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呼吸内科病历示例

作者:高考题库网
来源:https://www.bjmy2z.cn/gaokao
2021-02-16 20:49
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2021年2月16日发(作者:culter)


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呼吸内科病历示例













林长生,男,

68


岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽,咯痰


22


年,心悸、气急、


浮肿

< br>2


年,加重半月,于


1991



12



7


日下 午门诊入院。




< br>患者自


1969


年起,每遇发作持续

7



10


天,经四环素、枸橼酸维 静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发



2



3


次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。< /p>


1981


年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴

< p>
气短。每日痰量约


10



20ml


,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续

3


个月以上,天


气转暖,则上述症状缓解。上楼、干重活时 ,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医


院就诊,诊断为“慢性支气管 炎,肺气肿”


。经常服用止咳、祛痰、平喘药。


1989


年冬起,咳嗽及咯白色


泡沫痰终年不停,且无明显季节性。时有发热, 多在


38


℃左右。痰量每日


50



60ml


,发热时痰量可增至


100ml


左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则 气急、心悸加重。曾在本市××


医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病 。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨


苯蝶啶等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消 退。出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。





此次于


11



23


日受凉后,上述症状又发作。咯黄色脓性痰,不易咯出。 心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量减


少,口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适,并 有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪


等药治疗未见好转。于今日送我院求 诊。检验白细胞计数


11


×


109/L


,中性


80%



X


线胸片示“两肺透亮


度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动 脉干横径


18mm



。今日下午入院。





平素身 体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,


1965

年曾患“流感”



1985


年经< /p>


X


线钡餐摄


片检查诊断为


“胃下垂”



目前仍有胃纳欠佳,

食后上腹部饱胀感。


1980


年因尿潴留诊断为

< p>
“前列腺肥大”



目前尚有排尿困难,夜间尿频。





出生原 籍,


23


岁上海,


25


岁始从事琴师工作,



40


余 年,


有长期松香接触史。


吸烟


40


年,


每天


10


支左 右;


1981


年已戒烟。无饮酒嗜好。


1945


年结婚,妻健在。一子三女身体健康。





父于


19 55


年病故,死因不明。母


1957


年 因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。





体格检查



体温


36


℃,脉搏

10/min


,呼吸


32/min


。血压


12.0/8.0kPa(90/60mmHg)


发育正 常,营养中等,慢性重


病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合 作。巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴


无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同 圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。


口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁 桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时


呈三凹征。两侧呼吸运 动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强,呈过清音。


两肺呼 吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。

< br>剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率


104/m in


,心律齐,各瓣音区未闻


及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下


3cm


,剑突下


5cm


,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。全腹未触


及包块,无压痛及反跳痛,无 移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊,前列腺肥


大,质中,表面 光滑,中央沟消失。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双


下 肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、

< p>
布鲁辛斯基征阴性。





检验



血红蛋白


156.0g/L


,红细胞


4.8


×


1012/L(480



)

< p>
,白细胞


11


×


109/ L(11000/


μ


l)


,中性


80%


,淋巴


15%



嗜酸


2%



嗜碱


1%



单核


2%



X


线胸片示两肺透亮度增加,


肺纹理紊乱、


增多。


右肺下动脉干横径


18mm



心影大小正常。

< p>


最后诊断(


1991-12-8




初步诊断





1


.慢性支气管炎急性发作




1


.慢性支气管炎急性发作






慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭






慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭







肺功能Ⅳ级





慢性肺源性心脏病,心力衰竭







慢性肺源性心脏病,心力衰竭





肺功能Ⅳ级,心功能Ⅳ级







心功能Ⅳ级




2


.胃下垂






1


2


.胃下垂




3


.前列腺肥大



4


.缺齿,














姓名



林长生



工作单位职别



上海越剧院退休琴师





性别






住址



上海市新丰路

< br>351



4


< br>



年龄



68




入院日期



1990-12-7




婚否





病史采集日期



1990-12-7



14:30




籍贯



浙江省嵊县




病史记录日期




1990-12-7



民族







病史陈述者



本人







主诉


< /p>


反复咳嗽、咯痰


22


年,心悸、气急、浮 肿


2


年,加重半月。





现病史



患者自


1969


年始,每遇天气转冷, 即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、


咯血及盗汗。每次持 续约


7



10


天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作


2

< br>~


3


次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。


1981


年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。


每日痰量约


10



20 ml


,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约


3


个月以上,天气转暖


时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、 气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断


为慢性气管炎、肺气肿。常 服用止咳、化痰、平喘药。


1989


年冬始,咳嗽、咯痰终年不 停,无明显季节


性。时有发热(多在


38


℃左右)


。痰量每日


50



60ml


,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量


可增至


100ml


左右,伴有气急、心悸、胸闷、双 下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院


住院三次,诊断均为慢性肺源性心 脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,


心悸、气急好转, 浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。





今年


11



23


日受凉后,


上述症状又发作。


痰为黄色脓性,


不易咯出,


心悸、


气急、


双下肢明显浮肿、


尿量减少,

< p>
口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、 氢


氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞


1 1


×


109/L(11000/


μ


l)


,中性


80%


,胸部透视


提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。





过去史



平素身体较差。幼年曾患“麻 疹”



“水痘”


“流腮”



10


岁患“流脑”



1965


年患“流感”

< br>。近


10


年未


作预防接种。





系统回顾





五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。





呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。





循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。





消化系:


无慢性腹痛、


腹泻、


呕血、


黑便史。< /p>


1978


年经


X


线钡餐摄片检查,


诊断


“胃下垂”


。< /p>


目前仍有胃纳欠佳,


食后上腹部饱胀感。





血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。





泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史,


1980


年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”


。目前尚有排尿困难,夜间尿频。






神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。





运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。





内分泌系:无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。





外伤、手术史:无





中毒及药物等过敏史:无





个人史



出生原籍,


23


岁来沪,至今未去外地 。无血吸虫疫水接触史。吸烟


40


年,每日

10


支左右,


1981


年已


戒烟无饮酒史。担任琴师


40


年,有长期松香 接触史。


1976


年退休。妻健在。





家族史




1955


年病故,

< br>死因不明。



1957


年死于肺 气肿。


否认家族中遗传病史及慢性传染病史。


一子三女身


体均健康。





体格检查





一般情况



体温


36.1


℃,脉搏


104/min,


呼吸


32/min,


血压


12.0/8 .0kPa


发育正常,营养中等。神志清楚,慢性重病



2


容,斜坡卧位。呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作。











皮肤



色泽尚正常,弹性较差,无水肿 、皮疹或皮下出血,未见血管蛛及皮下结节





淋巴结



两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结


1

< br>~


2


个,质软,无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。



头部



头颅:无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃。





眼部:


眉 毛无脱落,


眼睑无水肿及下垂,


无倒睫。


眼球无突出、


凹陷及震颤,


运动自如。


睑结膜稍充血,


无出血、


水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄 染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应、调


节反应灵敏。





耳部:耳廓无畸 形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常。





鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无 压痛。





口腔:无特殊气味。唇发绀,无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着,





缺齿。


齿 龈颜色正常,


无出血、


肿胀、


溢脓及色 素沉着。


伸舌居中。


扁桃体不肿大,


悬 雍垂居中,


咽部急性充血,


声音略嘶哑。





颈部



对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。 甲状腺不大,未


触及细震颤,无血管杂音。





胸部


< /p>


胸廓桶状,


肋间隙增宽,


辅助呼吸肌参与 呼吸运动。


胸壁无静脉怒张及压痛。


双乳部无压痛,

< p>
未触及肿块。





肺脏



视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。






触诊:两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。






叩诊: 两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第


11


肋间 ,呼吸移动度不明显。






听诊:两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两侧肩胛下区可闻及细 湿罗音,两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩


擦音。















心脏



视诊:心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。



触诊:剑突下可触及心尖搏动,未触及细震颤。



叩诊:心浊音界叩不清。



听诊:心音 弱,心率


104/min


,律齐,各瓣音区未闻病理性杂音。< /p>





腹部



视诊:腹部平坦,腹壁无静脉曲 张,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸存在。






触诊:腹壁柔软,全腹无压痛及反 跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下


3


,质中等,边缘钝,触痛轻; 脾未触及。


全腹未触及包块。






叩诊:肝上界右锁骨中线第


6


肋间,无移动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。

< br>





听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区未闻摩擦音,未闻及血管杂音。





外阴及肛门



发育正常,无包皮过长, 尿道口无压痛,无分泌物,阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常,无


触痛。肛门无痔 、瘘。直肠指诊,前列腺Ⅱ


o


肥大,质中,表面光滑,中央沟消 失。





脊柱及四肢



脊柱无畸形,

< p>
无压痛及叩击痛;


肋脊角无压痛及叩击痛;


四肢无 畸形,


无杵状指、


趾,


无静脉曲张;< /p>


双下肢小腿以下有凹陷性浮肿,肌张力及肌力正常,未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动 障碍;甲床


无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管壁硬度无特殊 。





神经系




四 肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反


射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。





检验及其他检查





血像:红细胞计数


4.8

< p>
×


1012/L(480



/


μ


l),


血红蛋白


156g/l


,


白细胞计数


11


×


109/L(11000)


,中 性


80%,


淋巴


15%,


单核


2%


,嗜酸


2%


,嗜碱


1%






胸部


X< /p>


线片:两肺透亮度增加,纹理增多、紊乱,肋间隙增宽,右肺下动脉干横径


18mm


。心影大小正常。





小结





患者因反复咳嗽、咯痰


22


年,心悸、气急、浮肿


2


年,加重半月收容入院 。自


1962


年始,每遇冬季咳嗽、


咯 痰


发作,


7



10


天即可好转,每年发作


2



3


次,


1974


年以 来逐渐加重,每次持续三个月以上,天气转暖方



3

-


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