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健康教育活动记录表.(新修改)

作者:高考题库网
来源:https://www.bjmy2z.cn/gaokao
2021-02-02 14:21
tags:

-

2021年2月2日发(作者:aluminium)


健康教育活动记录表




活动时间:



活动形式:



合作伙伴:



宣传品发放种类及数量:



活动主题:






宣教人:







活动小结:







活动评价:






存档材料请附后



□书面材料






□图片材料






□印刷材料





□影音材料





□居民签到表



□其他材料












































负责人(签字)





活动地点:



主办单位:



参与人数:



填表时间:






























儿童编码:



身份证号:



出生证号:



儿童姓名:



性别:



出生日期:











出生医院:



出生体重:



千克



监护人姓名:



与儿童关系:



联系电话:



家庭住址:









乡(镇、街道)



村(居委会)




户籍地址:









乡(镇、街道)



异常反应史:



接种禁忌:



传染病史:



迁入时间:









迁出时间:









迁出原因:



建卡日期:









建卡人:




疫苗与剂次



1


乙肝疫苗



卡介苗



1


脊灰疫苗



2


3


4


1


百白破疫苗



2


3


4


白破疫苗



麻风疫苗



麻腮风疫苗



麻腮疫苗



麻疹疫苗



1


1


2


2


3


接种



日期





















接种



部位





















疫苗



批号





















有效



日期





















生产



企业





















接种



医生





















备注




















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