-
儿科病历的书写
儿
科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，
< br>动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[
一般资料
]
姓名、年龄
(5
天；
< br>4
月；
1
岁
2
个月
)
、性别、籍贯
(
省、市、县
)
、民族、
现在住址、父母
姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可
靠性．
[
主诉
]
就
诊的主要原因、发病情况和时间。
(20
个字以内
)
[
现病史
]
围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、
发展及其变化
的经过和诊治情况。
主要包括：
1<
/p>
、
起病的情况：
何时、何地、如何起病、
起病的
缓急
、发病的可能
原因和诱因<
/p>
。
2
、
主要症状的发生和发展情况：
按主要症状发生的先后详细描述。直至入
院时为止。
包括症状的性
质、部位、程度、持续的时间、缓慢或
加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应
详细记录描述第一次发作
的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
< br>3
、
伴随症状：
注意伴随症状与
主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别
诊断有关的阴性症状
也应记载。
4
、
诊治经过：
曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有
无不良反应
等。应重点扼要地加以记录。特殊药物
(
如洋地黄制剂
)
要记明用法，剂量和时间。
5
、
患儿病后的一
般情况：
简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化
(
未
测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表
示
)
。
6<
/p>
、
与现病史有关的病史，
虽年代久远但仍
属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿
热初次
发作算起。
[
既往史
]
①
既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种
疾病，
患病时的年龄、诱因、症状、病程
治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注
意与现患疾病相同或类似的疾病。
②
记录药物
过敏史，
③
外伤手术史，
④
最近有无传染病接触史，预防
接种史。
[
个人史
]
1
、
出生史：
三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难
产
、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及
A
pgar
评分等。
母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期
的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、
是否接触过
X
线或同位素检查或治疗。
2<
/p>
、
喂养史：
三岁以内患儿必须询问，三岁
以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是
否充足；人工喂养儿以何种乳品
为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。
对年长儿要询问
饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）
、食欲情况。
3
、
生长发育史：
三岁
以内患儿必须详细询问。
三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密
切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、 跳，
出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发
单音及说短句，已
入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4
、
预防接种史：
是否
/
何时、何地接种了卡介苗、乙型肝炎疫苗、甲型肝炎
疫苗、脊髓灰质炎减毒
糖丸活疫苗、
“百日咳、白喉、破伤风类
毒素”混合制剂、麻疹减毒疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗和乙型
脑炎疫苗等。何时复种的
？
5
、
生活
史：
居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发
育后加月经史。
[
家族史
]
父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，
< br>有无急、慢性传染病
(
如肝炎、结核
)
及患儿相似疾病的患者。
一般
情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写
与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
某些医院要求
大于七岁的患儿则应书写系
统查询结果。儿科系统查询内容要求：
1
、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗
汗、肺炎史等。
2
、心血管系统：心
慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3
< br>、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4
、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5
、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、
气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6
、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。
7
、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关
节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8
、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[
体格检查
]
一般测量：
体温、脉搏
(
次
/
分
< br>)
、呼吸
(
次
< br>/
分
)
、血压
< br>(
病情需要
或五岁以上者测量
)
、体重、身长，结
合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和
下部量。
一般情况：
发育
(
好、中、差
)
、营养<
/p>
(
好、中、差
)
、体位
(
自动、被动、强迫
)
、病容
(
急、慢、轻、
危重
)
、神志
(
清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷
)
、步态、表情和面容
(
安静、淡漠，痛苦、恐慌
)
、检查是
否合作。
皮肤及
皮下组织：
色泽
(
红润，潮红，紫绀，
苍白、黄疸，色素沉着
)
、水肿
(
部位、性质、程度
)
、皮
< br>疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度
(
检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交
叉点，检查者从右手拇指与食指相距
3
厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指
间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度
)
，皮
下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结：
浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、
疤痕。
头部及头部器官：
头颅大小、
形状、颅骨软化
(
乒乓球感
)
；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟
大小（以菱形边中点假设连线
记录）
、紧张度
(
平坦、突出、凹陷<
/p>
)
、头发分布及颜色光泽。
面部：
有无特殊面容。
眼：
眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外
翻、下垂，结合膜有无
充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、
白斑；眼球活动有否受限；视力如何；
瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存
在。
耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。
鼻：
有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。
口腔：
气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡
、色素沉着。
唇：
有无紫绀、疱疹、
溃疡、皲裂、兔唇。
齿：
牙齿数目，
有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
< br>舌：
舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。
咽：
有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜
；喉发音有无嘶哑。
颈部：
是否对称
、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺
(
大
小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感
)
。
胸部：
胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形
(
鸡
胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、
肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟
)
；呼吸运动是否对称、是否受限。
肺部：
望诊：
有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度．
触诊：
语音震颤
(
可利用患儿哭啼
声音
)
的改变
(
增强、减弱
)
、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮
下捻发感。
叩诊：
叩诊音的性质
(
清音、浊音、实音、鼓音、过清音
)
、左右两侧是否对称。
听诊：
呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质
(
干性、湿性
)
、部位
(<
/p>
满肺、双肺背基部、右肺背
基部、左肺背基部
)
、程度
(
大量、中量、少量、偶
闻
)
、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。
心脏及血管：
望诊
：
心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。
触诊：
心尖搏动位置、范围，有无震颤
(
收缩期、舒张期或连续性
)
。
叩诊：
三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一
般不叩心界。
3
～
7
< br>岁的小儿可叩心界。叩左界时，应在心
尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音
改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘
米。叩右界时应在肝浊音界
上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以右胸骨线
(
即
胸骨右缘
)
外多
少厘米来记录。七岁以
上年长儿按成人方法检查记录。
2
实习医生小讲座
3
儿科学教研室
小儿心界表
右
肋间
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左
胸骨中线至锁骨中线的距离是
cm
心脏扩大与否
。
听诊：
心
音强弱、心率、节律、
(
有心律不齐时详细描述其特点
)
有无杂音，有杂音则要求检查杂音
部位、强弱
、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊
(
同
内科诊断学
)
。
血管：
桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛
细血管搏动。
腹部：
望诊：
外形
（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）
；腹部呼
吸运动，肠型，蠕动波，
血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊：
腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无
包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、
硬度、表面光滑或结节感、压痛、
搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人；液波震颤。
叩诊：
有无移动性浊音。
听诊
:
肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部
血管杂音。
脊柱四肢：
脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）
；四肢有无畸形（手
、脚镯、
“
O
”
型腿、
“
X
”型腿、杵状指（趾）<
/p>
、多指（趾）
、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、
热、活动
障碍。
肛门：
肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器：
男孩：两侧睾丸是否下降
、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。
神经系统：
四肢肌张力有否异常。
运动：有无瘫痪、不自主运动。
反射
：浅反射（腹壁反射、提睾反射）
、深反射（膝腱反射）
。
病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[
实验室检查及其他特殊检查
]
< br>
记录入院
24
小时内所做的检
查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。
[
摘
要
]
1.<
/p>
姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
2.
主诉（与完全病历同）
3.
现病史重点内容摘录
(
主要的
阳性症状
与
诊断有关的阴性
症状
)
与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。
4.
体格检查的
重要阳性和重要阴性体征
，并且按系统顺序记录。
5.
实验室检查及其他检查结果。
[
入院诊断
]
写出入院诊断，主要诊断应写在前面，诊断排列在右侧，
格式如下
:
入院诊断：
1
、
2
、
医师签名：
/
[
病史特点
]
[
诊断依据
]
重点写第一诊断的诊断依据，每一诊断的依据应分开写，
不可将所有诊断的依据混写在一起。
[
鉴别诊断
]
写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。
1.
根据主要症状进行鉴别：与相似的疾病鉴别；
2.
根据临床特点：不同分型之间的鉴别；
3.
根据临床特点及辅助检查：不同
病因
(
病原
)
的鉴别
[
诊疗计划
]
根据病情定出初步的诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。
1.
进一步检查
2.
对症治疗
3.
病因治疗
4.
支持治疗
4
实习医生小讲座
5
儿科学教研室
项目
[
主诉
]
[
现病史
]
2
、
主要症状的发
生
和
发
展
情
况
(
一
定<
/p>
要
写
出
变
化过程来
)
3
、伴随症状：
4
、诊治经过
5
、
患儿病后的一
般情况
6
、
与现病史有关
的病史
[
既往史
]
个人史：
1
、出生史：
2
、喂养史：
肺炎
举例说明不同疾病重点不同
肠炎
腹泻
3
天，少尿半天
不洁食物史？
腹泻，大便情况
(
次数、性
状、气味、有无脓血？
)
，
尿量？
吐？哭闹？抽搐？腹胀？
强调当天补液量
强调：平时饮食情况？
皮肤弹性、温度、温度？
前囟凹陷？
眼窝凹陷程度
粘膜干燥？
唇粘膜干燥程度？
心音
腹胀、肠鸣音
充血、皮疹？
大便常规培养、
病毒抗原抗
体，电解质
往往不明确
IDA
面色苍白、乏力
1
月
发热、咳嗽、喘憋
6
天
1
、起病的情况：
受凉、父母家人感冒？
发热、
咳嗽、
喘憋表现？
发展？青紫？
面色苍白是否逐渐加重，乏力
程度？
吐泻？哭闹？抽搐？腹
胀？
强调已经用过的抗感染
药物
纳差、
消
瘦、
多汗、
夜尿增多？
震颤？出血？发
热？腹胀？
强调做过的检查，用过的“补
血药”
，是否输血及输血量
强调：早产？
强调：辅食？饮食习惯？
苍白、皮疹、瘀点瘀斑？
睑结膜苍白、巩膜颜色？
唇粘膜苍白程度？
皆重点
肝脾、腹腔淋巴结
震颤？腱反射？
血像、骨骼像，血生化，铁代
谢检验
病因或诱因，贫血表现，铁缺
乏的特殊表现
(
反甲、异嗜癖、
口腔炎、
蓝色巩
膜
)
，
血像，
骨
髓像，铁代谢检验
3
、生长发育史：
4
、预防接种史：
强调：卡介苗？
[
家族史
]
一般情况：
浅表淋巴结：
头颅
眼：
鼻：
口腔：
唇：
肺部：
心脏及血管：
腹部：
肛门：
神经系统：
[
实验室检查及
其他特殊检查
]
诊断依据
有无“结核”患者？
鼻翼煽动？
唇粘膜青紫？
皆重点
皆重点
肝脾、腹胀、肠鸣音减
弱？
胸片，血像
皮肤及皮下组织
皮疹？
中毒症状重，
肺部固定湿
大便情况，腹部体征，脱水
罗音，
胸片见点片状阴影
表现，大便化验。
鉴别诊断
1
、
急性支
气管炎；
急性
毛细支气管炎；
支气管哮
喘；肺结核；气管异物；
2
、
大叶性
肺炎；
间质性
肺炎；
3
、
细菌性
肺炎；
病毒性
肺炎；
支原体肺炎；
真菌
性肺炎。
1.
进一步检查：胸片，
血像，
血生化，
病毒、
支
原体的抗原及抗体检查，
TORCH
抗
体，
免疫学检查，
血气分析等；
2.
对症治疗：
用止咳糖
浆、
超声雾化吸入……袪
痰止咳，舒喘灵、美普
清……解痉平喘，布洛
芬、来比林……退
热等；
3.
病因治疗：青霉素、
头孢唑啉、
病毒唑……抗
感染；
4.
给生理维持液……
等维持体液平衡，
给丙种
球蛋白……增强抵抗力
等支持治疗。
1
、
消化不良；
胃肠功能紊
乱；肠道外感染；<
/p>
2
、
小肠炎；结肠炎；小肠
结肠炎；
3
、
细菌性
肠炎；
病毒性肠
炎；真菌性肠炎；原虫性肠
炎。
1
、失血性贫血；骨骼病变
(
白
血病、骨骼纤维症、石骨症、
再生障碍性贫血
)
；溶血性贫
血；
2
、
营养性巨幼细胞性贫血；
维
生素
B6
、
E
缺乏症；
< br>MDS
；
3
< br>、
钩虫症；
肺含铁血黄素沉着
症
；肠道多发性息肉；牛奶过
敏；辅食添加不及时。
1.
进一步检查：网织红细胞、
嗜酸
性粒细胞绝对计数，骨骼
像，血生化，铁代谢检验等；
2.
对症治疗：
给输浓缩红细胞
1
单位……等；硫酸亚铁补充
铁剂；
3.
病因治疗：
给……驱虫，
或
调整饮食结构等。
诊疗计划
1.
进一步检查：大便原虫
检查，
大便细菌、
< br>霉菌培养，
EVC
，病毒的抗原及抗体检
查，电解质、血气分析等
2.
对症治疗：给……补液
纠酸，
给胃蛋白酶合剂……
促进消化，
给思密达……止
泻等；
3.
病因治疗：给强力阿莫
仙……抗感染；
6