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精神专科病历Word模板

作者:高考题库网
来源:https://www.bjmy2z.cn/gaokao
2021-02-02 14:23
tags:

-

2021年2月2日发(作者:短裙英文)


XXXXXX


医院精神科







姓名




科别(病区)




床号




住院号





入院记录



























[


国标类别共


13

< br>种


]



住址及联系方式










[


要详细至市 、区、县


]








入院时间



2012-02-07 10:30



记录时间



2012-02-07 15:00



病史陈述者


< p>
[


应注明和患者的关系


]



主诉




现病史




既 往史


:既往一般健康状况:


?


体健



?


一般



?




传染病 史:


?




?


有(


?


肝炎



?


结核



?


其它传染病或补充说明:





预防接种史:

?


不详



?


免疫规划接种


?


非免疫规划接种(最近一次的日期及种类:





手术史:


?




?


有(





外伤史:


?




?


有(意识障碍:


?

< br>无



?




后遗影响:


?




?




具体部位及表现:





输血史:


?




?


有(





食物或药物过敏史:


?




?

< br>有(过敏原




;表现:


?


不详



?


皮疹



?


发热



?


呼吸困




?


其它表现或补充说明:





精神病史:


?




?


有:初发时间:









病程:




诊断:




治疗:


?




?


药物



?


电休克治疗



?


其它(





用药种类及最大剂量:



< p>
服药情况:


?


遵医嘱



?


不遵医嘱


< br>服药形式:


?


连续



?


间断



疗效:


?


痊愈



?


好转



?


无效



自杀 未遂及自伤史:


?




?


有(原因及具体情况:





癫痫史:


?




?


有:病程:




发作频率:




发作形式:


?


单纯部分发作



?


复杂部分发作


?


全身性发作(


?


失神小发作



?


肌阵挛发作



?


强直发作



?


强直


—阵挛发作



?


失张力发作)



?


其它形式的发作:




服药情况:


?




?


有(种类:





其它躯体疾病史:


?




?

有(


?


高血压



?


心脏病



?


糖尿病



?


其它疾病或补充说明:





个人史


: 疫区居留史:


?




?


有(疫区名称及居留时间:





受教育情况:

?


文盲



?


小学



?


初中



?


高中或中专



?


大学及以上



在校学习成绩:


?




?


一般



?


差(成绩差的原因:





医师签名:




1




XXXXXX


医院精神科







姓名




科别(病区)




床号




住院号





主要从事工作:


?


不详



?




?


有(工作名称:





人际关系:


?




?


不好



工作能否胜任:


?




?


不能



遵守劳动纪律:


?




?


不好



工业 毒物、粉尘或放射性物质接触史:


?




?


有(





个性特点:倾向性:


?


内向



?


外向



兴趣爱好(列出)





吸烟史:


?




?


有(吸烟量及时长:



;是否已戒烟:


?


未戒



?


已戒)



饮酒史:


?




?


有(饮酒种类、量及时长:




是否已戒酒:


?


未 戒



?


已戒)



毒麻药品成瘾史:


?




?


有(种类及最大量:


< /p>



是否已戒:


?


未戒



?


已戒)



婚 姻史:


?


未婚



?


离婚



?


丧偶



?


已婚:配偶姓名:



;年龄:



岁;健康状况:

< p>
?


良好



?


一般



?




配偶文 化程度:


?


文盲



?


小学



?


初中



?


高中或中专



?


大学及以上



性生活:


?


协调



?


不协调


患者婚外性生活:


?




?




子女:


?




?


有(健康状况:


?

< br>良好



?


一般



?


差)



月经史(男性患者不填)


:初潮年龄:





周期:





每次持续:





经量:


?


正常



?


偏多



?


偏少



痛经:


?




?


偶尔



?


经常



末次月经:









绝经年龄:





其它情况或补充说明:



< p>
家族史


:家庭其他成员(指一、二、三级亲属)




重要遗传病史:


?

< br>无



?




重要传 染病史:


?




?




精神疾 病史:


?




?




自杀史:


?




?




吸毒史:


?




?




人格障 碍史:


?




?




其它情况或补充说明:




有上述情况者与患者的关系:




体格检查



体温(

T




[ ]




脉搏(

P




[ ]



/




呼吸(


R




[ ]



/




血压(


BP




[ ]


/


[ ]


mmHg


一般情况


:发育:


?


正常



?


不正常


营养状况:


?


良好



?


中等



?


较差



?


恶病质



配 合检查:


?


合作



?


不合作



体位:


?


自动



?


被动



?


强迫



?


其它(





皮肤粘膜


:色泽:


?


正常



?


潮红



?


苍白



?


紫绀



?


黄染



?


色素沉着



皮疹:


?




?


有(类型及分布:





皮下出血:


?




?


有(类型及分布:





水肿:


?




?


有(部分及程度:





皮肤损害:


?




?


有(类型及部位:





毛发分布:


?


正常



?


多毛



?


稀疏



?


脱落,部位:




全身浅表淋巴结


< br>?


未扪及肿大



?


扪及肿大:




头部及其器官


:头颅:


?


正常



?


畸形(


?


尖颅



?


方颅



?


变形颅)



眼:眼睑:


?


正常


< br>?


浮肿(


?


轻度



?


中度



?


重度)



眼球:


?


正常



?


凸出



?


凹陷



巩膜:


?


正常



?


黄染(


?


轻 度



?


中度



?


重度)



结膜:


?


正常



?


充血



?


水肿



角膜:


?


正常



?


异常(





晶状体:

< br>?


清澈



?

浑浊(


?




?


右)



耳: 外耳道分泌物:


?




?


有(


?


< br>


?


右)


,性质:




乳突压痛:


?< /p>




?




鼻:副 鼻窦压痛:


?




?


有,部位:




阻塞:


?




?


有(


?


左< /p>



?


右)



分泌物:


?


正常



?


脓性



?


血性



口: 唇:


?


红润



?


发绀



?


苍白



?


皲裂



?


疱疹



脓性分泌物:


?




?




咽:充 血:


?




?




淋巴滤泡增生:


?




?




扁桃体 肿大:


?




?


有(


?




°



?




°)



颈部


: 强直:


?




?




气管:


?


居中



?


偏移(


?


向 左



?


向右)



甲状腺:


?


正常



?


肿大(


?




?


右)


,硬度(


?


质软



?


质中



?


质硬)



胸 部


:胸廓:


?


正常


?


异常(


?

桶状胸



?


扁平胸



?


鸡胸



?


漏斗胸)


< br>胸骨压痛:


?




?


有(





乳房:包块:

?




?


有(部位:




;压痛:


?



?


有(部位:





医师签名:




2




XXXXXX


医院精神科







姓名




科别(病区)




床号




住院号





肺部:


?


呼吸音正常

< br>


?


支气管呼吸音:




?


干啰音:




?


湿啰音:




心脏:心界:


?

正常



?


增大(





心率:




/




心律:


?




?


不齐



心音:


?


正常



?


减弱



?


分裂



杂音:


?




?


有(





心包摩擦音:

?




?




周围血管征:


?




?


有(





腹部


:外 形:


?


平坦



?


膨隆



?


蛙腹



?


舟状腹



包块:


?




?


有(部位:





压痛:


?




?


有(部位:





伴反跳痛:


?




?




伴腹肌紧张:


?




?




肝脏:


?


未触及



?


肿大(肋下:



cm


,剑下:


cm

< br>;质地:


?


较软



?


中等硬



?


坚硬)



脾 脏:


?


未触及



?


肿大(肋下:


cm


;质地:


?


较软



?


中等硬



?


坚硬)



肝 区叩痛:


?




?




脾区叩痛:


?




?




肾区叩痛:


?



?


有(


?




?


右)



移动性浊音:


?




?




肠鸣音:


?


正常



?


亢进



?


减弱



?


消失



异常肠鸣音描述:




脊柱四肢



?


正常

< p>


?


异常:




肛门直肠



?


未查



?


正常



?


异常:




生殖器



?


未 查



?


正常



?


异常:




体格检查其它情况或补充说明





神经系统检查



颅神经





:嗅觉:


?


正常



?


减退(


?




?




?


双侧)




:视力粗测:


?


正常

< br>


?


异常(


?

< br>左



?




?


双侧)



视野:


?


正常



?


异常(


?




?




?


双侧)








:眼睑下垂:


?




?


有(


?


左< /p>



?




?


双侧)



眼 球运动:


?


正常


?


受限(


?



?




?


双侧)



眼震:


?




?


有(方向:


?


垂直



?


水平)



瞳 孔:


?


等大(直径约:



mm




?


不等大(左侧直径约:



mm


,右侧直径约:



mm




直接 光反射:


?


存在



?


减弱



?


消失



调节反射:


?


存在



?


减弱



?


消失



Ⅴ< /p>


:感觉:


?


正常



?


增强



?


减弱



?


消失



感觉过敏:


?




?




双侧咬合:


?


有力



?


无力



角膜 反射:


?


存在



?


减弱



?


消失



Ⅶ< /p>


:皱额:


?


对称



?


不对称



露齿:


?


正常



?


歪斜(


?




?


右)


< /p>


鼻唇沟:


?


对称



?


变浅(


?




?


右)


< /p>



:听力:


?


正 常



?


减退(


?




?




?


双侧)






:声音嘶哑:

?




?




饮水呛咳:


?




?




悬雍垂:


?


居中



?


偏左



?


偏右



软腭 上抬:


?


对称



?


不对称


咽反射:


?


存在



?


减弱(


?




?


右)



?


消失



Ⅺ< /p>


:胸锁乳突肌萎缩:


?




?


有(


?

< br>左



?




?


双侧)



转 颈运动:


?


自如


?


不自如(


?


< br>


?




?


双侧)



?


有力



?< /p>


无力(


?




?




?


双侧)




:伸舌:


?


居中



?


左偏



?


右偏



舌肌萎缩:


?



< br>?


有(


?



?




?


双侧)



舌 肌震颤:


?




?




运动< /p>


:肌张力:


?


正常



?


增高或降低(部位:





肌力:


?


正常(


5


级)



?


降低(


?


0




?


1




?


2




?


3




?


4


级,部位:





感觉


:触 觉:


?


正常



?


异常



痛觉:


?


正常



?


异常



温度觉:


?


正常



?


异常



运动 觉:


?


正常



?


异常



图案觉:


?


正常



?


异常



深反射:



病理反射:








霍夫曼氏征



?


-


?


+< /p>



?




?


右)



?


-


?


+< /p>



?




?


右)



肱二头肌反射



?


-


?


+


?


++


?


+++


?


++++


?


-


?


+


?


++


?


+++


?


++++


掌颏反射



肱三头肌反射



?


-


?


+


?


++


?


+++


?


++++


?


-


?


+


?


++


?


+++


?


++++


巴彬斯基氏征



?


-


?


+< /p>



?




?


右)



桡骨膜反射



?


-


?


+


?


++


?


+++


?


++++


?


-


?


+


?


++


?


+++


?


++++


奥本海姆氏征



?


-


?


+< /p>



?




?


右)



膝反射



?


-


?


+


?


++


?


+++


?


++++


?


-


?


+


?


++


?


+++


?


++++


戈登氏征



?


-


?


+< /p>



?




?


右)




3




医师签名:


-


-


-


-


-


-


-


-



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