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病例分析报告格式说明
在见习期内,
以完成病例分析报告为见习目的,
管理好一名患者,
深入分
析一名
患者的诊断与治疗。
同时要协助上级医生诊治所属专业组
的病人,
好好总结见习
科室的总体情况,包括常见病多发病的诊
断和治疗。
病例分析报告格式如下:
病例分析报告
年级
09
级
专业
临床医学
姓名
张佩珊
学号
2009111073
专业组指导老师
黄泳璋
、
蒋敏
、杨
信
、
樊
小红
、
吴培红
、
江颖
、
叶敏
宏
、
、
病例分析报告
一、摘要:概括正文的内容,不超过
200
字。
患者余焯伟半月前出现反复腹痛,呈隐痛,程
度中。
3
天前出现稀烂样黑便,遂
至广
东省中医院就诊,诊为“消化道出血查因”
。胃镜示:胃溃疡
A
1
期,十二指
肠球炎,慢性浅表性胃炎伴充血糜烂,食道炎。给
予抑酸、护胃等对症治疗后,
症状好转。今为进一步治疗收入我科。入院后经查因,初步
诊断为急性胃粘膜糜
烂性病变,并且针对此病变,对患者给予相关的药物与非药物的治疗
。
<
/p>
二、病例特点:以下
1
至
7
点,详见《诊断学》及相关专业书籍
1.
患者一般情况(如姓名、性别、
年龄、职业等)
:
余焯伟,男,
56
岁,汉族,已婚,出生地:广东,职
业:自由职业。
2.
患者主诉:
腹痛半月,黑便
3
< br>天,双下肢浮肿
3
年。
3.<
/p>
患者病史(含现病史、既往史等患者提供的所有病史材料)
现病史:患者半月前出现反复腹痛,呈隐痛,程度中,可忍受
,以空腹明显,餐
无反酸、乏力,无头晕、呕血,无呕吐,疼痛无向他处放射,后可缓解
,
<
/p>
嗳气,无烧心、恶心,腹痛发作时自服药物(具体不详)可缓解。
3
天前出现稀
烂样黑便,每天
4
-
5
次,量约
250
-
300ml
,遂至广东省中医院就诊
,诊为“消化
道出血查因”
。胃镜示:胃溃疡
< br>A1
期,十二指肠球炎,慢性浅表性胃炎伴充血糜
烂,食
道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后,症状好转。今为进一步治疗收入我
科。患者
3
年前出现双下肢浮肿,呈对称凹陷性,无夜间阵发性呼吸困难,无咳
嗽、咳痰,无胸闷、心悸,患者自患病以来,小便色黄,夜尿次数多,每晚
2
-
3
次,近期体重无明显
下降。
既往史:一般健康史:平素体质健康。
疾病史:患者患有高血压
20
余年,最高
160/80mmHg
,无接受规
律治疗,血压
控制不详。有
“酒精性肝病”病史,否认“糖尿病、冠心病”等病史。
传染病史:否认“肝炎、肺结核“等传染病史。
预防接种史:随社会人群进行。
手术外伤史:曾进行双拇指再接手术。
输血史:否认。
药物过敏史:未发现。
个人史:出生原籍,出生地长大,无疫水接触史,吸烟
20
余年,约
1
包每
天;
嗜酒
20
余年,每天约
2
两
婚姻史:已婚。
月经史:男性患者。
家族史:否认家族遗传病史。
p>
4.
患者体格检查情况:请归纳阳性体征及有意义的阴性体征
1
)归纳的阳性体征有:
头部及其器官:巩膜稍黄染。
腹部:腹部膨隆。
四肢:双下肢浮肿。
2
)归纳的有意义的阴性体征有:
体温:
36.6
℃
脉搏:
94
次
/min
呼吸:
18
次
/min
血压:
165/94mmHg
一般情况:发育良好,营养良好,神态清晰,坐立自动,面容
安静
皮肤黏膜:色泽红润,温度温暖,弹性良好
全身浅表淋巴结:未触及浅表淋巴肿大。
头部及其器官:头部无畸形,五官端正,瞳孔正常,对光反射
正常,眼睑正常,
结膜正常,巩膜正常,鼻翼正常,鼻外观正常,口腔黏膜正常,咽喉正
常,扁桃
体正常。
颈部:无抵抗强直,无静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓:
胸廓正常对称,呼吸平静,双侧无胸壁肿块,无皮下水肿,无侧枝循环,
肋间隙正常。<
/p>
肺部:呼吸节律两侧对称,触诊语颤
正常,双肺叩诊呈清音,听诊双肺
呼吸音清,未及干湿罗音。
心肺:无心前区隆起,心尖搏动正常,无震颤,心律齐,心率
94
p>
次
/
分,
心界正常,心音正常,无杂音。
血管:周围血管征(—)
.
腹部:无癫痕,无肌肉紧张,无压痛,无反反跳痛,肝脏肋
下未及,无包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,
4
次
/
分,无肾区
叩击痛,无输尿管行程压痛。
直肠肛门:无外痔
外生殖器:未查
脊柱:无畸形
四肢:无杵状指(趾)
,无枪击音,无毛细血管搏动。
神经系统:膝反射正常,无瘫痪,无病理反射。
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