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呼吸衰竭的临床表现和治疗
一．
临床表现
㈠Ⅰ型呼吸衰竭：
主要表现呼吸困难，
尤其活动
后呼吸困难，
呼吸频率增快，
紫绀，
鼻
翼煽动，
辅助呼吸运动增强，呼吸节律发生改变。缺
O
2
早期可有注意力不集中，定向力
障碍，随缺<
/p>
O
2
的加重可出现烦躁，心率加快，血压
上升，心律失常。后期表现
躁动，抽搐，昏迷，呼吸减慢，呼吸节律不整，血压下降，可
有消化道出血，尿
少，尿素氮升高，肌酐清除率下降，肾功能衰竭。
㈡Ⅱ型呼吸衰竭：
除上述临床表现外，可有头痛，嗜睡，睡眠白昼颠倒，球结膜水肿，皮肤温
暖，多汗等表现。严重者可出现肺性脑病。
二．
治疗
呼吸衰竭的治疗目的，关键在于纠正缺
O
2
和
CO
2
潴留，由于引起呼吸衰竭的
病因不同，基础疾病不同，故处理起来也有所不同。如严重的
气胸，药物中毒，
气管内异物所致呼衰及时解除上述病因呼衰即可纠正。
下文重点介绍慢性呼吸衰
竭急性加重期的处理。
㈠建立通畅的气道，改善通气功能
1
.
湿化痰液：
积极清除呼吸道内分泌物，
为了使痰稀释易咳出，
输入液体不必太
限制，
每日一般不少于
2000
～
2
500ml
，
应注意心功能情况，
可做
作深静脉导管，
定时监测中心静脉压（
CVP
< br>），为了增加排痰功能，应给予气道局部湿化，湿化
液湿度应在
< br>32
～34℃为宜。可在生理盐水中加入喘乐宁或可必特雾化雾化水溶
液，
庆大霉素等药物，
以加强扩张支气管平滑肌局
部抗感染的效果，
也可使用
2
～
4%
的碳酸氢钠其稀释痰液的作用较好。
临床
上常用超声雾化湿化气道，
但其产生
高密度水雾使气道阻力增加
，
PaO
2
下降，
故雾化时应注意吸氧。
并鼓励病人翻身，
坐起咳嗽，促使痰
的派出。
2.
祛痰剂：可使用稀释
痰液的药物，如必消痰，强力痰灵，达先片，祛痰灵，稀
化粘素，沐舒痰等有抗氧化失衡
作用，使痰变得稀释，易于咳出。现有静脉沐舒
痰提供临床使用，可用于口服药物有困难
者。
3.
支气管扩张剂：临床上常
用药物为氨茶硷和
β
受体激动剂。氨茶硷的应用要
注意其有效量和治疗量较接近，
个体差异较大，
故强
调个体化给药，
最好能监测
血药浓度。小剂量茶碱还具有某些抗
炎作用。相应的成人应用剂量为每日
0.8
～
< br>1.2g
，可口服或静脉使用。静推时速度过快会有心律失常发生，故
0.25 g
加在
10%
葡萄糖
40
ml
中推注时间不应少于
15
分钟。现有长效控释氨茶硷片，商品名
为舒弗美和葆乐辉对胃肠道刺激小，可每日
0.2 g
日二
次分服。
β
2
激动剂有气
雾剂，口服制剂和雾化剂。气雾剂有喘乐宁，喘康素。口服制剂有博利康尼，长
效舒喘灵商品名全特宁，
美喘清等均有较好的扩张支气管的作用，
但使用可有心
悸，
肌震颤发生，
应
注意调节剂量。
舒喘灵雾化水雾剂对支气管痉挛有肯定疗效，
3
ml
加水至
5
ml
每日
2
～
3
次，
抗胆碱能药物溴化异丙托品
（
商品名为爱喘乐）
，
定量吸入或水溶液雾化吸入均有很好的扩张
支气管作用，
该药副作用小可长期吸
入。
4.
肝素的应用：肝素有非特异性抗炎，抗过敏作用，
并可降低血液和气管分泌
物的粘度使易于咳出。常用剂量
50<
/p>
～
100 m g
／日。疗程一周静脉滴
注，用前查
血小板，出凝血时间，凝血酶元时间。
5.
肾上腺皮质激素：
呼吸衰竭时应用，
可以减轻支气管痉挛及气道炎症，
减少支
气管
粘膜分泌。可使用琥珀酸氢化考地松
200
mg
～
400
mg
／日，也可使用地塞
米松
5
～
10
mg
／日，甲基强地松龙
2
～
4mg
／
kg
，其抗炎作用为氢化考地松的
5
倍，对
HPA
轴抑制
作用少。
6.
呼吸兴奋剂的应用：
当呼吸中枢兴奋性降低，
CO
2
明显潴
留，可使用呼吸兴奋
剂。临床上常使用可拉明（
Coramin
e
），洛贝林（
Lobeline
）。
可拉明可直接兴
奋延髓呼吸中枢，
也可通过刺激颈主动脉和主动
脉的化学感受器，
适用于呼吸中
枢受抑制的病人，具体用法是：
0.375×7～
10
支溶于
500m
l
溶液中静点。或与
等量的洛贝林一起应用。吗乙苯吡酮（
Doxa pram
）除直接兴奋呼吸中枢，还可
< br>兴奋颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，
作用强，
安全范围大，
改善通气
功能，提高
Pa
O
2
降低
PaCO
2
，成人
140 mg
／次，在<
/p>
5%
葡萄糖
300ml
< br>中稀释静脉
滴注。每分钟
2
～<
/p>
3 mg
。阿米屈伦（
almitren
e
）为哌嗪衍生物，是一种外周性
化学感受器激动剂，对提高肺
泡有效通气效果好。一次用药可维持
6
小时以上，
口服方便，
100
／次，日三次。对呼吸肌疲劳的患
者或气道阻塞未解除的患者应
避免使用。
< br>7.
建立人工通气：当痉挛，祛痰效果不佳时，应尽早建立人工气道。口咽气道不
能很好维持通气，
目前常用为气管插管和气管切开。
气管插管是目前临床常采用
的方法，
由于插管材料
和设计技术改进，
使用材料为聚氯乙烯和硅胶，
与组织相
容性好，
气囊改为低压气囊减少了由于插管放置时间过长所引起的喉头
水肿和气
管软骨坏死的并发症。
插管又多采用经鼻插管使病人容
易接收，
不影响病人进食，
也便于口腔护理。应注意插管位置要
适宜，应在气管隆突以上
2
～
5cm<
/p>
。以避免
插管过深或过浅，影响肺泡通气效果。
< br>
对于一些气管插管疗效差，
或长期机械通气者可考虑
气管切开。
其优点在于
可明显减少解剖死腔，
< br>减少呼吸功的消耗，
便于吸痰和清理气管内分泌物，
不影
响病人进食，但缺点是更容易发生院内感染，增加护理难度。
8.
机械通气：机械通气称为生命支持治疗，当经上述治疗无明
显改善者，应尽早施行机械通
气。
机械通气的目的是改善通气和
换气及减少呼吸功耗。
当组织氧合受到影响，
或病情进展
而有可能影响组织氧合时，应不失时机行机械通气。
常用的机械通气可分为无创通气和有创通气两大类。
对于病情相对较轻或在疾病处于早
期阶段的患者，
若人机配合较好，可以考虑使用无创通气。此时应严密观察病情变化，
如有
恶化趋势，应考虑行有创通气。
无创通气选用标准（至少符合其中
2
项）
?
中至中度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并
出现胸腹矛盾呼吸
?
中至重度酸中毒（
PH 7.30~
7.35)
和高碳酸血症
(PCO
2<
/p>
45~60mmHg)
?
呼吸频率
>25
次
/
分
排除标准
(
符合下列条件之一
)
?
呼吸抑制或停止
< br>?
心血管系统功能不稳定
(
低血
压
心律失常
心
肌梗塞
)
?
嗜睡、神志障碍及不合作者
?
易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血等）
< br>
?
痰液
粘稠或有大量气道分泌物
?
近期曾行面部或胃食道手术
?
头面部外伤，固有的鼻咽部异常
?
极度肥胖
?
严重的胃肠胀气
有创机械通气应用指征
?
严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸
?
呼吸频率＞
35
次
/
分
?
危及生命的低氧血症（
PO
2
＜
45~60mmHg
或
PO
2
/FIO
2
＜
200mmHg
）
?
严重的呼吸性酸中毒（
PH
＜
7.25
）及高碳酸血症
?
呼吸抑制或停止
?
嗜睡，神志障碍
< br>?
严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）
?
其它并发症（代谢紊乱，感染中毒症，肺炎，肺血栓栓塞症，
大量胸腔积液）
?
NIPPV
失败或存在
NIPPV
的排除指征
通气模式的选择应根据自主呼吸能力和机械通气的目的而定。
对于
COPD
急性发作期的
患者，早期可行控制通气（
CMV
）
，在保证潮气量供给的同时，对减少自主
呼吸做功、缓减
呼吸肌疲劳有利。待自主呼吸能力有所恢复、感染有所控制后，可改换成
（同步）间隙强制
通气〔
(S)IMV
〕
、压力支持通气（
PSV
）
，以训练自主呼吸的能力，为撤离呼吸机创造条件。
呼吸机参数的设置：
吸氧浓度（
FiO
2
）
：
>50%
时需警惕氧中毒。
潮气量（
VT
）
：一般为
6
～
10ml/kg
，实际应用时应根据血气和呼吸力学等监测指标不断
调整。近来的研究发现：过大的
VT
使肺泡过度扩张，
并且，随呼吸周期的反复牵拉会导致
严重的气压伤
,
直接影响患者的预后。因此，目前对
VT
的调节是
以避免气道压过高为原则，
即使平台压不超过
30
～
35cmH
2
O
；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如
ARDS
）
，应采用
小潮气量（
6
～
8ml/kg
）通气。
呼吸频率（
RR
）
：
COPD
和哮喘患者采用慢频
率通气有利于呼气，一般为
12
～
16
次
/
分；
而在
ARDS
等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气
量通气，
有利于减少克服
弹性阻力所做的功和对心血管系统的不
良影响。
吸呼比（
I/E
）
：一般为
1/2
。采用较小
I/E
，可延长呼气时间，有利于呼气，在
COPD
和
哮喘常用，可小于
1/2<
/p>
。在
ARDS
可适当增大
I/E
，甚至采用反比通气（
I/E >1
）
，有利于改善
气体分布和氧合。
吸气末正压时间：指吸气结束至呼气开始这段时间
，一般不超过呼吸周期的
20
％。较长
的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，
减少死腔通气，
但
使平均气道压增高，
对血流
动力学不利。
呼气末正压（
PEEP
）
：
COPD
患者因气道阻力增加和胸肺弹性回缩力减弱，呼气末肺泡内
残留气体增
多，存在内源性呼气末正压（
PEEPi
）
，使用一定水平（
2-5cmH2O
）的
< br>PEEP
，可
改善肺泡通气，促进氧合。而在
ARDS
加用
PEEP
，则是改善氧合的主要手段之一。
机械通气的并发症：
气压伤：包括肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿、气胸等。预
防的关键在于对气道压的
限制和防止气道压的骤然升高。
低血
压：往往在有效血容量不足时或潮气量越大，
PEEP
越高时发
生，故应在保证有效血
容量的前提下加强对心功能的监测，最好使用
Swan-Ganz
导管。
<
/p>
医院内感染：
上机患者由于自身抵抗力差及广谱抗生素和激素的应
用、
人工气道的建立和吸
痰等气道管理操作使污染机会增加，<
/p>
其医院内感染的发生率可达
9
～
67
％，
其中死亡率高达
33
～
76
％。主要为肺感染。防治
的关键在于杜绝交叉感染、合理地使用抗生素和尽早撤机。
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