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第六章
腹
部
第一节
腹部体表标志与区分
视
-
听
-
< br>触
-
扣
顺序
?
一、体表标志
?
二、腹部分区
1.
四区法
通过脐划一水平线和一垂直线,降幅部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹
4
区
2.
九区法
有两条水平线和两条垂直线将腹部分为
9
区,最常用。水平线分别为两肋弓下缘连线与两侧髂前上棘连线,两
条垂直线分别为通
过左、右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。四线相交将腹部分为左右上腹部(季肋部)
、左右侧腹部
(腰部)
、左右下腹部(髂部)
。各区的主要脏器分布如下:
第二节
视诊
病人取仰卧位,充分暴露腹部。
眼睛与病人腹部在同一水平,从侧面呈切线方向观察腹部。
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一、腹部外形
腹部外形是否对称,有无隆起或凹陷,有腹水或腹部肿块时,
还应测量腹围大小。
平卧位时前腹壁处于肋缘至耻骨联合平面
或略低,称腹部平坦。老年人和消瘦者腹部下凹,称腹部低平。肥胖者及小儿前
腹壁可高
于肋缘至耻骨联合的平面,称腹部饱满。前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合所在平面,称腹部膨隆。
(一)腹部膨隆:
1.
全腹膨隆:
①腹腔积液:平卧位时腹壁松弛,液体下沉于腹腔两侧,致侧腹部明显膨出扁而宽。
---
蛙腹。
②腹膜有炎症或肿瘤浸
润时,腹部常呈尖凸型
---
尖腹。
③腹内积气:可由胃肠道内积气或胃肠道穿孔、人工气腹等所致;常伴腹膜炎。
④腹内巨大包块:如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。
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/p>
2.
局部膨隆:多见于相应部位脏器肿大,腹内肿瘤或炎性肿块,
胃或肠胀气,以及腹壁上的肿物或疝等。
屈颈抬肩动作可鉴别
腹壁包块与腹腔内包块,腹壁肌肉紧张,若包块更加明显,说明包块位于腹壁上。
(二)腹部凹陷:
1.
全腹凹陷:主要见于脱水或消瘦者。严重时,前腹壁凹陷几乎贴近脊柱,肋弓、髂嵴和耻骨联合显露,
腹外形如舟状,
称舟状腹,多见于慢性消耗性疾病晚期如恶性肿瘤。
2.
局部凹陷:多见于手术后腹壁瘢痕收缩。
?
二
.
呼吸运动
腹式呼吸减弱常见于腹膜炎症、腹腔积液、腹腔内巨大肿物、膈肌及肋肌运动受限或麻痹
、妊娠等。
腹式呼吸增强见于胸腔疾病。
?
三
.
腹壁静脉
1.
门静脉高压时,腹壁静脉明显扩张迂曲变粗,称腹壁静脉曲
张,腹壁静脉曲张以脐为中心,脐水平线以上的血流方向向
上,脐水平线以下的血流方向
向下,呈放射状如水母头;
2.
上腔
静脉阻塞时,上腹壁及胸壁浅静脉曲张,脐上下腹壁静脉血流方向均向下;
3.
下腔静脉阻塞时,曲张静脉多分布于腹壁两侧,脐上下腹壁静脉血流方
向均向上。
?
四
.
胃肠型及蠕动波
在腹壁见到相应的轮廓,称胃型或肠型,见于幽门梗阻和肠梗阻。梗阻部位阵发蠕动加强,可在腹壁 见到蠕动波。
?
五、腹壁其他情况
1.
皮疹
2.
色素:
Grey-
Turner
征——左腰部皮肤呈蓝色,为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下,可见于
急性出血坏死型
胰腺炎;
Cullen
征——脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔大出血的征象,见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎。
3.
腹纹
4.
瘢痕
5.
疝
6.
脐部
7.
腹部体毛
8.<
/p>
上腹部搏动
第三节
触诊
病人取仰卧位,头垫低枕,两臂自然放于身体两侧,两腿屈起稍分开,做平静腹式呼吸。
护士立于病人右侧,面向病人,
前臂与腹部表面在同一水平,手要温暖,动作要轻柔,一
般自左下腹开始以逆时针方向触诊全腹各部,若已有病痛部位,
则应由健处逐渐移向患处
。边触诊边观察病人的反应,并与病人交谈,转移其注意力而减少腹肌紧张。
?
一、腹壁紧张度
(一)腹壁紧张度
增加:肠胀气、气腹、大量腹水、腹腔内巨大肿物等可见全腹壁紧张,但无腹肌痉挛,亦无压痛。如腹
壁明显紧张,触之硬如木板,称板状腹
,
见于胃肠
道穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎。触诊腹壁柔韧有抵抗,
不易
压陷,称揉面感
,
多见于结核性腹膜炎及癌性腹膜炎,
是因为炎症刺激缓慢,使腹膜增厚,并于肠管、肠系膜粘连所致。
(二)腹壁紧张度减弱:可见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、严重脱水、经产妇或年老体弱者。
?
二
.
压痛和反跳痛
位于右
锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛,为胆囊病变的标志;位于脐与右髂前上棘中、外
1
/3
交界处的麦氏点压痛,
为阑尾病变的标志。当医师用右手压
迫左下腹降结肠区,相当于麦氏点对称部位,或再用左手按压其上端使结肠内气体传
送至
右下腹盲肠和阑尾部位,如引起右下腹疼痛,则为结肠充气征,提示右下腹部有炎症。当遇到腹痛部触诊无明显压
痛
时,嘱患者左侧卧位,两腿伸直,并使右下肢被动向后过伸,如发生右下腹痛,称为腰
大肌征阳性,提示炎症阑尾位于盲
肠后位。在触诊压痛处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定
,然后将手指迅速抬起,若病人感觉疼痛骤然加剧,并伴有痛苦表
情或呻吟,称为反跳痛
。反跳痛为壁层腹膜受到炎症刺激所致,见于腹膜炎。
腹膜炎
三联征:腹肌紧张,压痛和反跳痛。
(腹膜刺激征)
?
三
.
脏器触诊
◆(一)肝脏触诊:
1
.单手触诊法:单手触诊法较为常用,检查时中间三指并拢,掌指关节伸直
,将右手平放于右下腹部估计肝下缘的下方,
随患者呼气时,手指压向腹壁深处,吸气时
,手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘,如此反复进行,手指逐渐向肋缘
移动,直到
触到肝缘或肋缘为止。触及肝者,在右锁骨中线及前正中线上测量肝缘至肋缘及剑突根部的距离,以厘米表示。<
/p>
2.
双手触诊法:辅以左手托住病人右腰部,拇指张开置于肋部,
向上推,限制右侧胸廓扩张,右手同单手触诊法。
3.
钩指触诊法:儿童和腹壁薄软者。
4.
肝触诊内容:
< br>①大小:右锁骨中线上不能触及肝下缘(在
1cm
以内)
。剑突下可触及肝下缘在
3cm
以内。
肝下缘超过上述标准,如肝上界
正常或升高,提示肝大。弥漫性肝大见于肝炎、肝淤血、
脂肪肝等。局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等;肝脏缩
小见于急性和亚急性肝坏
死,门脉性肝硬化晚期。
②质地:正常肝质软如触口唇。急性
肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝淤血质韧如触鼻尖。肝硬化和肝癌质硬触之如前额;
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③表面及边缘:表面不光滑,呈不均匀结节状,边缘锐薄不整齐见于肝硬化。肝表面光滑,边
缘圆钝见于肝淤血、脂肪肝;
④压痛:肝包膜有炎症反应或受
到牵拉可致肝区压痛,见于肝炎或肝淤血。当右心衰竭引起肝淤血肿大时,用手压迫肝脏
(灰心血量增加,已充血右心房不能接受回心血液)可使颈静脉怒张更明显,称为肝颈静脉回流征阳性。
⑤搏动:单纯性搏动—传导性搏动,传导腹主动脉的搏动,向上搏动。
扩张性搏动—三尖瓣关闭不全,右心室收缩搏动通
过右心房、下腔静脉而传导至肝脏,使
其呈扩张性,向两侧搏动。
⑥肝区摩擦感:肝周围炎症,肝表
面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙。
⑦肝震动
:沉浮触诊法,当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时,如感到一种微细的震动感。
-
-
见于肝包虫病。
◆(二)脾脏触诊
1.
触诊方法
:
病人仰卧,双腿稍屈曲,医生左手绕过病
人腹前方,手掌置于其左胸下部第
9
~
11
肋处,用力将脾脏由后向前
托起。右手掌平放于脐部,与左
肋弓大致成垂直方向,自脐平面开始配合呼吸,迎触脾尖,直至触到脾缘或左肋缘为止。
2.
脾脏肿大的测量法:①第Ⅰ线测量:指左锁骨中线与左肋缘
交点至脾下缘的距离,以厘米表示。
---
轻度肿大。②第Ⅱ<
/p>
线测量:左锁骨中线与左肋缘交点至皮张最远点的距离。③第Ⅲ线测量:指脾右缘与前正中
线的距离。
3.
脾大分度及临床意义
:脾大分为三度
:
①脾缘不超过肋缘
2
cm
为轻度脾大,见于急慢性肝炎、伤寒等,质地多较柔软;②
超过肋下
2cm,
但在脐水平线以上者为中度脾大,见于肝硬化
、慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤等;③超过脐水平线或前正
中线者为高度脾大,表面光
滑者可见于慢性粒细胞性白血病、疟疾等;不光滑而有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。
4.
脾压痛:脾脓肿、脾梗死等。脾周围炎和脾梗死时,
脾包膜有纤维素性渗出并累及壁层腹膜,触诊时常有摩擦感和压痛。
◆(三)胆囊触诊
1.
触诊方法:检查者将左手掌平放在病人的右胸下部,以拇指指腹勾压于
右肋缘与腹直肌外缘交界(胆囊压痛点)处,然
后嘱病人缓慢深吸气,在吸气过程中发炎
的胆囊下移碰到用力按压的拇指,即可引起疼痛或因剧烈疼痛而突然屏气,称为
莫非氏征
阳性。胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深,胆囊显著肿大,但无压痛,称为
Courvoisier
征阳性。
◆(四)肾脏触诊
1.
触诊方法:医师以左手掌托起其右腰部,右手掌平放在右上腹部,手指方向大致平行于右肋缘进行深部
触诊右肾,于患
者吸气时双手夹触肾脏。
2.
压痛点:①季肋点(前肾点)第
10
< br>肋骨前端,右侧位置稍低,相当于肾盂位置。②上输尿管点:在脐水平线上腹直肌
外援。③中输尿管点:在髂前上棘水平腹直肌外缘,相当于输尿管第二狭窄处。④肋脊点:背部第
12
肋骨与脊柱的交角
(肋脊角)的顶点。⑤肋腰点:
第
12
肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角)顶点。肋脊点和肋腰
点:肾盂肾炎、肾脓肿和肾
结核等。上
/
中输尿管点:输尿管结石、结核或化脓性炎症。
◆(五)膀胱触诊
单手滑动触诊
法。病人仰卧,双下肢屈曲,以右手自脐开始向耻骨联合方向触摸。在耻骨上触及充盈的膀胱呈扁圆形
或圆形,有囊性感,不能用手推移,多由尿液潴留所致,见于前列腺肥大、截瘫、昏迷等。
◆(六)胰腺触诊
不能触及。胰腺炎症:上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张,并涉及左腰部。急性出血坏死型胰腺炎:起
病
急同时有左腰部皮下淤血而发蓝。慢性胰腺炎:上腹部触及质硬而无移动性横行条索状
的肿物。胰腺癌:坚硬块状,表面