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中医（中西医）内科病历书写范例姓名
:
胡××性别
:
男病案号
:29321
年龄
:45
岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民
族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街
2
< br>号邮政编码
100700
入院
时
间
:1989
年
3
月
21
日
15
时
30
分病史采集时间：
1989
年
3
月
21
日
16
时病史陈述者：
患者本人可靠程度
：
可靠发病
节气：春分后
1
天问诊
:
主诉：发热、恶寒、咳嗽
2
天，右胸掣痛半天。
现病史
：
1989
年
3
月
17
日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅
顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感
冒”而
服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项
背，周身酸楚无力，
下午
3
时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰
粘而黄，
涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
急查：
T
38
℃，
WBC
：
28900/mm3
（
2.8
×<
/p>
1010/L)
，
N
：
97%
，
L
：
3%
，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎
征象。急诊收
入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，
去年
查肝功无异常；
1987
年患过“
急性胃肠炎”
，经治而愈；无心脏、肾脏、
血液、内分泌及神经
系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿
之弊
，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，
10
支
< br>/
日，少量饮酒。
婚育史：
25
岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚
健。
1
/
10
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于
1980
年去世。
望、闻、切诊：
神色形态：神识清，精神不振，表
情痛苦，面色略红，双目有神，
形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘
，时有咳嗽，咳声较响，无异常
气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，
尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异
常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而
无瘀点，舌体大小适中无齿痕，
活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
< br>
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常
，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐
隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿
黄垢，排列不
齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红
润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，
腹软无症瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：无
***
肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小
便黄
少，
涕黄浊量不多，
痰黄稠与暗红色交混，
量多无腥臭，
无脓样痰。
体格检查：
T
：
38
℃
P
：
92
次
/
分
R
：
26
次
/
分
BP
：
17.3/12kPa
神志清楚，营养
中等，发育尚
可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩
2
/
10
膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心
率
92
次
/
分
、
律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导
增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，
肝脾未触
及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未
引出。
实验室检查：
血常规：
RBC
：
450
万
/mm3(4.5
×
1012/L)
Hb
：
14
g%WBC
：
29800/mm(2.98
×
1010/L)
N
：
97% L3%
< br>尿常规：正常大便常规：正常
胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性
肺炎征象。
四诊摘要：
患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此
次急
性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右
胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不
欲饮食
，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑
数。
辨证分析：
从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符
合内
伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。
发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，
初起即
有里热壅盛，
津伤较重，
口渴尿赤，
舌
红甚。
咳嗽并非必然见症，
而本例患者，以热、咳、痰、口渴为
主，故诊断为风温为宜。患者形体
瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当
令，患者不慎衣
着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸<
/p>
3
/
10
楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，
清肃之令失常，<
/p>
则见咳嗽鼻塞，
咳痰粘稠。
痰热阻肺，<
/p>
脉络失和而不通，
不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺
气不降，腑气不通，且
肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微
腻，
脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位
在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有
身大汗
、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑
气不通，故属卫气同病、
痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。
西医诊断依据：
1.
急性
起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。
2.
右肺呼吸音低，中部闻及中小水
泡音。
29800/mm3(2.98
×
1010)
< br>，
N97%
，
L3%
，胸片示：右中肺大
片阴影。
入院诊断：
中医诊断：风温卫气同病，痰热蕴肺西医诊断：大叶性肺炎，
右中
肺治则治法：
急则治其标，
先以祛邪为主。
疏风宣解，
清泄化痰，
佐以通腑和络。
方药：
1. 5%GS500mL
加入清开灵
40mL
静脉点滴，每日
1
次。
2.
汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。
麻黄
9g
生
石膏
(
先煎
)50g
< br>连翘
10g
薄荷
(
后下
)5g
银花
12g
鲜芦根
50g
杏仁
10g
炒牛蒡子
10g
黄芩
10g
全栝蒌
50g
丝瓜
络
10g
酒军
9g
煎服方
法：上方水
500ml
，煎
30
分钟，取汁
300ml
，分
2
次口服，日
1
剂。
4
/
10
辨证调护：
宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色
之变
化。
实习医师签全名：ｘ
ｘ
ｘ住院医师签全名：ｘ
ｘ
ｘ中医（中西
医）病历书写范例住院病历姓名：詹羊镇性别：男
年龄：
5
岁
民族：汉出生地：广州新市婚况：未婚
职业：
/
单位：
/
邮
政
编码：
510407
常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷
13
号入院
时间：
2002
年
4
月
< br>13
日
10
时
< br>
病史采集时间：
2002
年
4
月
13
日
1
0
时病史陈述者：
患儿母亲可靠程度：
基本可靠
发病节气：清明后主诉：
反复发热、咳嗽
5
天现病史：缘患儿
5
天前无
明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内
容物一次，曾
多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋
VI
、鱼腥草治疗，症状未见
改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进
一步系统治疗，遂由门诊收
入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气
促，呕吐
胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便
调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：
母孕期健康，
足月顺产，
第一胎，
出生
时体重、
身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混
合喂养，按时添加辅食，生
长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
5
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