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Xx
大
学
xx
医
院
非
手
术
科
室
住
院
志
住院号
：
姓名
xxx
性别
女
年龄
27
岁
民族
汉族
出生地
武汉
籍贯
湖北
婚姻状况
已婚
工作单位及电话：
xxxxxx
职业：
军人
家庭住址及电话：
xxxxxxx
电话
：
xxxxxx
联系人地址及电话：
xxxxxxxx
联系人：
xxxxxxx
xxxxxxxxxxxx
入院日期
2011.9.28
记录日期
2011.9.28
病史陈述者：
xxxxx
与患者关系：
本人
现病史：
患者
2
日
余前无诱因出现发热，
伴头昏、
头痛、
全身无力，
最高体温
39
℃，
主诉：
发热
2
日余
给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，数小时后又出现
发热，外院给予“头孢（具体不详）
”和“左氧氟沙星”治疗，在用“左氧氟
沙星”
时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁”
，体温仍控制不佳而来我
院，
无畏光、
咽痛、
咳嗽、
胸痛、
腹痛、
腰痛、
大小便异常等；
门诊查
WBC
15.1G/l
，
GRA%
84.5%
，门诊以“
上呼吸道感染”收治入院。
既往史：
平素健康状况
2
：
1
良好
2
一般
3
较差
疾病
史：
（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）
< br>
呼吸系统症状
2
：
1
无
2
有
发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。
2007
年
有急性支气管炎病史，现未发作
循环系统症状
1
：
1
无
2
有
消化系统症状
2
：
1
无
2
有
2002
年经胃肠道钡餐检查示慢性胃炎，未行系统诊疗，入院当晚
有胃痛发作
泌尿系统症状
1
：
1
无
2
有
第
1
页
血液系统症状
1
：
1
无
2
有
内分泌代谢症状
1
：
1
无
2
有
神经精神症状
1
：
1
无
2
有
生殖系统症状
1
：
1
无
2
有
运动系统症状
1
：
1
无
2
有
传染病史
1
：
1
无
2
有
预防接种史
3
：
1
无
2
有
3
不详
预防接种药品
手术外伤史
：
手术
2
：<
/p>
1
无
2
有
手术名称及时间：
2010
年
4
月
扁桃体摘除术，
2011
年
3
月行
剖
腹产
外伤
1<
/p>
：
1
无
2
有
外伤情况及时间：
输血史
1
：
1
无
2
有
：
1
全血
2
血浆
3
成份输血
血型
未查
输血时间
输血反应
1
：
1
无
2
有
临床表现
药物过
敏史
2
：
1
无
2
有
3
不详
过敏药物名称
庆大霉素
阿奇霉素
2010
年有诊断为妊娠性糖尿病
，控制饮食后缓解，未行进一步检查。
其他
无
临床表现
庆大霉素：口吐白沫，阿奇霉素
：
四肢抽搐，低钾。
个人史：
经常居留地：
xxxxx
地方病地区居住史：无
吸烟史
1
：
1
无
2
有
平均
支
/
日，时间
年
戒烟
：
1
否
2
是
时间
饮酒史
1
：
1
无
2
有
平均
两
/
日，时间
年
戒酒
：
1
否
2
是
时间
毒品接触史
1
：
1
无
2
有
毒品名称
时间
其他
无
婚育史：
女性患者
结婚年龄
25
岁
妊娠
1
次
产
1
次
配偶健康状况：
1
1
良
2
差
1
、自然生产
2
、手术产
√
3
、自然流产
4
、人工流产
5
、早产
√
6
、
死产
。月经史：初潮年龄
14
岁
经期
3
天
末次月经
2011
年
9
月
23
日
周期
28
天
绝经时间
年
月
日
经量
2
：
1
少
2
正常
3
多
痛经
1
：
1
无
2
有
经期不规则
1
：
1
无
2
有
家族史
：
（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）
父
:
健在
患病名称
原发性高血压
母
:
健在
患病名称
无
其他：
无
以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名：
时间：
体
格
检
查
生命体征：体温
37.0
℃
脉搏
78
次
/1
（
1
规则
2
不规则
1
）
呼吸<
/p>
18
次
/
分
1
（
1
规则
2
不规则
1
）
血压
120 / 80mmHg <
/p>
一般情况：发育
1
：
1
正常
2
不良
3
超常
营养
1
：
1
良好
2
中等
3
不良
4
恶病质
表情
2<
/p>
：
1
自如
2
其他
痛苦
检查合作
2
：
1
是
2
否
体型<
/p>
2
：
1
无力型<
/p>
2
正力型
3
超力
型
步态
1
：
1
正常
2
不正
常
体位
1
：
1
自动体位
2
被动体位
< br>3
强迫体位
神志
1<
/p>
：
1
清楚
2
嗜睡
3
模糊
4
昏睡
5
浅昏迷
6<
/p>
中度昏迷
7
深昏迷
8
谵妄
皮肤
、粘膜：色泽
1
：
1
正常
2
苍白
3
潮红
4
发绀
5
黄疸
6
色素沉着
皮疹类型及分布：
无
第
2
页