
≤
110mm
‰
电梯垂直度
电梯钢结构
紧固件
电梯环境
电梯司机
防护栏
易损件
70m
时
≤
1
‰
是否有开焊、裂纹、塑性变形、锈蚀严重等现象
连接螺栓是否有松动、脱落；插销、开口销是否有更换，开口销是否开口
<
/p>
电梯周围是否有其它塔机及障碍物；是否有新的输电线路；是否有防碰撞
< br>措施和外电线路防护措施；吊笼运行轨道是否有架体或其它障碍
电梯司机是否持证上岗
地面防护栏、
吊笼顶部操作平台防护栏、卸料平层防护栏等是否有损坏；
卸料平层防护栏、防护门安装
是否及时
钢丝绳是否报废；轴承、滑轮等是否有破损；制动器
等是否制动可靠；其
它易损件是否定时更换
< br>配电系统是否正常；
所有的手柄、手轮、按钮、紧急断电开关和其它开关、
电气及元器件
电铃等是否正常有效；
应有漏电、短路、过流、过压、欠压、错相、断相、
零位等保护
在主电路、控制电路中，对地绝缘电阻不得小于
0.5
M
Ω
；主体结构、电
绝缘和接地
机外壳、
电气设备的金属
外壳、
导线金属护管都应可靠接地，
接地电阻≤
4
Ω
（重复接地电阻≤
10
Ω
）
电梯附着是否牢固可靠，间距是否超过说明书规定距离，附着以上的自由
高度不能超过说明书要求；是否经过验收
运转平稳，无震颤
、冲击、过热、异常噪音、摇晃等现象，变速箱无渗漏
现象；制动无下滑现象
标准节底部和顶部是否装有上、下限位撞块；上、下限位是否灵敏可靠<
/p>
标准节底部和顶部是否装有上、下极限限位撞块；上、下极限限
位是否灵
敏可靠；碰触杆必须在有效范围内并不得随意变动
安装牢固，能有效的防止吊笼脱离导轨
吊笼门子限位、上人孔限位安装是否牢固，门子打开时是否能切断吊笼电
源
防坠安全器是否在有效的标定期限内，有效标定期限不能超过一年，防坠
安全器应在电梯接高或拆卸时，仍起作用
地面进料口应设防护棚，防护棚长度应满足坠落半径的需求；防护棚材质
应安全可靠
附着装置
运转机构
上、下限位
上、下极限限位
安全钩
吊笼门子限位、
上
人孔限位
防坠落安全装置
地面防护棚
照明
联络装置
围栏门
卸料平台防护门
对重运行和松断
绳开关
电缆和线架
安全节
吊笼内应有永久性照明，在外接电源断电时应有应急照明
楼层的呼叫系统是否安装
围栏门应装
有机械连锁或电器连锁装置，使吊笼运行时围栏门不能打开；
围栏门开启后吊笼不能启动
卸料平台每层要安装层门，层门应向内开，严禁进入吊笼运行
通道内，层
门制作应符合要求，层门的开关应由吊笼内乘员操作
对重运行轨道要平直牢固，对重的道轨轮与轨道的配合间隙应合适，钢丝
绳固定处应牢固可靠，底部应有缓冲器；对重出现松绳或断绳时开关应起
作用
上下运行过程中，电缆要有线架
保护，线架的间距不能超过
10m
电梯的安装高度是否达到要求，标准节最上端必须装有安全节
检查电气元件、运转机构、安全装置等是否正常；检查机构运转情况，运
空载试验
转平稳，无爬行、震颤、冲击、过热、异常噪音等现象；检查制动器制动
情况；检查吊笼运行轨道内是否有障碍现象
< br>在吊笼内装额定载重量，额定载重量试验后，应测量电机、减速器和液压
额定载荷
试验
系统油的温升。吊笼应运行平稳、起动、制动正常，无异
常响声，吊笼停
止时，不应出现下滑现象；吊笼结构正常无变形；超载限位是否报警或切
断电源
月检验收情况
使用单位验收意见：
项目技术负责人签章：
日期：
租赁单位验收意见：
负责人签章：
日期：
安装单位验收意见：
专业技术人员签章：
日期：
项
目
技
术
负
责
人
签
章
：
监理单位验收意见：
项目总监签章：
日期：
总承包单位验收意见：
项目技术负责人签章：
日期：
注
：
1
、此表每月
5
日前验收完毕，并报监督员备案。
2
、此表一式四份，监理、使用单位、产权单位、监督员各存一份。
附件三
施工电梯安装过程自检报告
工程名称
：
______________________________________
___
电梯型号：
___________________
______________________
使用单位：
_________________________________________
< br>自检日期：
_______________________________
__________
安装单位：
（章）
____________________________________
注意事项及填写说明
1
、
本检验记录适用于施工电梯安装单位组织的企业内部自检。
2
、
本检验
记录应用钢笔或签字笔等填写，字迹应工整，填写数据准确，内容齐全。
3
、
按照“
检查内容和检查要求”的项目进行检查并记录：在“检查结果”栏与该条款相对应的方框内简
述记录；对于项目内部分条款为无此项的，在“检查结果”栏与该条款相对应的方框内划“/”，项目内全部 条
款为无此项的在整栏内划“/”。
4
、
对于需要填写数据的项目必须如实填写数据。
5
、
检验记录中注有“*”的项目为关键项目，其它为一般项目。
安装单位自检合格证明表
电梯型号
生产制造单位
产权单位
工程名称
工程地址
关键项目数
不合格项数
一般项目数
不合格项数
设备编号
出厂日期
安装单位
安装日期
安装高度
检查项目按照电梯安装过程自检记录表
内容
结论：
检查人员：
专业技术人员：
安装负责人：
安装单位（章）
：
自
检
结
果
备注
电梯安装过程自检记录表
项目
技术
资料
检查内容
1
电梯相关证明资料
*
检查要求
制造许可证、
产品合格证、
制造监督检验证明、
产权备案证书应齐
全、有效，电梯是否在使用
检查结果
单项判定
项目
检查内容
年限内
检查要求
检查结果
单项判定
安装单位的专业承包资质、安全生产许可证及
2
单位及人员相关资质证明
*
特种作业操作资格证书应齐全、有效
辅助起重设备操作人员操作资格证书应齐全、
有效
3
专项方案
*
4
安全交底记录
*
电梯基础隐蔽工程验收记录
5
和混凝土试块强度报告
*
应齐全有效
专项方案应内容齐全，编
制、审核、论证、审
批程序有效
应齐全有效
6
备案标识和产品铭牌
*
7
标志
产权备案标识和产品铭牌应齐全
配重应有黄黑相间的危险部位标志
塔机与电梯水平与垂直方向距离不得小于
2m
标识
与
环境
8
电梯与周围环境关系
*
电梯的安装选址应充分考虑周边障碍物对电梯
操作和电梯运行对周边的影响，
基础应避开地
下设施，无法避开时，应对地下设施采取保护
措施
。
电压
<1
1~10
20~3
60~11
5
3.5
0
4.0
220
330
500
9
电梯与输电线的距离
*
（
kV
）
沿水平
方向
6.0
7.0
8.5
1.5
2.0
10
辅助起重设备
机具
及
场地
人员
12
安装现场人员配备
准备
13
机具与防护用品
14
基础的设计
11
吊具、索具
应满足起升高度、起升幅
度、最大起重量的要
求并安全可靠
吊
装作业用的钢丝绳、卸扣等吊具、索具的安
全系数不应小于
6
在安装、拆卸塔机的作业现场，安装单位应配
备安装负责人、专业技术人员、专职安全生产
管理人员、安装操作人员
应按照专项
方案要求配齐相应的设备、工具、
安全防护用品和指挥联络器具
基础必须按电梯说明书的要求设置
地基承载力达不到电梯说明书要求的，电梯使
15
基础的重新设计
*
基础
用单位应会同产权单位，委托电梯生产单位重
新设计基础
基础坑开挖应避开给排水
、燃气管道及电缆等
隐蔽工程
塔机基
础边缘距边坡或建筑物基础开挖边缘的
距离应保证不发生倾斜或塌方
16
基础的位置
*
项目
检查内容
检查要求
基础顶面标高不宜超出现场自然地面
基础的预埋件应由原制造厂家或者其委托的具
有相应资质的厂家按照原设计图制作，不得
在
检查结果
单项判定
17
基础埋深
18
基础预埋件
*
预埋件上进行电气焊作业
地脚螺栓的
材质和埋入深度应符合电梯说明书
的要求
19
排水设施
基础周围应设置有效的排水设施
围栏
应为实体板、冲孔板、焊接或编织网等制
作
< br>围栏高度≥
1.8
米
围栏门应装有机械连锁或电器连锁装置，使吊
笼运行时围栏门不能打开；
围栏门开启后不能
启动
卸料平台每层
要安装层门，层门应向内开，严
禁进入吊笼运行通道内
层门应为实体板、冲孔板、焊接或编织网等制
作
20
防护围栏
层门
卸料
平台
及临
边防
护
21
层门
*
全高
度层门≥
2.0
米
< br>特出情况下，高度降低的层门高度≥
1.1,
米
层门下部间隙≤
50mm
层门的净宽度与吊笼的净宽度之差≤
120mm
滑动层门应有导向装置和挡块限位
关
闭
的
吊
笼
门与层
门
的水平距离
不
应大
于
200mm
层门的开关应由吊笼内乘员操作
卸料平台应固定牢固，铺板应垂直吊笼走向；
卸料平台临边的防护栏杆≥
1.2m
高度，中间横
22
卸料平台和防护设施
*
杆高度
600mm
，底部应设置≥
< br>180mm
挡脚板；
吊笼门框外缘与登机平台的外缘的水平距离不
应大于
< br>50mm
进料口应设防护棚。防护棚宽度应大于施工电
23
地面防护棚
*
梯外部尺寸，长度不低
于
3
米且应符合坠落半
径要求，强度应符合标准要求
所有的
手柄、手轮、按钮、紧急断电开关和其
它开关、电铃等正常有效；
应有漏电、短路、过流、过压、欠压、错相、
断相、零位等
保护
电气
24
电气系统接零保护