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严重创伤保肢与截肢的标准指征研究进展
严重的肢体创伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结
构，
一直是创伤骨科治疗中一个非常棘手的问题，
保肢与截
肢的手术
指征也存在争论，现结合有关文献作一综述。
严重创伤时保肢还是截肢往往取决于手术医生的临床经验和对伤情
的判
断。常可能发生
2
种错误判断：一是对伤情评估不足，应该
截
肢者未早期截肢，
致使延期截肢，
增
加了感染机会，
延长了住院时间，
甚至导致患者死亡；
二是对伤情估计过重，
不该截
肢者反而截肢了，
造成患者终身残疾。
一个恰当的治疗方案，
不仅使肢体存活，
而且使存活的肢体具有功能。
随着内、
外固定方法和以显微外
科为基础的创面修复与肢体功能重建
技术的发展，
大多数创伤肢
体可通过重建血液循环得以存活，
但其最
终结果却未必令人满意
。
主要原因有：
①损伤肢体常因创面
感染及骨折不愈合等原因最终导致
延迟性截肢，
重者甚至导致患
者死亡；
②治疗严重肢体创伤的最终目
的应是保存或重建有功能
的
肢体，而经过多次手术保留下来的肢体
却常常并不具备起码的运动和（或）
感觉功能，如此，保肢则毫无意
义；
③盲目地强调保肢可能会引起全身严重并发症、
甚
至
威胁生命；
④患者为了保存肢体往往长期卧床，
在生理、
心理及经济方
面均付出
了沉重代价；
⑤患者及家属的主观意愿、
医从性及经济能力也影响治
疗效果。因此，骨科医生在
决定保肢或截肢前，应首先对病情作一
综合分析，
以减少不必要的损失。
对无法保肢或保肢后无功能的患者
应果断行截肢术，且若安装良好的假肢，其功能并不逊于
再植的无
功能肢体。
一、决定保肢或截肢的量化评定标准及研究进展
1985
年
Gregory
等提出肢体损伤综合征指数
(mangled
extremity
syndrome index
，
MESI)
，首次将肢体损伤进行量化分级，指出总评
分超过
20
分即应行截肢术。
MESI
的缺点在
于相当复杂、繁琐，一
些参数在早期急救处理时无法及时获取。
1987
年
Howe
等提出预测
挽救指数
(predictive
salvage
index
，
PSI)
，
指出总
评分超过
8
分
为截肢适应证。
虽然
PSI
较
MESI
相对简化，但仍有一些
指标难以迅速评定，如动
脉损伤水平，
并且骨与肌肉损伤程度的
判定受主观因素影响较大。
此
前，
La
nge
等提出了
GustiloⅢC 型胫骨骨折截肢术的绝对和相对适
应证，
其中绝对适应证包括：
成人胫神经完全断裂，挤压伤热缺血时
间
超过
6h
；相对适应证包括：合并严重多发伤，同侧足严重损
伤，
预计软组织覆盖创面及胫骨骨折修复将使病程延长。
当具备任何以上
1
项绝对适应证或任何
2
项相对适应
证时均应行
截肢术。
1990
年
Johansen
等和
Helfet
等又提出毁损伤肢体严重
程度评分
(mangled extremity severity score
，
MESS)
，指出总评
分≥7 分者即应考虑截肢
。
然而，
随着外科技术的进步以及手术医生
经验的积累，近年来的研究认为，
MESS
评分≤9
分的创伤肢体都可
以试行保肢治疗。
此外，其他的评分标准还包括肢体损伤指数
(limb
injury score
，
LIS)
和肢体挽救指数
(limb
salvage
in-
dex
，
LSI)
等。
MESS
亦有
其不足之处：一方面，医生在使用
MESS
评分时仍存在一定主观性；
另一方面，
对于地震等重大灾害造成的损伤，
仅根据伤口是否严重污
染区分高能量与极高能量损伤未免过于牵强。
另外，
肢体长
时间挤压
伤容易判轻病情，导致保肢患者出现肾功能衰竭等严重并发症。
徐晓峰等的研究表明，
MESI
评分法预测截肢准确率为
100%
，
预测保
肢准确率为
89.
15%
，
MESI
评分法可作为一个
判断是否行临床截肢
的参考量化指标。
苏以林等认为将骨骼、皮肤、血管和神经这
4
种组织结合肢体以外
的损伤严重程度评分
(injury severity score
，
ISS)<
/p>
、年龄、原发
疾病、
延误时间和休克
5
项指标共
9
个参数组成的
MESI
评分系统<
/p>
较为全面，
特别是对于
ISS≥25 分、休克、高龄患者，
MESI
权衡截
肢与否更有优势，其具有良好的特异度。
<
/p>
缺点是对单一组织毁损评分较低，
影响其灵敏度。
而
MESS
和
LSI
评
分注重四肢解剖结构的损伤而考虑患者整体状况较少，
特异度和灵敏
度较低。故更推荐
MESI
评分作为截肢或保肢的量化评定标准。
临床实践中，
上述几种评分标准各有其优势和局限性，
无任何
一种评
分能适用所有患者。
我们总结其共同的不足包括：
①研究所依据的病
例数不够集中，
尤其是
GustiloⅢC 型骨折较少，
难以
进行统计学分
析；
②未将上肢与下肢损伤分开，
但实际情况是胫骨开放性骨折的预
后要比其他部位差；③几乎所有研究均为回顾
性研究，各组病例
的
纳入与排除标准
差异很大，缺乏远期的随访资料。
二、严重创伤影响保肢或截肢的主要因素
（一）与年龄相关的患者自身因素
Templeman
等总结认为开放性胫腓骨骨折同时存在以
下情况，
截肢的
可能性较大：
热缺血时
间
>6h,
严重碾压伤，
胫后神经
解剖性离断伤，
年龄
> 50
岁。根据
Templeman
等的观点，年龄
> 50
岁的老年
人
常有多种慢性基础性疾病，
免疫功能与应激能力相对低下，<
/p>
应优先考
虑截肢以保证患者生命。
虽然此类患者有时就肢体而言尚有保肢可能，
但如果全身情况已不允
许行除截肢以外的任何较复杂的外科处理，
则应立即截肢。
对有原发
性高血压、糖尿病等外周血
管疾病者，不应考虑保肢治疗，也应在
术前检查肾脏功能。然而，年
龄
>
50
岁并不是保肢的绝对界
限，对
全身状况良好，无上述基础疾病的患者可试行保肢治疗。
另外，
儿童的肢体毁损伤治疗与成人不完全相同，
因儿童尚处于生长
发育阶段，肢体对缺血的耐受能力比成人强，有利于保肢，
截肢指征