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类风湿性关节炎
概述
类风湿性关节炎（
Rheumatoid
arthritis, RA
）是一种病因尚未明了的、慢性进行
性、反复发作的、全身性的结缔组织疾病，主要侵犯四肢小关节
,
< br>早期受累关节疼
痛肿胀，晚期关节可出现不同程度的侵蚀性改变及进行性强直
(ankylosis)
和畸形
(defo
rmity)
，是一种致残率较高的疾病。
病因及发病机制
本病病因不明，可能与下列因素有关。
1.
自身免疫反应
类风湿因子
(Rheumatoid
Factor,
RF)
是一种自身免
疫性抗体，尤其是
RF-IgG
可
形成
自身免疫复合物，可引起关节滑膜
(synovial
mem
brane)
及附近组织中的炎性细
胞浸润，溶酶体酶的释放，
从而导致关节软骨
(articular
cartilage
)
、肌腱、韧带及滑
膜组织的局部破坏。而
70%~80%
的患者血清
RF
阳
性。
2.
感染
由于本病有发热、局部淋巴结肿
大、受累关节肿胀、白细胞增多等炎症性表
现，与感染性炎症相似；
50%
～
80%
的
RA
病人是在反复发作的咽炎、慢性扁桃体
炎、中耳炎
或其它链球菌感染之后，经过
2
～
4<
/p>
周开始发病的；而且应用抗生素治
疗及摘除病灶性扁桃体后，对<
/p>
RA
的病程和发病率均有良好的影响，故认为感染病
灶可能与本病发病有关，可能是引起发病或激发自身免疫反应启动的因素
,
也可能
是本病的诱因。
1
3.
遗传因素
本病病人
HLA
－
DR4
抗原检出率明
显升高，在某些家族中发病率也较高，故
提示发病与遗传有关。
4
、内分泌因素：
< br>因为
RA
多发生于女性，而怀孕期间关节炎症状常减轻，
应用肾上腺皮质激素
能抑制本病等，故认为内分泌因素和
RA<
/p>
似有一定关系。研究发现
RA
病人存在皮
质醇节律率乱，可能与
RA
的发病有关
。
5
、发病诱因：
一般说来，各种感染可诱发或加重
RA
，受凉、潮湿、劳累
、精神创伤、营养
不良、关节扭伤、跌伤、骨折等，常为本病的诱发因素。
病理
RA
呈慢
性、进行性、侵袭性经过，其基本病理改变是主要累及关节滑膜
(
以后
可波及到
articular
cartilage
、骨组织、关节韧带和肌腱
)
，其次为浆膜、心、肺及眼
等结缔组织
(conne
ctive
tissue)
的广泛性炎症性疾病。在急性期，
关节滑膜表现为大
2
量渗出和细胞浸润，滑膜下层有小血管扩
张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质
水
肿
< br>和中
性粒
细胞
浸润
，表
现为
关节
的疼
痛、
明显
肿胀
和发
热。
在慢
性期
，<
/p>
synovial
membrane
增
生肥厚，
synovial
membrane
下层大量淋巴细胞呈弥散状分布
或聚集成结节状，有新生血管和大量被激活的纤
维母样细胞及随后形成的纤维组
织，形成许多绒毛样突起
, <
/p>
又称血管翳
(pannus)
，可从关节
软骨边缘的滑膜，向软骨
面伸展，最后可将软骨完全覆盖，遮断了
articular
cartilage
从滑液摄取营养，
同时
通过金属蛋白酶对
articular
< br>cartilage
的侵袭、裂解作用，使软骨基质及水分丧失，
articular
cartilage
发生溃疡破
坏。最后软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面
互相融合，形成纤维性关节强直
(Fibrous
ankylosis)
（图
1
，图
2
），最后可进一步
发展为骨性强直。关节附近的骨骼骨质疏松，肌肉和皮肤可萎缩。最后
关节本身、
ankylosis
或
de
formity
或脱位，出现不同程度的残废。
类风湿结节是本病特征性病变，可见于
5%~15%
的病人，分布很广，好发于关
节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。结节中心为纤维
素样坏死组织，周围有
上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有
大量的淋巴细胞
和浆细胞。在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结。
临床表现
我国发病率约<
/p>
0.4%
，较白种人的
1%
稍少。男女比例约为
1:3
。任何年龄均可
发病，但多发于
20~60
岁，
45
岁左右最常见。
早期关
节疼痛、肿胀。
RF
突出的临床表现为慢性的、反复发作的、逐
渐加重
的、对称性的、多发性的关节炎，可累及全身任何滑膜关节，常常以手、腕、足等
小关节最先受累，以手的近指间关节及掌指关节常见，逐渐发展为手、腕、膝、
肘、踝等多关节炎，但极少侵犯远端指、趾间关节。跟腱、踝、肩、腕先发病者亦
不罕见，病变也可始终局限于单个关节。本病起病缓慢，多先有几周到几个月的疲
倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状，发作期。以后可
出现
受累关节酸痛，继而急性发作时可有关节的红、肿、热、痛和功能障碍等局部
表现，严重
时可有关节肿胀、积液及滑膜肥厚，近端指关节的梭形肿胀是类风湿病
3
人的典型表现。关节疼痛在早晨、夜里和阴天下雨、寒冷、受冻
,
感冒时尤易加
重。
< br>病人晨起或停止活动一段时间后，受累关节可出现持续半至数小时的僵硬及活
动受
限，特别是握拳不紧，起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失，称为晨僵
（
morning
stiffness
），见于<
/p>
95%
的病人，是关节的第一个症状，常在关节疼痛前
出
现
。
morning
stiffness
是
反
映
全
身
炎
< br>症
严
重
程
度
的
一
个
很
好
指
标
，
morning
stiffness
持续
时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。
病人
病情多呈慢性经过，反复发作，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个
体差异。
晚期关节
ankylosis
或
deformity
。由于病情进一步发展，晚期受累关节可出现
不同程度的进行性
ankylosis
和
deformi
ty
，并有骨骼肌萎缩，以伸侧肌肉萎缩为主
,
从而出现不同程度的功能障碍。关节
ankylosis
和
deformity
的程度与是否得到及时
正确的医疗指导、是否注意功能锻炼、病情进展的快慢等因素有关。关节功能严重
障碍时，病人部分或全部丧失生活自理的能力或卧床不起。手指可呈杵状（近节）
改
变，继而拇指呈天鹅颈指，掌指关节向尺侧偏斜，甚则呈爪形改变（图
2
～
5
）；腕关节破坏更为多见，常见强直性功能丧失；
肘关节多呈半屈状不能伸直；
足趾变形也为多见，踝、膝关节功能受限亦不罕见。
除骨关节受损外，关节附近的肌位、胆鞘、滑囊皆可受侵。类风湿严
重的骨质
疏松，常引起骨痛、关节活动受限、自发性骨折等。
关节外表现是
RA
全身表现的一部分，
其病理基础是血管炎。
10%
～
30%
的患
者可出现类风湿性皮下结节，多见于肘、指、腕等关节伸侧
，约直径
0.2cm
～
3cm
4