-
骨科临床教学课件
骨折概论
大纲要求
(一)目的
>
< br>掌握骨折的移位机理、临床表现、常见并发症和影响骨折愈合的因素
>
熟悉骨折的急救及治疗骨折的原则,
了解开放性骨折的处理要点;
了解骨不连、
骨折延迟
愈合、不愈合
>
了解手法复位的基本要求及固定的操作方法
(二)讲授内容
>
骨折的定义、病因、分类和骨折移位的机理
>
骨折的临床表现、诊断、常见并发症
>
骨折愈合过程及影响骨折愈合的因素。骨折延迟愈合、不
愈合及畸形愈合的防治原则
>
骨折的急救及治疗骨折的原则,开放性骨折的处理原则
全身骨骼系统
*
由
206
块骨组成,包括颅面骨、脊椎骨、骨盆及四肢骨
*
脊椎、骨盆及四肢骨的病变属骨科学范围
第一节
>
骨折的定义
(
definition of the fracture)
>
成因
(cause of the
fracture)
>
分类
(classification of the
fracture)
>
骨折段的移位
(displacement of the
segment)
定义
(definition)
骨折
(fracture)
是指骨的连续性和
完整性的中断
成因
(cause)
>
外伤性骨折
(traumatic)
直接暴力
间接暴力
>
病理性骨折
(pathologic)
肿瘤性
骨质疏松
>
疲劳性骨折
(fatigued or stress)
力在骨的某一点或某一段集中和持续作用的结果
肱骨干病理性骨折
(骨纤维结构不良)
肱骨干病理性骨折
(肝癌转移)
股骨干病理性骨折
(尤文氏肉瘤)
胫骨疲劳骨折
(箭头所示为骨折线)
第二跖骨疲劳骨折(行军足)
分类
(classfication)
1
、根据骨折处皮肤黏膜是否完整分为
>
闭和性骨折
(closed)
>
开放性骨折
(open)
踝关节闭和性骨折
前臂开放性骨折
2
、根据骨折的程度和形态分为
*
不完全骨折(
incomplete fracture)
*
完全骨折(
complete fracture)
锁骨青枝骨折
桡骨远端青枝骨折
桡骨远端裂缝骨折
尺骨皮质骨折
(刀砍伤)
完全性骨折
(complete)
>
横形骨折
(transverse)
>
斜形骨折
又分短斜形及长斜形骨折
(oblique)
>
螺旋形骨折
(spiral)
>
粉碎性骨折
(comminuted
>
嵌插骨折
(impacted)
>
压缩性骨折
(compression)
>
凹陷性骨折
(depressed)
>
骨骺分离或骨骺滑脱
(epiphysis disassociation)
>
撕脱骨折(
avalsion)
横断骨折
(transverse fracture)
斜形骨折
(oblique fracture)
短斜形和长斜形
螺旋骨折
(spiral fracture)
“T”形和“Y”形骨折
粉碎骨折
(comminuted fracture)
压缩骨折
(compression fracture)
横断骨折和螺旋骨折模式图
螺旋骨折
斜形骨折
撕脱骨折
蝶形骨块
的损伤机制
3
、根据骨折端稳定程度分为
稳定性骨折(
stable)
不稳定性骨折
(unstable)
骨折段移位
(fracture displacement)
*
成角移位
(angled)
*
侧方移位
(lateral)
*
短缩移位
(shorted)
*
分离移位
(disassociated)
*
旋转移位
(rotated)
骨折移位方式示意图
第二节
骨折的临床表现及
X
线检查
临床表现
(一)全身表现(
general)
>
休克
(shock)
>
发热
(fever)
(二)
局部表现
(local)
>
一
般
表
现
疼
痛
、
肿
胀
、
畸
形
及
功
能
障
碍
dysfunction)
>
特有体征
(
1
)畸形(
2
)异常活动(
3
)骨擦音或骨擦感
骨折的
X
线表现
>
正位片
(anterior and posterior)
>
侧位片
(lateral)
>
特殊体位
< br>斜位
(oblique)
、轴心位
(axis)
等
手的正侧位片显示指间关节向背侧脱位而未向侧方移位
手的斜位片能更好的显示指骨骨折
轴位片显示髌骨骨折
第三节
骨折的并发症
(complication)
(一)早期并发症
(early)
*
休克
(shock)
*
脂肪栓塞综合征
(fat embolism
syndrome)
*
重要内脏器官损伤
*
重要周围组织损伤血管、神经、脊髓等的损伤
*
骨筋膜室综合征
(compartment
syndromes)
(二)晚期并发症
*
坠积性肺炎
(hypostatic pneumonia)
*
褥疮
(pressure
sores)
*
泌尿系感染
*
关节僵直
(stiffness)
*
肌肉萎缩
(shrink)
*
静脉血栓
(thrombophlebitis)
*
感染(骨髓炎)
(infection)
*
骨化性肌炎
*
骨质疏松
(osteoporosis)
*
缺血性骨坏死
*
缺血性肌挛缩
*
创伤性关节炎
小腿上段骨化性肌炎
褥疮
第四节
骨折的愈合过程
and
(pain,swell,deformity
(一)骨折的愈合过程
(process of the
union of the fracture)
>
血肿
机化演进期
(2
周
)
>
原始骨痂形成期
(4~8
周
)
>
骨痂改
造塑性期
(8~12
周
)
(二)骨折临床愈合标准
>
局部无压痛及纵向叩击痛
>
局部无异常活动
>
X
线片显示骨折处有连续性骨痂通过、骨折线模糊
>
拆除外固定后,
上肢能向前平举
1KG
重物持续
1
分钟;
下肢不扶拐平地连续步行
3
分钟,
并不少于
30
步;连续观察
p>
2
周骨折处不变形。
骨痂
(callus)
形成过程
第五节
影响骨折愈合的因素
(the
fractors of influence on fracture union)
(一)全身因素
(general factors)
>
年龄
(age)
>
健康状况
(healthy
condition)
病人的年龄(
age)
p>
72
岁老年男性股骨颈骨折,骨折不可能愈合,
需行人工关节置换
46
岁男性股骨粗隆间骨折因骨质疏
松牵引
8
周未见骨痂生长
骨纤维结构不良
(二)局部因素
(local factors)
>
骨折的类型
(types)
>
骨折的数量
(amount)
>
骨折部位的血运
(
1
p>
)骨折两端的血运均良好
(
2
)
一骨折段血运好,另一段血运差
(
3
)
两段血运均差
(
4
)
骨折段完全丧失血运
>
软组织损伤的程度
(extent)
>
软组织嵌入
(embedding)
>
感染
(infection)
骨折的类型和数量
横断骨折断面接触
面积小,骨折愈合慢
斜形和螺旋形骨折断面接触面积大,骨折愈合快
多发性骨折和多段骨折,愈合较慢
骨折部的血液供应
(blood supply)
两端血运均良好
一端血运差,一端良好
两端血运都差
一端完全失去血运
两端完全失去血运
软组织损伤程度
断
掌
<
/p>
断腕
-
机器撕脱伤
软组织
(soft
tissue)
或异物嵌入骨折端
骨折时由于损伤的肌肉、肌腱甚至神经、血管嵌于骨折断端,骨小梁不能跨越而导致骨<
/p>
折不能愈合
骨缺损(
bone loss)
(三)
治疗方法的影响
>
反复多次的手法复位
(manipulation)
>
切开复位损伤软组织
>
开放骨折清创时,摘除碎骨片过多造成骨缺损
(bone lose)
>
过度牵引
(over distraction)
>
骨折固定不稳
(unstable
immobilization)
>
不正确的功能锻炼及治疗
(incorrect
fuctional
exercise and
treatment)
固定不可靠
碎骨片摘除过多造成骨缺损
第六节
骨折的急救
(emergency
of the fracture)
?
抢救休克
?
包扎伤口
?
妥善固定
?
迅速转运
运送病人
(transportation of the patient)
第七节
治疗骨折的原则
一
骨折的复位
(reduction)
(
一
)
复位标准
>
解剖复位
(anatomic)
>
功能复位
(functional)
(
二
)
复位方法
>
手法复位
(manipulation)
>
切开复位
(open
reduction)
二
固定
(immobilization)
(一)外固定
(external)
>
小夹板固定
>
石膏固定
>
外固定架
(二)内固定
(internal)
>
克氏针
>
钢丝
>
螺钉
>
钢板
>
髓内钉
三
功能锻炼
(functional exercise)
?
早期阶段:骨折后1~2周内
?
中期阶段:骨折2周以后
?
晚期阶段:骨折以达临床愈合标准
第八节
开放性骨折的处理
Gustillo
将开放性骨折分为三型:
> 1
型
开放性骨折伴有小于
1CM
的清洁伤口
>
2
型
开放性骨折伴有多于
1CM
长的皮肤撕
裂,没有广泛的软组织损伤与撕裂,软组织损
伤较轻。
>
3A
型
不论伤口多长的高能量损伤,有广泛的
软组织损伤或撕裂,骨折端有充分的软组
织覆盖。
3B
型
< br>广泛的软组织缺失伴有骨膜剥离及骨外露,通常伴有较严重的污染。
3C
型
开放性骨折伴有需要修补的动脉损伤。
Gustillo 3A
型
开放性骨折
Gustillo
3B
型
开放性骨折
Gustillo
3C
型
开放性骨折
(一)术前检查及准备
>
询问病史,了解受伤的经过、性质和时间,
急救处理的情况等。
>
检查全身情况,是否有休克和其他危及生
命的重要器官损伤。
>
确定是否有神经、血管及肌腱的损伤。
>
观察伤口,了解软组织损伤情况和污染程度。
>
拍摄
X
线片,了解骨折类型。
(二)清创时间
(the time of
debridement)
>
一般在伤后
< br>6~8
小时内清创。
>
如气温较低或伤口污染较轻,可适当延
长清创时间。
>
如气温较高或伤口污染较重,动物咬伤
等,有可能清创但要开放伤口。
(三)
清创步骤
(course of debridement)
> 1
、用肥皂水刷洗伤口周围皮肤上的血迹及污物,伤口内
用双氧水、洗必泰或新洁尔灭及
生理盐水反复冲洗。
> 2
、切除创缘周围
1~2CM
p>
的皮肤有浅入伸清除异物,剪去所有失活组织。
> 3
、尽可能保留重要神经、血管、肌腱等组织,不管其污染
有多重。
>
4
、大的骨片尽可能保留,以免造成骨缺损。
> 5
、再次反复清洗伤口。
(四)固定及闭和伤口
>
1
度和
2
度开放性骨
折经彻底清创后,
可一期行内固定。
>
3
度开放性骨折是否行内固定争
议颇多,
一般以外固定比较安全。
第九节
骨折延迟愈合、骨不连和畸形愈合
(delayed union,nonunion and malunion of
fractures)
(一)
骨折延迟愈合
经过治疗,
超过一般愈合时间,
骨折端仍未出
现骨连接。
骨折端尚
未出现硬化,经过治疗,仍有可能愈合。<
/p>
(二)
骨不连
经过治疗,
超过骨折愈合时间,
即使再
延长治疗时间,
仍不能达到骨性愈
合。
1
、骨折端无压痛及叩击痛
2
、骨折端有反常活动
3
、
X
线片示骨折端硬化、髓腔封闭
(三)
骨折畸形愈合
骨折愈合但未达到功能复位的要求,
仍存在成角、
旋转、
重叠畸形
骨不连
(nonunion)
畸形愈合
(malunion)
延迟愈合
(delayed union)
上肢
(upper
limb)
骨与关节损伤
大纲要求
(一)目的
1
、熟悉肱骨干骨折、桡骨远端骨折的移位特点、诊断和治疗
2
、了解锁骨骨折、肱骨干、髁上骨折和前臂双骨折的移位特点、诊断和治疗原则
(二)讲授内容
1
、锁骨骨折的临床表现和治疗原则
2
、肱骨干骨折的移位特点、临床表现和治疗原则
3
、肱骨髁上骨折的分类、临床表现、并发症和治
疗原则
4
、前臂双骨折的临床表现和治疗原则
5
、桡骨远端骨折的病因分类、移位特点,临床表现和治疗原则
第一节
锁骨骨折
(fracture of the
clavical)
一
解剖
二
病因及分类
三
临床表现和诊断
四
治疗
1
、儿童青枝骨折三角巾悬吊
2
、成人无移位骨折或有移位骨折经复位后用
8
字绷带或双圈固定
3
< br>、切开复位内固定:用克氏针、钢丝、螺丝钉和钢板固定。
(
1
)病人不能忍受外固定
(
2
p>
)合并神经血管损伤(
3
)开放性骨折(<
/p>
4
)陈旧性骨折骨不连
三角巾悬吊
锁骨骨折克氏针髓内固定法
锁骨骨折环抱器固定法
锁骨远端骨折T形钢板固定
锁骨干骨折重建钢板固定示意图
重建钢板
锁骨干骨折重建钢板固定
第二节
肩锁关节脱位
(dislocation of the acromioclavicular
joint)
一
解剖
二
受伤机制
三
分型
1
、
第一型
肩锁韧带
(acromioclavicular
ligament)
部分撕裂但未完全断裂,
肩锁
关节
稳定
2
、第二型
肩锁韧带及喙锁韧带
(coracoclavicular l
igament)
撕裂,锁骨外端翘起,
肩锁关节呈“半脱位”
(subluxation)
3
、第三型
肩锁韧带及喙锁韧带
断裂,肩锁关节呈“完全脱位”
(location)
肩锁关
节
3
型分类示意图
四
临床表现及诊断
1
局部皮肤挫伤
伤后肩锁关节外形表现
锁骨远端突起
五
治
疗
>
第一型
三角巾悬吊
>
第二型
(
1
)三角巾悬吊(
2
)切开复位
及张力带
(tension
band)
内固定
>
第
三
型
切
开
p>
复
位
张
力
带
内
固
定
加
喙
锁
韧
< br>
带
修
补
(repair)
或
重
建
术
(reconstruction)
>
改良
Daver
和改良
Weaver
手术
传统
(traditional)<
/p>
张力带固定方法
改良
Daver
手术固定法
改良
Weaver-
Dunn
手术固定法
第三节
肩关节脱位
(
dislocation of the shoulder
joint
)
一
解剖
二
分类
-
脱位的方向
(direction of
dislocation)
>
前脱位
(anterior)
:
又分为喙突下脱位、
盂下脱位、
锁骨下脱位及胸腔内脱
位
>
后脱位
(post
erior)
:有肩峰下脱位、盂下脱
位、和冈下脱位
>
盂下
(subglenoid)
脱位
>
盂上
(superg
lenoid)
脱位
肩关节前下脱位合并大结节撕脱骨折
肩关节后脱位
三
肩关节前脱位的受伤机制
四
临床表现及诊断
>
外伤病史
>
局部表现
>
方肩畸形
>
Dugas
征阳性
>
X
线片表现
五
治疗
>
复位
一般在麻醉下采用
Hippocrates
法手法复位
>
固定
<
/p>
用三角巾及绷带固定肩关节中立位、肘关节
90
< br>度位于胸前
>
功能锻炼
手法复位(
manipulation)
第四节
肱骨外科颈骨折
(fracture
of the surgical neck of the humerus )
一
解剖
?
分类
>
无移位骨折
(nondisplaced)
>
外展性骨折
(abducted)
>
内收型骨折
(adducted)
>
粉碎性骨折
(comminated)
内收型骨折
(adduction)
外展性骨折
(abduction)
1
无移位骨折
>
直接
(direct)
暴力
-
裂缝骨折
>
间接
(indirect)
p>
暴力
-
嵌插骨折
>
临床表现及诊断
>
治疗
-
三角巾
(sling )
悬吊
2
外展性骨折
< br>-
骨折后患肢处于外展位
(
1
)临床表现及诊断
(
2
)治疗
>
手法复位超肩关节小夹板或
U
形石膏外固定
>
切开复位克式针或钢板内固定
>
透视下经皮克式针内固定
3
内收型骨折
-
< br>骨折后患肢处于内收位
(
1
)临床表现及诊断
(
2
)治疗
>
手法复位超肩关节夹板或
U
形石膏外固定
>
切开复位克式针或钢板内固定
>
透视下经皮克式针内固定
肩关节之父—
Dr Charles Neer
肱骨近端骨折的
Neer
分型
第一型
单一外科颈骨折,或合并
有打结节骨折,移位大于1CM,成角小于45度,骨折
稳定又称为“一部分骨折”
p>
第二型
骨折位
于解剖颈,移位大于1CM或成角畸形大于45度,肱骨头与肱骨干成为分
离的两部分,
又称为“两部分骨折”
第三型
p>
在第二型的基础上,
合并有大结节或小结节骨折,
< br>又称为
“三部分骨折”
,
如果合
并
大结节和小结节同时骨折,又称为“四部分骨折”
第四型
第一型合并大结节撕脱骨折伴有明显移位,或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损
伤
p>
第五型
有小结节骨折并有移位
第六型
肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位
Neer
分型的概念
(
3
)治疗
切开复位克式针、钢丝、螺丝钉、钢板等内固定
老年病人、
全
身情况差、
严重粉碎性骨折无法复位者,
三角巾悬吊任其自然愈
合。
条件允许者日后行肩关节置换术
肱骨近端骨折经皮克氏针固定
肱骨近端骨折钢板固定示意图
钢板固定失败
肱骨近端骨折带锁髓内钉固定示意图
第五节
肱骨干骨折
(diaphyseal
fracture of hummers)
>
肱骨干骨折大约占全
身骨折的3%
>
范围自胸大肌止点上
至髁上
>
桡神经在中段靠近骨
面,易损伤
>
正中神经、尺神经及
肱动静脉位于内侧
五
分类及移位方式
1
骨折位于三角肌
(deltoid)
止点以上,近端向内、
向前移位,远端向外、向近端移位。
2
骨
折位于三角肌止点以下,近端向前、向外移位,远端向近端移位。
3
肱骨干下三分之一的骨折,移位方式与暴力作用的方向及上肢当时所处的位置有关。
三
临床表现及诊断
四
治疗
1
手法复位夹板或
U
p>
型石膏外固定
2
切开复位加压钢板或髓内钉内固定
>
反复手法复位失败
>
骨折分离或软组织嵌入
>
合并神经及血管损伤
>
陈旧性骨折不愈合
>
畸形愈合影响肢体功能
>
同一肢体的多发骨折
五
功能锻炼
小夹板固定及三角巾悬吊
悬垂石膏固定
(hanging arm cast)
外展架固定
(the abduction splint)
加压钢板固定
(compression plate)
顺行带锁髓内钉固定示意图
(inlocked intramedullary nail)
顺行带锁髓内钉固定X线片
逆行带锁髓内钉固定示意图
逆行带锁髓内钉固定X线片
第六节
肱骨髁上骨折
(supracondylar fracture of the humerus)
肱骨髁上骨折的
< br>X
线片
一
解剖概要
1
肱骨干与肱骨髁交接处的骨折
2
肱骨干与肱骨髁的前倾角
3
桡神经
伸直性肱骨髁上骨折
二
伸直性肱骨髁上骨折
>
病因
>
临床表现及诊断
>
治疗
(
1
)手法复位外固定
(
2
)切
开复位内固定
-
交叉克式针
三
屈曲型肱骨髁上骨折
>
病因
>
临床表现及诊断
>
治疗
(
1
)手法固定外固定
(
2
)
p>
切开复位内固定
-
交叉克式针
屈曲型肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折交叉克氏针内固定术
第七节
肘关节脱位
(dislocation of the elbow)
一
分类
>
后脱位
>
前脱位
>
外侧方脱位
>
内侧方脱位
二
脱位机制
以间接暴力为主
三
临床表现及诊断
>
外伤病史
>
局部肿胀、疼痛、畸形及功能障碍、关节强制体位
>
肘后三角
(huter
’
s
triangle)
失去正常关系
>
前后位
X
线片可确定诊断
四
治疗
手法复位、石膏固定及功能锻炼
肘关节的合叶样运动机制
肘关节脱位伴冠状突骨折
第八节
尺骨鹰咀骨折
(fracture
of the olecranon of the ulna)
张力带固定示意图
张力带固定手术操作示意图
张力带固定
钢板固定示意图
重建钢板
(reconstruction
plant)
固定
第九节
桡骨头半脱位
(
subluxion of the radial head)
一
也称牵拉肘
(pulled elbow)
二
脱位机制
三
临床表现与诊断
>
有上肢被牵拉病史及摔伤史
>
小儿哭闹或诉肘部疼痛,上肢悬垂肘关节不能屈曲
>
桡骨头处有压痛
>
X
线片显示桡骨干纵轴线与肱骨小头中心纵线不吻合
四
治疗
----
手法复位
第十节
前臂双骨折
(
both fractures of the
forearm)
一
解剖
>
前臂由尺骨和桡骨组成
>
肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节、下尺桡关节及桡腕关节
>
骨间膜
(interossies
membrane)
二
病因及分类
>
直接暴力
>
间接暴力
>
扭转暴力
加压钢板(DCP)内固定(
1
)
<
/p>
加压钢板(DCP)内固定(
2
)
三
临床表现及诊断
1
疼痛、肿胀、畸形及功能障碍
骨擦感、反常活动、
X
线片
2
孟氏骨折
(Monteggia fracture)
3
盖氏骨折
(Galeazzi fracture)
四
治疗
1
手法复位外固定
-
夹板或石膏
2
切开复位及内固定(
O
RIF
)
当(
1
)手法复位失败(
2
)
1
度或
2
度开放性
骨折(
3
)合并神经、血管、肌腱损伤
时
ORIF
应用克式针、钢板及螺丝钉、钢丝等
五
功能锻炼
孟氏骨折(
Monteggia
fracture
-
dislocation)
定义
孟氏骨折是指尺骨上段骨折伴桡骨小头脱位或半脱位
Bado
分型
(1)屈曲型(2)伸直型(3)外展型(4)脱位型
切开复位张力带内固定术
切开复位钢板内固定术
盖氏骨折
p>
(Galeazzis
’
fracture
)
盖氏骨折固定术(1)
盖氏骨折固定术(2)
第十一节
桡骨远端骨折
(fracture
of the distal radius)
一
解剖概要
1
桡腕关节、下尺饶关节
2
桡骨茎突、尺骨茎突
3
p>
掌倾角(
10-15
度)
< br>、尺偏角(
29-25
度)
腕关节
?
病因及分类
--多有间接暴力引起
--分为:
>
伸直性骨折
>
屈曲型骨折
>
关节面骨折伴腕关节脱位
伸直型骨折
>
< br>也称
Colles
骨折
-
骨折后腕关节处于背伸位,骨折远端向背侧及桡侧移位
>
典型的“银叉”畸形及“枪刺样”畸形
>
可伴有下尺饶关节脱位
>
以手法复位夹板或石膏固定为主
>
如手法复位失败或复位成功后外固定不能维持,可行切开
复位克式针或钢板内固定
>
早期功能锻炼
Colles
骨折手的畸形表现
Colles
骨折的移位方式
切开复位交叉克氏针固定
陈旧性
p>
Colles
骨折的手术矫形方法
屈曲型骨折
>
< br>也称
Smith
骨折
-
骨折后腕关节处于屈曲位,
骨折远端向掌侧及桡侧移位,也叫反
Colles
骨折
>
疼痛、肿胀、活动受限,典型畸形
>
以手法复位夹板或石膏固定为主
>
如手法复位失败或复位成功后外固定不能维
持,
可行切开复位克式针或钢板内固定
>
早期功能锻炼
桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位
>
也称
Barton
骨折
>
有两种特殊类型
(
1
)远端骨折块与腕关节向背侧移位,
与
Colles
骨折畸形相似
(
2
)远端
骨折块与腕关节向掌侧移位,
与
p>
Smith
骨折畸形相似
>
手法复位较容易,但难以固定
>
切开复位以钢板、克式针固定为主
Barton
与反
Barton
骨折模式图
巴尔通骨折
掌侧钢板固定示意图
掌侧钢板固定<
/p>
X
线片
远端粉碎骨折外固定架固定
下肢
(lower
limb)
骨与关节损伤
大纲要求
(一)目的
1
、熟悉股骨转子间骨折及胫腓骨骨折的移位特点、临床表现、治疗原则
2
、了解股骨颈骨折、膝半月板损伤的临床表现和治疗原则
< br>
(二)讲授内容
1
、股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨干及胫腓骨骨折的移位特点、临床表现和治疗
2
、膝关节半月板损伤的病因、临床表现及治疗原
则
(三)了解自学
1
、髌骨骨折和踝关节损伤的病因、分类、诊断和治疗原则
2
、踝部骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝关节韧带损伤的
病因、临床表现及治疗原则
第一节
髋关节脱位
(dislocation of the hip)
?
髋关节前脱位
?
髋关节后脱位
?
髋关节中心性脱位
髋关节的重要结构
髋关节的韧带组成
一
髋关节前脱位(
anterior dislocation)
>
股骨头向髋臼前方脱出
>
当髋关节处于外展外旋位时,暴力作用于膝关节内侧的结果
>
相对比较少见
>
分为闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位
>
临床表现及诊断
(
1
)受伤病史
(
2
)患肢呈外展、外旋、屈曲畸形
(
3
)腹股沟肿胀,<
/p>
可摸到股骨头
(
4
)
X
线片可确诊
< br>
>
治疗
< br>手法复位牵引
2-3
周功能锻炼
髋关节前脱位的典型
x
线片
髋关节前脱位的典型的屈曲、外旋、外展畸形
髋关节前脱位的
Allis
复位法
p>
二
髋关节后脱位
(posterior
dislocation)
>
股骨头向髋臼后方脱出
>
当髋关节、膝关节处于屈曲、内收、内旋位时,暴力作用于膝关节前方的结果
>
由于髋关节后方相对薄弱,因此比前脱位多见
髋关节后脱位的典型
x
线片
髋关节后脱位的典型的屈曲、内收、内旋畸形
分类
根据是否合并骨折分五型(
p>
Epstein
分类法)
1
型
单纯后脱位,无或伴有小的后壁骨折
? 2
型
合并有髋臼后壁大骨折片
? 3
型
合并髋臼后壁的粉碎性骨折,有或无一个主要骨折块
?
4
型
合并髋臼唇和顶部骨折
? 5
型
合并股骨头骨折
临床表现及诊断
>
外伤史
>
局部疼痛,髋关节不能活动
>
髋关节屈曲、内收、内旋畸形,下肢短缩
>
有时臀部可摸到脱出的股骨头,大粗隆上移
>
部分病人合并坐骨神经损伤
>
X
线片可确诊
治疗
>
第一时间、第一现场行髋关节脱位的复位
>
第
1
型脱
位复位后卧床休息或牵引,
2-3
周后活动关节,
4
周后扶拐下地活动。
>
第
2-5
型脱位复位后根据骨折情况可
行关节内碎骨快取出、髋臼后壁或后柱切开复位重建
钢板内固定、股骨头骨折螺丝钉内固
定等手术。
髋关节后脱位的
Alli
s
复位法
(1)
髋关节后脱位的
p>
Stimson
重力复位法
(2)
手法复位失败关节内有碎骨片或髋臼后壁骨折时可手术治疗
三
髋关节中心脱位
1
髋关节撞击髋臼向盆腔内移位
2
来自侧方的暴力,直接打击股骨粗隆区,使股骨头击碎髋臼内侧壁而进入盆腔
分类
第
1
型
<
/p>
单纯性髋臼内侧壁骨折(耻骨部分)
,股骨头脱出于骨盆腔内可轻
可重
第
2
型
<
/p>
后壁有骨折(坐骨部分)
,股骨头向后方脱出可有可无
第
3
型
髋臼顶部有骨折(髂骨部分)
。
第
4
型
爆裂型骨折,髋臼全部受累
临床表现与诊断
>
强暴力外伤史
>
盆腔内或腹膜后出血
>
局部疼痛、肿胀、活动障碍
>
合并盆腔脏器损伤
>
X
线片或
CT
检查了解骨折情况
治疗
*
第
1
型
股骨髁上及大转子复合牵引或
股骨颈松质骨螺丝钉牵引
*
第
2-4
型
牵引后切开复位,髋臼骨折
切开复位内固定,无法固定者,必
要时
行关节融合或关节置换术。
髋关节中心脱位的大转子螺钉牵引法
股骨头骨折
(fracture
of the femoral head
)
CT三维重建图
股骨头骨折可吸收螺钉固定
第二节
股骨颈骨折
(fracture of the femoral neck)
一
解剖概要
> 1
颈干角
> 2
前倾角
> 3
股骨头的血液供应
(
1
)股骨头凹动脉(
2
)股骨干滋养动脉(
3
)旋股内外侧
动脉
-
旋股内侧动脉损伤是导
致股骨头
坏死(
avascular
necrosis)
的主要原因
股骨颈的前倾角和颈干角
股骨头和股骨颈的血液供应
二
分类
1
按骨折线部位分类
*
头下型
*
经颈型
*
基底型
2
按
X
线表现分类
(
1
)内收骨折:
Pauwells
角大于
50
度(不稳定性)
(
2
)外展骨折。
Pau
wells
角小于
30
度(稳定性)<
/p>
3
Garden
分类
-
按骨折移位程度<
/p>
*
第一型
不完全骨折
*
第二型
完全骨折无移位
*
第三型
完全骨折部分移位
*
第四型
完全骨折完全移位
股骨颈骨折的
Garden
分型
三
临床表现与诊断
>
外伤病史
>
症状和体征
>
X
线片表现
股骨颈骨折模式图
股骨颈骨折的X线片表现
股骨颈骨折时的外旋短缩畸形
四
治疗
>
非手术治疗
(
1
)稳定性骨折:无移位、扦插型、外展型(
2
)全身情况差的老年患者—
—防旋;牵引;卧床
>
手术治疗
*
适应症
(
1
)有移位骨折(
2
)老年患者头下骨折
(
3
)青少年
移位骨折(
4
)股骨头
坏死、畸形愈合、创伤性关节炎
*
治疗方法
(
1
)克式针固定
(
< br>2
)加压螺纹钉固定(
3
)角钢
板
固
定(
4
)
DHS
固
定
(
5
)人工关节置换
五
术后处理
空心钉(
cannulated
screw)
内固定操作过程
空心钉固定示意图
空心钉(
cannulated
screw)
内固定
髋关节置换
(replacement of the artificial joint)
第三节
股骨转子骨折
(
intertrochanteric hip
fracture )
一
解剖概要
*
大转子
*
小转子
*
骨小梁的内部支架系
* Word
三角
随着年龄的增长,女性发病率高于男性
二
分类
1
按骨折部位分类
*
转子间骨折
(intertrochanteric
fracture)
*
经转子骨折
(peritrochanteric
fracture)
*
转子下骨折
(subtrochanteric
fracture)
2
按分类——五型
*
第一型
单纯转子间骨折,无移位
*
第二型
移位、小转子骨折、股骨矩完整
*
第三型
移位、小转子骨折、累及股骨矩常伴
转子后部骨折
*
第四型
累及大小转子骨折、可伴股骨颈大转子冠状面骨折
*
第五型反转子骨折,可累及小转子及股骨矩骨折
AO分型
转子间骨折
(intertrochanteric
fracture)
转子下骨折
(subtrochanteric
fracture)
反转子间骨折
(reverse obliquity intertrochanteric
fracture)
135度角钢板固定示意图
DHS固定示意图
DHS
固定外加一枚抗旋螺钉
DHS
固定外加块大转子稳定钢板
<
/p>
股骨转子间骨折
DHS
内固定
DHS
固定失败
第四节
股骨干骨折
(
fracture of the femoral
shaft)
一
解剖概要
二
病因及分类
1
上段骨折
2
中断骨折
3
下段骨折
三
临床表现及诊断
四
治疗
*
非手术治疗(
1
)稳定型(
2
)皮肤条件不允许(
3
)
身体状况不允许
方法:牵引、石膏
*
手术治疗(
1
)非手术治疗失败(
< br>2
)多处骨折(
3
)
合并神经血管损伤(
4
)老年不宜
卧床(
5
)不愈合
或畸形愈合(<
/p>
6
)开放骨折污染较轻或无污染
方法:切开复位钢板、螺钉、髓内定钉固定
上段骨折移位方式
中段骨折移位方式
下段骨折移位方式
股骨下段骨折或髁上骨折,远端向后倾倒易损伤帼血管和神经
儿童垂直悬吊牵引
股骨髁上牵引
股骨干骨折外固定架固定示意图
股骨干骨折外固定架固定
加压钢板<
/p>
(LCDCP)
固定
带锁髓内钉固定
(interlocking intramedullary nailing)
加压钢板和髓内钉固定的生物力学区别
第五节
远端股骨骨折
(
fracture of the distal
femur)
股骨髁上骨折
(supercondylar fracture of the femur)
股骨单髁骨折
(unicondylar fracture of the femur)
股骨髁间(双髁)骨折
(
bicondylar fracture of the
femur)
单髁骨折螺钉或钢板固定
髁上骨折或稳定的髁间骨折的角钢板固定
髁上骨折或稳定的髁间骨折的DCS固定
粉碎性髁间骨折髁支持钢板固定
第六节
髌骨骨折
(fracture of
the patella)
一
解剖概要
二
病因与分类
三
临床表现及诊断
四
治疗
1
保守治疗(
1
)石膏固定(
2
)髌骨抓固定
2
手术治疗(
1
)张力带内固定(
2
)加压螺钉固定(
3
)环扎
髌骨的力学作用
张力带固定手术操作示意图
克氏针钢丝张力带
螺钉钢丝张力带
螺钉克氏针钢丝张力带
钢丝环扎术
髌骨切除术
第七节
胫骨髁间嵴骨折及交叉韧带损伤
(
fracture of the tibial
eminence and cruciate ligament injury)
解剖概要
*
前交叉韧带
(ACL)
*
后交叉韧带
(PCL)
*
内侧副韧带
(MCL)
*
外侧副韧带
(LCL)
*
髁间嵴
交叉韧带损伤示意图
髁间嵴骨折X线片
Segond
常伴前交叉韧带损伤
(anterior cruciate ligament injury)
后交叉韧带损伤
(posterior cruciate
ligament injury)
髁间嵴骨折伴后交叉韧带损伤
交叉韧带重建术
第八节
胫骨平台骨折
(
fracture of the tibial
plateau)
临床上表现出明显的皮下淤血
一
解剖
二
病因及分类
-Schatzker
六型分类
>
第一型
外髁单纯劈裂
>
第二型
外髁劈裂压缩
>
第三型
外髁单纯压缩
>
第四型
内髁骨折
>
第五型
双髁骨折
>
第六型
涉及干骺端和骨干骨折
三治疗
>
保守治疗
>
手术治疗
ker
是一个和蔼可亲的老人
ker
和
在一起
p>
ker,70
岁
,
多伦多大学骨科外科部名誉教授
?
主要任职
1990-1991,骨科创伤协会会长
1990-1993,
2004年8月大连创伤骨科会议作者和
ker
合
影留念
Schatzker
五型分类及固定法
I型:单纯楔行
或劈裂骨折
(pure wedge
or split fracture of the lateral plateau)
?
II型:外侧平台的劈裂-压缩骨折
(split-depression fracture of the
lateral plateau)
?
III型:外侧平台的单纯压缩骨折
(pure depression fracture of the
lateral plateau)
?
IV型:内侧平台骨折
(fracture of the
medial
tibial plateau)
?
V型:内外侧平台同时骨折
(bicondylar fracture that involves a
split of lateral and medial tibial plateau)
?
VI型:涉及关节面的骺部骨折且将胫骨髁与干分离
(diaphyseal-metaphyseal dislocation)
p>
I
型平台骨折螺钉固定示意图(
1
)
I
型平台骨折钢板
固定示意图(
2
)
II
型平台骨折钢板固定示意图
p>
钢板固定
X
线片
III
型平台骨折螺钉固定示意图
<
/p>
III
型平台骨折
X
线片及
MRI
片
IV
型平台骨折螺钉固定示意图
p>
胫骨平台
V
和
VI
型骨折手术操作示意图
?
在外固定架牵引下进行复位与固定
V
和
VI
型平
台骨折双解剖钢板固定示意图
V
和<
/p>
VI
型平台骨折双解剖钢板固定
X
线片(
1
)
V
和
VI
型平台骨折
双解剖钢板固定
X
线片(
2
)
第八节
胫腓骨骨折
(fracture
of the tibial and fibula)
一
解剖概要
*
位于皮下,中段胫骨嵴皮质约占
1/2
厚
*
截面呈三棱形,在中下
1/
3
处移形为四边形,是骨折的好发部位
*
小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨及骨间膜构成四个筋膜室,易引
起骨筋膜室综合征
*
中下
1/3
处骨折,不易愈合
*
腓骨颈骨折可引起腓总神经损伤
胫骨干中段皮质及横截面示意图
腓骨颈骨折可引起腓总神经损伤(箭头所示)
二
病因与分类
>
直接暴力可引起胫腓骨同一平面的横
形、短斜形或粉碎骨折
>
间接暴力往往引起胫腓骨不同平面的
斜形或螺旋形骨折
三
胫腓骨骨干骨折可分为三种类型
>
胫腓骨双骨折
>
单纯胫骨干骨折
>
单纯腓骨干骨折
石膏托或管形石膏固定
四
治疗
1小夹板或石膏固定
(1)
无移位的骨折
(2)
移位的稳定性骨折经复位或牵引后
管形石膏固定后
可早期扶拐下地
2外固定架固定
>
开放性骨折
>
长段、粉碎严重的骨折
?
跟骨牵引
长段骨折和开放性骨折
3钢板固定
>
手法复位失败者
>
不稳定骨折
>
尤其是两端的骨折
4髓内钉固定
尤其适用于多段骨折和中下1/3的骨折
带锁髓内钉固定模式图及X线片(
1
)
带锁髓内钉固定模式图及X线片(
2
)
5截肢
(amputation)
—无法修复的严重的毁灭性开放性骨折
< br>
第十一节
踝关节骨折及韧带损伤
(ankle fracture
and ligament injury)
解剖概要
一、骨性解剖(
bony anatomy)
>
胫骨远端
(Pilon)
>
穹顶
(plafond or
ceiling)
>
内踝
(medial
malleolus)
:前丘(
anterior
olliculus)
和后丘
(posterior
colliculus)
>
外踝
(lateral malleolus)
>
距骨
(talus)
>
踝穴
(ankle
mortise)
二、韧带
1内侧副韧带
(1)浅层三角韧带
:胫距、胫舟和胫跟韧带
(2)深层三角韧带:前胫距韧带和后胫距韧带
2外侧副韧带
(1)距腓前韧带
(2)距腓后韧带
(3)跟腓韧带。
3
下胫腓联合韧带
(1)前下胫腓韧带
(2)后下胫腓韧带
(3)骨间韧带(骨间膜)
(4)下胫腓横韧带。
5踝关节内侧的重要结构
(1)胫前肌腱
(2)胫后肌腱
(3)趾长屈肌腱
(4)胫后动脉
(5)胫后神经
(6)拇长屈肌腱
6踝关节的轴线及平面
(1)胫距关节面轻度外倾2~10度,平均3度
(2)实际轴
(actual axis)
(3)经验轴
(empirical
axis)
(4)距骨小腿角
(talocrual angle)
三、分型——
Lauge-
Hansen
>
旋后内收型
>
旋后外旋型
>
旋前外旋型
>
旋前外展型
1
、旋后内收型
(
Supinatipon-Addution)
p>
2
、旋后外旋型(
Supinatipon
-External rotation)
3
、旋前外旋型(
Pronation-External
rotation)
损伤
4
、旋前外展型
(
Pronation-
Abduction)
损伤
四、临床表现和诊断
>
外伤病史
>
局部表现
>
X
线片表现
踝关节骨折后的外形表现(
1
)
p>
踝关节骨折后的外形表现(
2
)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
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