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病例分析报告格式示例

作者:高考题库网
来源:https://www.bjmy2z.cn/gaokao
2021-02-16 20:50
tags:

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2021年2月16日发(作者:pointout)





病例分析报告格式说明






在见习期内,

以完成病例分析报告为见习目的,


管理好一名患者,


深入分 析一名


患者的诊断与治疗。


同时要协助上级医生诊治所属专业组 的病人,


好好总结见习


科室的总体情况,包括常见病多发病的诊 断和治疗。






病例分析报告格式如下:






病例分析报告






年级


09













专业








临床医学






姓名






张佩珊














学号









2009111073







专业组指导老师





黄泳璋














蒋敏









、杨




























小红















吴培红










江颖












叶敏













































病例分析报告



一、摘要:概括正文的内容,不超过


200


字。

< p>



患者余焯伟半月前出现反复腹痛,呈隐痛,程 度中。


3


天前出现稀烂样黑便,遂


至广 东省中医院就诊,诊为“消化道出血查因”


。胃镜示:胃溃疡


A 1


期,十二指


肠球炎,慢性浅表性胃炎伴充血糜烂,食道炎。给 予抑酸、护胃等对症治疗后,


症状好转。今为进一步治疗收入我科。入院后经查因,初步 诊断为急性胃粘膜糜


烂性病变,并且针对此病变,对患者给予相关的药物与非药物的治疗 。





< /p>


二、病例特点:以下


1



7


点,详见《诊断学》及相关专业书籍




1.


患者一般情况(如姓名、性别、 年龄、职业等)





余焯伟,男,


56


岁,汉族,已婚,出生地:广东,职 业:自由职业。






2.


患者主诉:




腹痛半月,黑便


3

< br>天,双下肢浮肿


3


年。






3.< /p>


患者病史(含现病史、既往史等患者提供的所有病史材料)




现病史:患者半月前出现反复腹痛,呈隐痛,程度中,可忍受 ,以空腹明显,餐


无反酸、乏力,无头晕、呕血,无呕吐,疼痛无向他处放射,后可缓解 ,





< /p>


嗳气,无烧心、恶心,腹痛发作时自服药物(具体不详)可缓解。


3


天前出现稀


烂样黑便,每天


4


-


5


次,量约


250


-


300ml


,遂至广东省中医院就诊 ,诊为“消化


道出血查因”


。胃镜示:胃溃疡

< br>A1


期,十二指肠球炎,慢性浅表性胃炎伴充血糜


烂,食 道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后,症状好转。今为进一步治疗收入我


科。患者


3


年前出现双下肢浮肿,呈对称凹陷性,无夜间阵发性呼吸困难,无咳


嗽、咳痰,无胸闷、心悸,患者自患病以来,小便色黄,夜尿次数多,每晚


2


-


3


次,近期体重无明显 下降。




既往史:一般健康史:平素体质健康。




疾病史:患者患有高血压


20


余年,最高


160/80mmHg


,无接受规 律治疗,血压


控制不详。有



“酒精性肝病”病史,否认“糖尿病、冠心病”等病史。




传染病史:否认“肝炎、肺结核“等传染病史。




预防接种史:随社会人群进行。




手术外伤史:曾进行双拇指再接手术。




输血史:否认。




药物过敏史:未发现。




个人史:出生原籍,出生地长大,无疫水接触史,吸烟


20


余年,约


1


包每 天;


嗜酒


20


余年,每天约

< p>
2





婚姻史:已婚。




月经史:男性患者。




家族史:否认家族遗传病史。




4.


患者体格检查情况:请归纳阳性体征及有意义的阴性体征




1


)归纳的阳性体征有:




头部及其器官:巩膜稍黄染。




腹部:腹部膨隆。




四肢:双下肢浮肿。




2


)归纳的有意义的阴性体征有:




体温:


36.6




脉搏:

94



/min



呼吸:


18



/min



血压:


165/94mmHg



一般情况:发育良好,营养良好,神态清晰,坐立自动,面容 安静




皮肤黏膜:色泽红润,温度温暖,弹性良好




全身浅表淋巴结:未触及浅表淋巴肿大。




头部及其器官:头部无畸形,五官端正,瞳孔正常,对光反射 正常,眼睑正常,


结膜正常,巩膜正常,鼻翼正常,鼻外观正常,口腔黏膜正常,咽喉正 常,扁桃


体正常。




颈部:无抵抗强直,无静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。






胸廓: 胸廓正常对称,呼吸平静,双侧无胸壁肿块,无皮下水肿,无侧枝循环,


肋间隙正常。< /p>




肺部:呼吸节律两侧对称,触诊语颤 正常,双肺叩诊呈清音,听诊双肺




呼吸音清,未及干湿罗音。




心肺:无心前区隆起,心尖搏动正常,无震颤,心律齐,心率


94



/


分,




心界正常,心音正常,无杂音。





血管:周围血管征(—)







腹部:无癫痕,无肌肉紧张,无压痛,无反反跳痛,肝脏肋




下未及,无包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,


4



/


分,无肾区




叩击痛,无输尿管行程压痛。




直肠肛门:无外痔




外生殖器:未查




脊柱:无畸形



四肢:无杵状指(趾)


,无枪击音,无毛细血管搏动。




神经系统:膝反射正常,无瘫痪,无病理反射。







-


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本文更新与2021-02-16 20:50,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:https://www.bjmy2z.cn/gaokao/659919.html

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