-
【病历示例】
住院记录
姓名：
X X X
出生地：
X
X
市
性别：男
常住地址：
X
X
市
X
X
街
X X
号
年龄：
59
岁
单位：
X
X
市
X X
厂
民族：汉族
入院时间：
1999
年
2
月
23
日
< br>9
时
10
分
婚况：已婚
病史采集时间：
1999
年
2
月
23
日
9
时
30
分
职业：干部
病史陈述者：患者本人
发病节气：雨
水前
1
天
可靠程度：可靠
主诉：突发左侧半身
不遂，伴口角歪斜
5
天。
现病史：
1999
年
2
月
17
日由于家庭纠纷而生闷气，
次日
10
时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，
予“硝酸甘油”
0
．
3mg
舌
下含服，
“氨茶碱”
0
．
1g
口服，半
小时后症
状略有好转。下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。被扶
起时，发现左侧肢体完全不能活动
，失语，口角向右歪斜，两眼
向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。即送<
/p>
X X
人民医院急诊，当时查
BP
l6/20kPa
，心率
132
次／分，心律绝
对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣
P
波，心房纤
颤”
。西
医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭
不全，心房纤颤”
。予“烟酰胺”
200mg
加“
10
％葡萄糖”
250mL
静滴，<
/p>
1
次／日；
“维生素
E
”
0
．
1S
，
2
次／日；
“阿司匹
林”
40mg
，
1
次／日；<
/p>
“三磷酸腺苷”
20mg
，
3
次／日；
“
20
％
甘露醇”
125
mL
，静滴，
1
次／
< br>8
小时。下午
6
时眼球已无偏斜
，
但心悸、半身不遂未好转。至
2
月<
/p>
23
日，半身不遂仍无好转，
遂由亲友抬
来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风
湿性心脏病”收住院治疗。现左侧肢
体不能活动，语言欠流利，
口角歪斜，
头痛沉胀如裹，
胸闷，
气促，
心悸，
难
于平卧，
咳嗽，
咯黄稠痰，
食少，
恶心，
下肢水肿，
夜寐不安，
神疲倦怠，
尿少，
2
月
18
日以来未解大便。
既往史：既往体质较差，
19
79
年
2
月起有咽部疼痛反复发
作及“风湿性关节炎”病史，但
1990
年<
/p>
3
月以来无关节肿痛。
1989
年
5
月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声
检查诊为
“风湿性心脏病”
，经治
(<
/p>
具体不详
)
未愈，症状时有发作。否认<
/p>
药物、食物及其他过敏史。
个人史：居
住地潮湿。喜食辛辣，吸烟
10
余年
(
约
10
支／
日
)
，嗜酒
(
约
250mL
／日
)
。性情急躁。
家族史：父因“脑出血”于××××年
64
岁时去世。
体格检查
T36
．
5
℃
P 96
次／分
R
21
次／分
BP
l6
／
20kPa
神志清楚，诊查合作。急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。被
动斜坡卧位。
面白颧红，呈二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，
呼吸短促，咳声时作，痰黄粘稠。
舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左
歪斜。舌质暗，苔中心黄而
腻。舌底脉络色紫暗迂曲。脉促。
双目欠神。眼球活动自如，无震颤或斜视。瞳孔正常，对光反射
灵敏。左侧鼻唇沟变浅。口角向右歪斜，伸舌偏左。颈软，肝颈
静脉回流征阳性。双肺叩
诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部
可闻及散在细湿啰音。
心尖搏动位于左锁骨中线上第
4
、
5
肋间，心浊音界向左右
两侧扩大，心率
126
次／分，心律绝对不齐，
心音强弱不一，心
尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，
向左腋下
传导，
并闻及舒张
期隆隆样杂音。桡动脉脉率
< br>96
次／分，律不齐，脉搏短拙。
腹平软，无静脉曲张、无压痛。叩诊鼓音。肠鸣音
l
～
2
次
／分。肝于右锁骨中线肋下
4cm
、剑突下
6cm
可及，质地中等偏
软，表面及边缘光
滑，有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。
双肾区无压痛、叩击痛。
< br>
四肢关节无红肿、
疼
痛。
双下肢轻度水肿。
左侧肢体不能活
动。左上下肢肌力均为
0
级，肌张力减弱，浅感觉减退。左侧膝
反射亢进，
Babinski
氏征阳性
。脑膜刺激征阴性。
实验室检查：
血常规：
Hbl2.0g
／
L
；
WBC 7.5
×
10
／
L
，
N 0.75
，
L0.25
。
尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。
肝功能、
HBsAg
、脑脊液均正常。
9
心电图：二尖瓣
P
波，心房纤颤。
辨病辨证依据：
(1)
患者起病急，主要表现为左侧半身不遂，口舌歪斜，可
诊为“缺血中
风”
；神志清醒，故属中经络。
(2)
患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频
出
，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，为“心痹”之表现。
久居湿地，
风寒湿邪内侵为痹。
痹久伤心气致心络痹阻，
故
心悸、胸闷；心病及脾，脾失健运，痰浊内生，复加性情急躁，
肝阳易亢，一遇情志相激，肝风内动，风痰瘀血阻滞经脉，发为
中风
，而见半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩；阳气不振，水湿内
停，泛溢肌肤，故肢肿尿少；
痰热阻肺致咳喘痰稠；痰热扰心则
夜寐不安；痰结火郁，腑气不通则大便秘结；痰浊内阻
，清阳不
升，
则头痛沉胀如裹；
气机失
调，
胃气上逆，
故食少恶心；
舌暗，<
/p>
苔黄腻，舌底脉络色紫暗迂曲，唇暗，脉促，均为心气不足，痰
热
、瘀血阻滞之象。综观舌、脉、症，主病在心、脑，涉及肺、
肝、脾、胃。以心气不足为
本，痰热、瘀血、肝阳上扰为标，为
本虚标实之证，
总属痰热动
风、
瘀阻脑络之缺血中风；
气虚痰结、
心血瘀阻之心痹。
患者年近花甲，
宿疾病程日久，
新病发病急骤，
预后欠佳。
中医鉴别诊断：发病时虽头晕倒地、冷汗频出，双手发冷，
但神志清楚，且无四肢逆冷
，可与厥证鉴别；虽头晕倒地、两眼
向左凝视，但无四肢抽搐、两目上视、口吐涎沫、昏
不知人等表
现，可与痫证鉴别。
西医诊断依据：
(1)
脑栓塞
(
右侧
)<
/p>
：患者起病急骤，左侧半身不遂、浅感觉
减退、鼻唇沟变浅，口舌
歪斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧
膝反射亢进、
Babin
ski
氏征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，
无颅内压增高或
脑膜刺激征，有“风湿性心脏病”病史。
(2)
风湿性心脏病
(
二尖瓣狭窄并关闭不全、
心房纤颤、
心功
能Ⅲ级
)
：心悸，胸闷，气促，难于平卧，血压正常，二尖瓣面
容，
肝颈静脉回流征阳性，
心浊音界向左右两侧扩大，
< br>心律绝对
不齐，
心音强弱不一，
心尖区可闻及双期病理性杂音，
脉搏短拙，
下胶水肿，心电图示
“二尖瓣
P
波，心房纤颤”
。
西医鉴别诊断：患者于活动时发病且发病急骤，无高血压、
糖尿病等病史，可与脑血栓形成鉴别；神志清楚，无剧烈头痛、
呕吐，脑脊
液检查正常，无脑膜刺激征，可与脑出血、蛛网膜下
腔出血鉴别。
初步诊断：
中医：
1
．缺血中风
痰热动风、瘀阻脑络证
2
．心痹
气虚痰结、心血瘀阻证
西医：
1
．脑栓塞
(
右侧
)
2
．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房纤颤
心功能Ⅲ级
首次病程记录
1999
年
2
月
23
日
10
时
30
分
×××
，男性，
59
岁，因突发左侧半身不遂、伴口角歪斜
5
天，于
1999
年
2
月
23
日
9
时
10
分由门诊收
入住院。
患者于
1999
年
2
月
18
日
10
时
30
分左右突感心悸、气促、
胸部闷痛，头晕倒
地后出现左侧半身不遂，失语，口舌歪斜，两
眼向左凝视，
喘促
不安等症，
随即在××人民医院急诊以
“脑栓
< br>塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全；心房纤颤”收治
4
< br>天，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以“缺血中
风，心痹；脑栓塞
，风湿性心脏病”收住院治疗。
现左侧肢体不能活动，
语言欠流利，
口角歪斜，
头痛沉胀如
裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食
少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便
5
日未
解。既往有“风湿性关节炎”
、
“风湿性心脏病”史。
T 36<
/p>
．
5
℃，
P
96
次／分，
R
21
次／分，
BP l6
／
20kPa
。
神志清楚，神疲倦怠。被动斜坡卧位。二尖瓣面容。语言不
清，
声音低怯，舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左歪斜。舌质暗，
苔中心黄而腻。舌底脉络色紫
暗迂曲。脉促。眼球活动自如，瞳
孔等大等圆，对光反射存在。左侧鼻唇沟变浅。口角向
右歪斜。
颈软，
肝颈静脉回流征阳性。
双肺下部可闻及散在细湿啰音。
心
浊音界向左右两侧扩大，
心率
126
次／分，
心律绝对不齐，
心音
强弱不一，
心尖
区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，
向左腋下传导，
并闻及舒张期
隆隆样杂音。挠动脉脉率
96
次／分，律不齐，脉
搏短拙。腹软，无压痛。肝于右锁骨中线肋下
4cm
、剑突下
6cm
可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触
痛。未扪及脾、
肾、胆囊及膀胱。四肢关节无红肿、疼痛。双下肢轻度水肿。左
侧肢体不能活动。
左上下肢肌力均为
0
级，
肌张力减弱，
浅感觉
减迟。左侧膝反射亢进，
Babinski
氏征阳性。脑膜刺
激征阴性。
实验室检查：
血常规：
Hbl20g/L
；
WBC 7
．
5
×
< br>10
/L
，
N
0
．
75
，
L
0
．
25
。
尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。
肝功能、
HBsAg
、脑脊液均正常。
< br>心电图：二尖瓣
P
波，心房纤颤。
入院诊断：
中医诊断：
1
．缺血中风
痰热动风、瘀阻脑络证
9
2
．心痹
气虚痰结、心血瘀阻证
西医诊断：
1
．脑栓塞
(
右侧
)
2
．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房纤颤
心功能Ⅲ级
诊疗计划：
1
．内科护理常规，一级护理。
2
．低盐低脂饮食。
3
．吸氧。
4
．保暖，避风寒，调情志，忌生冷辛辣。
5
．
完善各项入院检查，
尽早做头部
CT
检查，
进一步明确诊
断。
6<
/p>
．治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血
汤加减。
法夏
10g
竹茹
10g
茯苓
15g
黄芩
10g
僵蚕
10g
生大黄
6g
炒枳实
10g
地龙
10g
丹参
15g
全瓜蒌
12g
钩藤
15g
(
后下
)
炙远志
6g
桃仁
10g
红花
5g
川芎
10g
7
．静滴活血化瘀中药：复方丹参注射液
20mL
加入
10
％葡
萄糖注射液
< br>250mL
中静脉滴注，每日
1
次。
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