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呼吸内科病历示例
入
院
记
录
林长生,男,
68
岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽,咯痰
22
年,心悸、气急、
浮肿
< br>2
年,加重半月,于
1991
年
12
月
7
日下
午门诊入院。
< br>患者自
1969
年起,每遇发作持续
7
~
10
天,经四环素、枸橼酸维
静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发
作
2
~
3
次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。<
/p>
1981
年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴
气短。每日痰量约
10
~
20ml
,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续
3
个月以上,天
气转暖,则上述症状缓解。上楼、干重活时
,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医
院就诊,诊断为“慢性支气管
炎,肺气肿”
。经常服用止咳、祛痰、平喘药。
1989
年冬起,咳嗽及咯白色
泡沫痰终年不停,且无明显季节性。时有发热,
多在
38
℃左右。痰量每日
50
~
60ml
,发热时痰量可增至
100ml
左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则
气急、心悸加重。曾在本市××
医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病
。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨
苯蝶啶等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消
退。出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。
此次于
11
月
23
日受凉后,上述症状又发作。咯黄色脓性痰,不易咯出。
心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量减
少,口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适,并
有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪
等药治疗未见好转。于今日送我院求
诊。检验白细胞计数
11
×
109/L
,中性
80%
,
X
线胸片示“两肺透亮
度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动
脉干横径
18mm
”
。今日下午入院。
平素身
体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,
1965
年曾患“流感”
。
1985
年经<
/p>
X
线钡餐摄
片检查诊断为
“胃下垂”
,
目前仍有胃纳欠佳,
食后上腹部饱胀感。
1980
年因尿潴留诊断为
“前列腺肥大”
。
目前尚有排尿困难,夜间尿频。
出生原
籍,
23
岁上海,
25
岁始从事琴师工作,
共
40
余
年,
有长期松香接触史。
吸烟
40
p>
年,
每天
10
支左
右;
1981
年已戒烟。无饮酒嗜好。
1945
年结婚,妻健在。一子三女身体健康。
父于
19
55
年病故,死因不明。母
1957
年
因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。
体格检查
体温
36
℃,脉搏
10/min
,呼吸
32/min
。血压
12.0/8.0kPa(90/60mmHg)
发育正
常,营养中等,慢性重
病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合
作。巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴
无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同
圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。
口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁
桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时
呈三凹征。两侧呼吸运
动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强,呈过清音。
两肺呼
吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。
< br>剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率
104/m
in
,心律齐,各瓣音区未闻
及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下
3cm
,剑突下
5cm
,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。全腹未触
及包块,无压痛及反跳痛,无
移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊,前列腺肥
大,质中,表面
光滑,中央沟消失。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双
下
肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、
布鲁辛斯基征阴性。
检验
血红蛋白
156.0g/L
,红细胞
4.8
×
1012/L(480
万
)
,白细胞
11
×
109/
L(11000/
μ
l)
,中性
80%
,淋巴
15%
,
嗜酸
2%
,
嗜碱
1%
,
单核
2%
。
X
线胸片示两肺透亮度增加,
肺纹理紊乱、
增多。
右肺下动脉干横径
18mm
,
心影大小正常。
最后诊断(
1991-12-8
)
初步诊断
1
.慢性支气管炎急性发作
1
.慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭
慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭
肺功能Ⅳ级
慢性肺源性心脏病,心力衰竭
慢性肺源性心脏病,心力衰竭
肺功能Ⅳ级,心功能Ⅳ级
心功能Ⅳ级
2
.胃下垂
1
2
.胃下垂
3
.前列腺肥大
4
.缺齿,
入
院
病
历
姓名
林长生
工作单位职别
上海越剧院退休琴师
性别
男
住址
上海市新丰路
< br>351
弄
4
号
< br>
年龄
68
岁
入院日期
1990-12-7
婚否
已
病史采集日期
1990-12-7
14:30
籍贯
浙江省嵊县
病史记录日期
1990-12-7
民族
汉
病史陈述者
本人
主诉
<
/p>
反复咳嗽、咯痰
22
年,心悸、气急、浮
肿
2
年,加重半月。
现病史
患者自
1969
年始,每遇天气转冷,
即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、
咯血及盗汗。每次持
续约
7
~
10
天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作
2
< br>~
3
次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。
1981
年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。
每日痰量约
10
~
20
ml
,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约
3
个月以上,天气转暖
时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、
气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断
为慢性气管炎、肺气肿。常
服用止咳、化痰、平喘药。
1989
年冬始,咳嗽、咯痰终年不
停,无明显季节
性。时有发热(多在
38
℃左右)
。痰量每日
50
~
60ml
,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量
可增至
100ml
左右,伴有气急、心悸、胸闷、双
下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院
住院三次,诊断均为慢性肺源性心
脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,
心悸、气急好转,
浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。
今年
11
月
23
日受凉后,
上述症状又发作。
p>
痰为黄色脓性,
不易咯出,
心悸、
气急、
双下肢明显浮肿、
尿量减少,
口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、 氢
氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞
1
1
×
109/L(11000/
μ
p>
l)
,中性
80%
,胸部透视
提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。
过去史
平素身体较差。幼年曾患“麻
疹”
、
“水痘”
、
“流腮”
,
10
岁患“流脑”
p>
,
1965
年患“流感”
< br>。近
10
年未
作预防接种。
p>
系统回顾
五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。
p>
呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
消化系:
无慢性腹痛、
腹泻、
呕血、
黑便史。<
/p>
1978
年经
X
线钡餐摄片检查,
诊断
“胃下垂”
。<
/p>
目前仍有胃纳欠佳,
食后上腹部饱胀感。
血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史,
1980
年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”
。目前尚有排尿困难,夜间尿频。
神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
内分泌系:无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
外伤、手术史:无
中毒及药物等过敏史:无
个人史
出生原籍,
23
岁来沪,至今未去外地
。无血吸虫疫水接触史。吸烟
40
年,每日
10
支左右,
1981
年已
戒烟无饮酒史。担任琴师
40
年,有长期松香
接触史。
1976
年退休。妻健在。
家族史
父
1955
年病故,
< br>死因不明。
母
1957
年死于肺
气肿。
否认家族中遗传病史及慢性传染病史。
一子三女身
体均健康。
体格检查
一般情况
体温
36.1
℃,脉搏
104/min,
呼吸
32/min,
血压
12.0/8
.0kPa
发育正常,营养中等。神志清楚,慢性重病
2
容,斜坡卧位。呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作。
皮肤
色泽尚正常,弹性较差,无水肿
、皮疹或皮下出血,未见血管蛛及皮下结节
。
淋巴结
两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结
1
< br>~
2
个,质软,无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。
头部
头颅:无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃。
眼部:
眉
毛无脱落,
眼睑无水肿及下垂,
无倒睫。
眼球无突出、
凹陷及震颤,
运动自如。
睑结膜稍充血,
无出血、
水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄
染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应、调
节反应灵敏。
耳部:耳廓无畸
形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常。
鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无
压痛。
口腔:无特殊气味。唇发绀,无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着,
缺齿。
齿
龈颜色正常,
无出血、
肿胀、
溢脓及色
素沉着。
伸舌居中。
扁桃体不肿大,
悬
雍垂居中,
咽部急性充血,
声音略嘶哑。
颈部
对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。
甲状腺不大,未
触及细震颤,无血管杂音。
胸部
<
/p>
胸廓桶状,
肋间隙增宽,
辅助呼吸肌参与
呼吸运动。
胸壁无静脉怒张及压痛。
双乳部无压痛,
未触及肿块。
肺脏
视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。
触诊:两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊:
两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第
11
肋间
,呼吸移动度不明显。
听诊:两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两侧肩胛下区可闻及细
湿罗音,两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩
擦音。
心脏
视诊:心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。
触诊:剑突下可触及心尖搏动,未触及细震颤。
叩诊:心浊音界叩不清。
听诊:心音
弱,心率
104/min
,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音。<
/p>
腹部
视诊:腹部平坦,腹壁无静脉曲
张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。
触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反
跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下
3
,质中等,边缘钝,触痛轻;
脾未触及。
全腹未触及包块。
叩诊:肝上界右锁骨中线第
6
肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。
< br>
听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门
发育正常,无包皮过长,
尿道口无压痛,无分泌物,阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常,无
触痛。肛门无痔
、瘘。直肠指诊,前列腺Ⅱ
o
肥大,质中,表面光滑,中央沟消
失。
脊柱及四肢
脊柱无畸形,
无压痛及叩击痛;
肋脊角无压痛及叩击痛;
四肢无
畸形,
无杵状指、
趾,
无静脉曲张;<
/p>
双下肢小腿以下有凹陷性浮肿,肌张力及肌力正常,未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动
障碍;甲床
无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊
。
神经系
四
肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反
射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像:红细胞计数
4.8
×
1012/L(480
万
/
μ
l),
血红蛋白
156g/l
,
白细胞计数
11
×
109/L(11000)
,中
性
80%,
淋巴
15%,
单核
2%
,嗜酸
2%
,嗜碱
1%
。
胸部
X<
/p>
线片:两肺透亮度增加,纹理增多、紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径
18mm
。心影大小正常。
小结
患者因反复咳嗽、咯痰
22
年,心悸、气急、浮肿
2
年,加重半月收容入院
。自
1962
年始,每遇冬季咳嗽、
咯
痰
发作,
7
~
10
天即可好转,每年发作
2
~
3
次,
1974
年以
来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方
3
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