托幼机构保健服务许可申请书

托幼机构卫生保健服务许可

申请书

黑龙江省卫生厅制

1

申请单位：

申请日期：

申请单位

单位负责人

法定代表人

单位地址

联系电话

职工人数

教师人数

从事卫生保健技

术人员数

拟招收儿童数

原卫生保健合格

证号

申请许可项目

园所性质

园所类别

制式

班型

固定资产

使用面积

操场面积

保健室使用面积

隔离室使用面积

厨房使用面积

儿童卫生保健技术服务

事业、企业

集体、个人、其他

一级、二级、三级

其他

寄宿制（全托）

、

全日制（日托）

大班、中班、小班、

混合班

申报材料：

份

保密要求：

收到日期：

编

号

材

料

名

称

页数

1

托幼机构卫生保健技术服务许可书 面申请

2

符合教委缺乏幽默机构设置规划、同意筹建的批件

3

托幼机构平面布局简图

4

有关保健医师的《托幼机构卫生保健人员技术考核合格证》及学历证书

<

毕业证

>

或人事部门

承认的同等学历证明

5

托幼机构各项规章管理制度

6

卫生消毒制度

7

保健室基本设备、医疗用品、常用药品一览表

8

从业人员一览表

9

从业人员健康证明书

10

其他

2