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精
神
专
科
病
历
W
o
r
d
LG GROUP
system office room
【
LGA16H-LGYY-
LGUA8Q8-LGA162
】
入院记录
姓
名
：
出
生
地
：
[
要详细至市
、区、县
]
性
别
：
民
族
：
年
龄
：
入院时间
：
-02-07
10:30
婚
姻
：
记录时间
：
-02-07
15:00
职
业
：
[
国标类别共
13
种
]
病史陈述者
：
[
应注明和
患者的关系
]
住址及联系方式
：
主诉
：
现病史
：
既往史
：既往一般健康状况：体健
一般
差
传染病史：无
有（肝炎
结核
其它传染病或补充说明：
预防接种史：不详
免疫规划接种
非免疫规划接种（最近
一次的日期及种
类：
手术史：无
有（
）
外伤史：无
有（意识障碍：无
有
后遗影响：无
有
具体部位及表现：
输血史：无
有（
）
食物或药物过敏史：无
有（过敏原
：
；表现：不详
皮疹
发热
呼吸
困难
其它表现或补充说明：
精神病史：无
有：初发时间：
年
月
日
病程：
诊断：
治疗：无
药物
电休克治疗
其它（
）
用药种类及最大剂量：
服药情况：遵医嘱
不遵医嘱
服药形式：连续
间断
疗效：痊愈
好转
无效
自杀未遂及自伤史：无
有（原因及具体情况：
癫痫史：无
有：病程：
发作频率：
发作形式：单纯部分发作
复杂部分发作
全身性发作（失神小发作
肌阵挛发作
强直发
作
强直—阵挛发作
失张力发
作）
其它形式的发作：
服药情况：无
有（种类：
）
）
）
）
）
）
其它躯体疾病史：无
有（高血压
心脏病
糖尿病
其它疾病或补充说明：
个人史
：疫区居留史：无
有（疫区名称及居留时间：
受教育情况：文盲
小学
初中
高中或中专
大学及以上
在校学习成绩：好
一般
差（成绩差的原因：
主要从事工作：不详
无
有（工作名称：
人际关系：好
不好
工作能否胜任：能
不能
遵守劳动纪律：好
不好
工业毒物、粉尘或放射性物质接触史：无
有（
）
个性特点：倾向性：内向
外向
兴趣爱好（列出）：
吸烟史：无
有（吸烟量及时长：
；是否已戒烟：未戒
已
戒）
饮酒史：无
有（饮酒种类、量及时长：
；是否已戒酒：未戒
已戒）
毒麻药品成瘾史：无
有（种类及最大量：
；是否已戒：未戒
已戒）
婚姻史：未婚
离婚
丧偶
已婚：配偶姓名：
；年龄：
岁；健康状况：良好
一般
差
配偶文化程度：文盲
小学
初中
高中或中专
大学及以
上
性生活：协调
不协调
患者婚外性生活：无
有
子女：无
有（健康状况：良好
一般
差）
月经史（男性患者不填）：初潮年龄：
岁
周期：
天
每次持续：
天
经量：正常
偏多
偏少
痛经：无
偶尔
经
常
末次月经：
年
月
日
绝经年龄：
岁
其它情况或补充说明：
家族史
：家庭其他成员（指一、二、三级亲属）：
重要遗传病史：无
有
重要传染病史：无
有
精神疾病史：无
有
自杀史：无
有
吸毒史：无
有
人格障碍史：无
有
其它情况或补充说明：
有上述情况者与患者的关系：
体格检查
体温（
T
）
：
[
]
℃
脉搏（
P
）
：
[
]
次
/
分
呼吸（
R
）
：
[
]
次
/
分
血压
（
BP
）
：
[
]
/
[
]
mmHg
一般情况
：发育：正常
不正常
营养状况：良好
中等
较差
恶病质
配合检查：合作
不合作
体位：自动
被动
强迫
其它（
）
皮肤粘膜
：色泽：正常
潮红
苍白
紫绀
黄染
色素沉着
皮疹：无
有（类型及分布：
）
皮下出血：无
有（类型及分布：
水肿：无
有（部分及程度：
）
皮肤损害：无
有（类型及部位：
）
）
）
）
）
）
毛发分布：正常
多毛
稀疏
脱落，部位：
全身浅表淋巴结
：未扪及肿大
扪及肿大：
头部及其器官
：头颅：正常
畸形（尖颅
方颅
变形颅）
眼：眼睑：正常
浮肿（轻度
中度
重度）
眼球：正常
凸出
凹陷
巩膜：正常
黄染（轻度
中度
重度）
结膜：正常
充血
水肿
角膜：正常
异常（
）
晶状体：清澈
浑浊（左
右）
耳：外耳道分泌物：无
有（左
右），性质：
乳突压痛：无
有
鼻：副鼻窦压痛：无
有，部位：
阻塞：无
有（左
右）
分泌物：正常
脓性
血性
口：唇：红润
发绀
苍白
皲裂
疱疹
脓性分泌物：无
有
咽：充血：无
有
淋巴滤泡增生：无
有
扁桃体肿大：无
有（左
°
右
°）
颈部
：强直：无
有
气管：居中
偏移（向左
向右）
甲状腺：正常
肿大（左
右），硬度（质软
质中
质硬）
胸部
：胸廓：正常
异常（桶状胸
扁平胸
鸡胸
漏斗胸）
胸骨压痛：无
有（
）
乳房：包块：无
有（部位：
）；压痛：无
有（部位：
）
肺部：呼吸音正常
支气管呼吸音：
干啰音：
湿啰音：
心脏：心界：正常
增大（
）
心率：
次
/
分
心律：齐
不齐
心音：正常
减弱
分裂
杂音：无
有（
）
心包摩擦音：无
有
周围血管征：无
有（
）
腹部
：外形：平坦
膨隆
蛙腹
舟状腹
包块：无
有（部位：
）
压痛：无
有（部位：
）
伴反跳痛：无
有
伴腹肌紧张：无
有
肝脏：未触及
肿大（肋下：
cm
，剑下：
cm
；质地：较软
中等硬
坚硬）
脾脏：未触及
肿大（肋下：
cm
；质地：较软
中等硬
坚硬）
肝区叩痛：无
有
脾区叩痛：无
有
肾区叩痛：无
有（左
右）
移动性浊音：无
有
肠鸣音：正常
亢进
减弱
消失
异常肠鸣音描述：
脊柱四肢
：正常
异常：
肛门直肠
：未查
正常
异常：
生殖器
：未查
正常
异常：
体格检查其它情况或补充说明
：
神经系统检查
颅神经
：
Ⅰ
：嗅觉：正常
减退（左
右
双侧）
Ⅱ
：视力粗测：正常
异常（左
右
双侧）
视野：正常
异常（左
右
双侧）
Ⅲ
、
Ⅳ
、
Ⅵ
：眼睑
下垂：无
有（左
右
双侧）
眼球运动：正常
受限（左
右
双侧）
眼震：无
有（方向：垂直
水平）
瞳孔：等大（直径约：
mm
）
不等大（左侧直径约：
mm
，右侧直径约：
mm
）
直接光反射：存在
减弱
消失
调节反射：存在
减弱
消失
Ⅴ
：感觉：正常
增强
减弱
消失
感觉过敏：无
有
双侧咬合：有力
无力
角膜反射：存在
减弱
消失
Ⅶ
：皱额：对称
不对称
露齿：正常
歪斜（左
右）
鼻唇沟：对称
变浅（左
右）
Ⅷ
：听力：正常
减退（左
右
双侧）
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