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XXXXXX
医院精神科
病
历
姓名
:
科别(病区)
:
床号
:
住院号
:
入院记录
姓
名
:
性
别
:
年
龄
:
婚
姻
:
职
业
:
[
国标类别共
13
< br>种
]
住址及联系方式
:
出
生
p>
地
:
[
要详细至市
、区、县
]
民
族
:
入院时间
:
2012-02-07
10:30
记录时间
:
2012-02-07
15:00
病史陈述者
:
[
应注明和患者的关系
]
主诉
:
现病史
:
既
往史
:既往一般健康状况:
?
体健
p>
?
一般
?
差
传染病
史:
?
无
?
有(
?
肝炎
?
结核
?
其它传染病或补充说明:
)
预防接种史:
?
不详
?
免疫规划接种
?
非免疫规划接种(最近一次的日期及种类:
)
手术史:
?
无
?
有(
)
外伤史:
?
无
?
有(意识障碍:
?
< br>无
?
有
后遗影响:
?
无
?
有
具体部位及表现:
)
输血史:
?
无
?
有(
)
食物或药物过敏史:
?
无
?
< br>有(过敏原
:
;表现:
?
不详
?
皮疹
?
发热
?
呼吸困
难
?
其它表现或补充说明:
)
精神病史:
?
无
?
有:初发时间:
年
月
日
病程:
诊断:
治疗:
?
无
?
药物
?
电休克治疗
?
其它(
)
用药种类及最大剂量:
服药情况:
?
遵医嘱
?
不遵医嘱
< br>服药形式:
?
连续
?
间断
疗效:
?
痊愈
?
好转
?
无效
自杀
未遂及自伤史:
?
无
?
有(原因及具体情况:
)
癫痫史:
?
无
?
有:病程:
发作频率:
发作形式:
?
单纯部分发作
?
复杂部分发作
?
全身性发作(
?
失神小发作
p>
?
肌阵挛发作
?
强直发作
?
强直
—阵挛发作
?
失张力发作)
?
其它形式的发作:
服药情况:
?
无
?
有(种类:
)
其它躯体疾病史:
?
无
?
有(
?
高血压
?
心脏病
?
糖尿病
?
其它疾病或补充说明:
)
个人史
:
疫区居留史:
?
无
?
有(疫区名称及居留时间:
)
受教育情况:
?
文盲
?
小学
?
初中
?
高中或中专
?
大学及以上
在校学习成绩:
?
好
?
一般
?
差(成绩差的原因:
)
医师签名:
第
1
页
XXXXXX
医院精神科
病
历
姓名
:
科别(病区)
:
床号
:
住院号
:
主要从事工作:
?
不详
?
无
?
有(工作名称:
)
人际关系:
?
好
?
不好
工作能否胜任:
?
能
?
不能
遵守劳动纪律:
?
好
?
不好
工业
毒物、粉尘或放射性物质接触史:
?
无
?
有(
)
个性特点:倾向性:
?
内向
?
外向
兴趣爱好(列出)
:
吸烟史:
?
无
?
有(吸烟量及时长:
;是否已戒烟:
?
未戒
?
已戒)
饮酒史:
?
无
?
有(饮酒种类、量及时长:
;
是否已戒酒:
?
未
戒
?
已戒)
毒麻药品成瘾史:
?
无
?
有(种类及最大量:
<
/p>
;
是否已戒:
?
未戒
?
已戒)
婚
姻史:
?
未婚
?
离婚
?
丧偶
?
已婚:配偶姓名:
;年龄:
岁;健康状况:
?
良好
?
一般
?
差
配偶文
化程度:
?
文盲
?
小学
?
初中
?
高中或中专
?
大学及以上
性生活:
?
协调
?
不协调
患者婚外性生活:
?
无
?
有
子女:
?
无
?
有(健康状况:
?
< br>良好
?
一般
?
差)
月经史(男性患者不填)
:初潮年龄:
岁
周期:
天
每次持续:
天
经量:
?
正常
?
偏多
?
偏少
痛经:
?
无
?
偶尔
?
经常
末次月经:
年
月
日
绝经年龄:
岁
其它情况或补充说明:
家族史
:家庭其他成员(指一、二、三级亲属)
:
重要遗传病史:
?
< br>无
?
有
重要传
染病史:
?
无
?
有
精神疾
病史:
?
无
?
有
自杀史:
?
无
?
有
吸毒史:
?
无
?
有
人格障
碍史:
?
无
?
有
其它情况或补充说明:
有上述情况者与患者的关系:
体格检查
体温(
T
)
:
[
]
℃
脉搏(
P
)
:
[
]
次
/
分
呼吸(
R
)
:
[
]
次
/
分
血压(
BP
)
:
[ ]
/
[
]
mmHg
一般情况
:发育:
?
正常
?
不正常
营养状况:
?
良好
?
中等
?
较差
?
恶病质
配
合检查:
?
合作
?
不合作
体位:
?
自动
?
被动
?
强迫
?
其它(
)
皮肤粘膜
:色泽:
?
正常
?
潮红
?
苍白
?
紫绀
?
黄染
?
色素沉着
皮疹:
?
无
?
有(类型及分布:
)
皮下出血:
?
无
?
有(类型及分布:
)
水肿:
?
无
?
有(部分及程度:
)
皮肤损害:
?
无
?
有(类型及部位:
)
毛发分布:
?
正常
?
多毛
?
稀疏
?
脱落,部位:
全身浅表淋巴结
:
< br>?
未扪及肿大
?
扪及肿大:
头部及其器官
:头颅:
?
正常
?
畸形(
?
尖颅
?
方颅
?
变形颅)
眼:眼睑:
?
正常
< br>?
浮肿(
?
轻度
?
中度
?
重度)
眼球:
?
正常
?
凸出
?
凹陷
巩膜:
?
正常
?
黄染(
?
轻
度
?
中度
?
重度)
结膜:
?
正常
?
充血
?
水肿
角膜:
?
正常
?
异常(
)
晶状体:
< br>?
清澈
?
浑浊(
?
左
?
右)
耳:
外耳道分泌物:
?
无
?
有(
?
左
< br>
?
右)
,性质:
乳突压痛:
?<
/p>
无
?
有
鼻:副
鼻窦压痛:
?
无
?
有,部位:
阻塞:
?
无
?
有(
?
左<
/p>
?
右)
p>
分泌物:
?
正常
?
脓性
?
血性
口:
唇:
?
红润
?
发绀
?
苍白
?
皲裂
?
疱疹
脓性分泌物:
?
无
?
有
咽:充
血:
?
无
?
有
淋巴滤泡增生:
?
无
?
有
扁桃体
肿大:
?
无
?
有(
?
左
°
?
右
°)
颈部
:
强直:
?
无
?
有
气管:
?
居中
?
偏移(
?
向
左
?
向右)
甲状腺:
?
正常
?
肿大(
?
左
?
右)
,硬度(
?
质软
?
质中
?
质硬)
胸
部
:胸廓:
?
正常
?
异常(
?
桶状胸
?
扁平胸
?
鸡胸
?
漏斗胸)
< br>胸骨压痛:
?
无
?
有(
)
乳房:包块:
?
无
?
有(部位:
)
;压痛:
?
无
?
有(部位:
)
医师签名:
第
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页
XXXXXX
医院精神科
病
历
姓名
:
科别(病区)
:
床号
:
住院号
:
肺部:
?
呼吸音正常
< br>
?
支气管呼吸音:
?
干啰音:
?
湿啰音:
心脏:心界:
?
正常
?
增大(
)
心率:
次
/
分
心律:
?
齐
?
不齐
心音:
?
正常
?
减弱
?
分裂
杂音:
?
无
?
有(
)
心包摩擦音:
?
无
?
有
周围血管征:
?
无
?
有(
)
腹部
:外
形:
?
平坦
?
膨隆
?
蛙腹
?
舟状腹
包块:
?
无
?
有(部位:
)
压痛:
?
无
?
有(部位:
)
伴反跳痛:
?
无
?
有
伴腹肌紧张:
?
无
?
有
肝脏:
?
未触及
?
肿大(肋下:
cm
,剑下:
cm
< br>;质地:
?
较软
?
中等硬
?
坚硬)
脾
脏:
?
未触及
?
肿大(肋下:
cm
;质地:
?
较软
?
中等硬
?
坚硬)
肝
区叩痛:
?
无
?
有
脾区叩痛:
?
无
?
有
肾区叩痛:
?
无
?
有(
?
左
?
右)
移动性浊音:
?
无
?
有
肠鸣音:
?
正常
?
亢进
?
减弱
?
消失
异常肠鸣音描述:
脊柱四肢
:
?
正常
?
异常:
肛门直肠
:
?
未查
?
正常
?
异常:
生殖器
:
?
未
查
?
正常
?
异常:
体格检查其它情况或补充说明
:
神经系统检查
颅神经
:
Ⅰ
:嗅觉:
?
正常
?
减退(
?
左
?
右
?
双侧)
Ⅱ
:视力粗测:
?
正常
< br>
?
异常(
?
< br>左
?
右
?
双侧)
视野:
?
正常
?
异常(
?
左
?
右
?
双侧)
Ⅲ
、
Ⅳ
、
Ⅵ
p>
:眼睑下垂:
?
无
?
有(
?
左<
/p>
?
右
?
双侧)
眼
球运动:
?
正常
?
受限(
?
左
?
右
?
双侧)
眼震:
?
无
?
有(方向:
?
垂直
?
水平)
瞳
孔:
?
等大(直径约:
mm
)
?
不等大(左侧直径约:
mm
,右侧直径约:
mm
)
直接
光反射:
?
存在
?
减弱
?
消失
调节反射:
?
存在
?
减弱
?
消失
Ⅴ<
/p>
:感觉:
?
正常
?
增强
?
减弱
?
消失
感觉过敏:
?
无
?
有
双侧咬合:
?
有力
?
无力
角膜
反射:
?
存在
?
减弱
?
消失
Ⅶ<
/p>
:皱额:
?
对称
?
不对称
露齿:
?
正常
?
歪斜(
?
左
?
右)
<
/p>
鼻唇沟:
?
对称
?
变浅(
?
左
?
右)
<
/p>
Ⅷ
:听力:
?
正
常
?
减退(
?
左
?
右
?
双侧)
Ⅸ
、
Ⅹ
:声音嘶哑:
?
无
?
有
饮水呛咳:
?
无
?
有
悬雍垂:
?
居中
?
偏左
?
偏右
软腭
上抬:
?
对称
?
不对称
咽反射:
?
存在
?
减弱(
?
左
?
右)
?
消失
Ⅺ<
/p>
:胸锁乳突肌萎缩:
?
无
?
有(
?
< br>左
?
右
?
双侧)
转
颈运动:
?
自如
?
不自如(
?
左
< br>
?
右
?
双侧)
?
有力
?<
/p>
无力(
?
左
?
右
?
双侧)
Ⅻ
:伸舌:
?
居中
?
左偏
?
右偏
舌肌萎缩:
?
无
< br>?
有(
?
左
?
右
?
双侧)
舌
肌震颤:
?
无
?
有
运动<
/p>
:肌张力:
?
正常
?
增高或降低(部位:
)
肌力:
?
正常(
5
级)
?
降低(
?
0
级
?
1
级
?
2
级
?
3
级
p>
?
4
级,部位:
)
感觉
:触
觉:
?
正常
?
异常
痛觉:
?
正常
?
异常
温度觉:
?
正常
?
异常
运动
觉:
?
正常
?
异常
图案觉:
?
正常
?
异常
深反射:
病理反射:
左
右
霍夫曼氏征
?
-
?
+<
/p>
(
?
左
?
右)
?
-
?
+<
/p>
(
?
左
?
右)
肱二头肌反射
?
-
?
+
?
++
?
+++
?
++++
?
-
?
+
?
++
?
+++
?
++++
掌颏反射
肱三头肌反射
?
-
?
+
?
++
?
+++
?
++++
?
-
?
+
?
++
?
+++
?
++++
巴彬斯基氏征
?
-
?
+<
/p>
(
?
左
?
右)
桡骨膜反射
?
-
?
+
?
++
?
+++
?
++++
?
-
?
+
?
++
?
+++
?
++++
奥本海姆氏征
?
-
?
+<
/p>
(
?
左
?
右)
膝反射
?
-
?
+
?
++
?
+++
?
++++
?
-
?
+
?
++
?
+++
?
++++
戈登氏征
?
-
?
+<
/p>
(
?
左
?
右)
第
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页
医师签名: