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健康教育活动记录表
活动时间:
活动形式:
合作伙伴:
宣传品发放种类及数量:
活动主题:
宣教人:
活动小结:
活动评价:
存档材料请附后
□书面材料
□图片材料
□印刷材料
□影音材料
□居民签到表
□其他材料
负责人(签字)
:
活动地点:
主办单位:
参与人数:
填表时间:
年
月
日
预
防
接
种
卡
儿童编码:
身份证号:
出生证号:
儿童姓名:
性别:
出生日期:
年
月
日
时
出生医院:
出生体重:
千克
监护人姓名:
与儿童关系:
联系电话:
家庭住址:
省
市
县
乡(镇、街道)
村(居委会)
户籍地址:
省
市
县
乡(镇、街道)
异常反应史:
接种禁忌:
传染病史:
迁入时间:
年
月
日
迁出时间:
年
月
日
迁出原因:
建卡日期:
年
月
日
建卡人:
疫苗与剂次
1
乙肝疫苗
卡介苗
1
脊灰疫苗
2
3
4
1
百白破疫苗
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
麻腮疫苗
麻疹疫苗
1
1
2
2
3
接种
日期
接种
部位
疫苗
批号
有效
日期
生产
企业
接种
医生
备注
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