香港大学 深圳清华附中体育馆及宿舍楼工程“”坍塌重大生产安全事故调查报告

了北京第一建筑工程有限公司，分别占股

51%

和

49%

。建工一建公司

与北京第一建筑工程有限公司组织机构及管理人员 相同。北京建工

集团将建工一建公司纳入下属二级公司管理体系实施管理。

2014

年

7

月，建工一建公司委派和创分公司（建工一建公司下

属分支机构，负责人杨冬先）

相关人员参与项目管理工作。备案项目

经理 叶耀东，商务经理杨泽中、执行经理王京立、生产经理王英雄、

技术负责人曹晓凯、安全 员韩宝元。经调查，在工程投标前，叶耀

东已被建工一建公司安排至其他项目任职。清华 附中工程项目实际

负责人为杨泽中。

3.

劳务分包单位：安阳诚成建设劳 务有限责任公司（以下简称

“安阳诚成劳务公司”）

，具有钢筋作业分包 壹级资质，具体负责工

程主体结构劳务施工，法定代表人张换丰。现场劳务队长张焕良，

技术负责人赵金海，钢筋工工长田勇只、班长李雷、组长李成才。

4.

监理 单位：北京华清技科工程管理有限公司

（以下简称“北京

华清技科公司” ）

，具有房建和市政工程监理甲级资质，法定代表人

胡斌，总经理张永刚 。清华附中工程项目总监理工程师郝维民、执

行总监张明伟、土建兼安全监理工程师田克 军、土建监理工程师耿

文彪。

5.

设计单位：清华大学建筑设计研 究院有限公司

（以下简称“清

华设计研究院”）

，具有工 程设计甲级资质，为清华大学控股有限公

司全资子公司，法定代表人庄惟敏。

（三）现场勘验情况

事发部位位于基坑

3

标段，深约

13

米 、宽约

42.2

米、长约

58.3

米。底 板为平板式筏板基础，上下两层双排双向钢筋网，上层钢筋

网用马凳支承。事发前，已经 完成基坑南侧

1

、

2

两段筏板基础浇筑，

以及

3

段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作；马

凳采用直径

25mm

或

28mm

的带肋钢筋焊制，安放间距为

0.9

至

2.1

米；

马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底

板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的

现象。事发时 ，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积

2000

余

平方米。

（四）工程承揽情况

2013

年，杨泽中（男，

44

岁，自主择业军转干部 ）为进入建工

一建公司工作，经建工一建公司副总经理杜建华介绍，结识和创分

公司副经理赵纯青。赵纯青承诺杨泽中如能引入工程项目，方可办

理入职 手续。

2014

年

3

月，清华附中工程项目公开招 标信息发布后，

杨泽中与建工一建公司相关人员共同开展投标工作，并个人出资

10

万余元用于投标。建工一建公司工程中标后，

6

月

30

日，杨泽中以

其妻子王琴

（非建 工一建公司员工）

名下的房产作为抵押，与建工一

建公司签订了《建筑安 装（装饰）工程内部经济责任承包合同》

（以

下简称“《内部承包合同》 ”），并签署了王琴名字。

7

月

6

日，杨

泽中雇用非建工一建公司员工李丽华承担该项目的预算、核算工作。

工程 开工后，杨泽中垫付了前期工程费用。

8

月

1

日， 建工一建公司

与杨泽中签订的劳动合同生效，给付其工资并缴纳社会保险，之前

未给付其任何劳动报酬。建工一建公司扣留工程款税金和管理费后，

将剩 余资金转入北京瑞运海通商贸有限责任公司（法定代表人王琴）

账户，由杨泽中个人支配 使用。事故发生后，建工一建公司销毁了

3

份署名为王琴的《内部承包合 同》，与杨泽中本人重新签订了《内部

承包合同》

，并提交至事故调查组 ，严重干扰了事故调查认定工作。

经查，建工一建公司及其和创分公司存在非本企业员工 以内部承包

的形式承揽工程的行为，年收取管理费用一千余万元。

根据对相关人员调查情况 及上述认定的事实，经市住房城乡建

设主管部门认定：在该项目投标、合同订立期间，建 工一建公司涉

嫌允许杨泽中以本企业名义承揽清华附中工程项目。

二、事故经过及抢险救援情况

2014

年

7

月，建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋

施工方案》，明确马凳制作 钢筋规格

32mm

、现场摆放间距

1

米，并

在第

7.7

条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时，每捆筋 要先

放在架子上，再逐根散开，不得将整捆筋直接放置在支撑筋上，防

< br>止荷载过大而导致支撑筋失稳”。

《钢筋施工方案》

经监理单位审批

同意后，建工一建公司项目部未向劳务单位进行方案交底。

2014

年

10

月，杨泽中与安阳诚成劳务公司签订《建设工程施工

劳务分包合同》

，合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容，且未

按 照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单

位相关人员进场后，作业 人员在未接受交底情况下，组织筏板基础

钢筋体系施工作业。田勇只确定使用

或

28mm

钢筋制作马凳。基

坑

1

、

2

段底板浇筑完成后，赵金海、李雷、李 成才组织作业人员绑

扎

3

段底板钢筋。

2014

年

12

月

28

日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班 组配合钢

筋工向

3

标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料，用 于墙柱插筋和挂钩。

经调看现场监控录像，共计吊运

24

捆钢筋物料，其中

12

月

28

日

1 7

时

58

分至

22

时

16

分，吊运

21

捆；

12

29

日

7

时

27

7

时

47

分，吊运

3

捆。

12< /p>

月

29

日

6

时

20< /p>

分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩

作业。

7

时许，现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。

张焕良接到报告后通 知赵金海和放线员去现场查看核实。

8

时

10

分，

经现场确认筏板钢筋体系整体位移约

10

厘米。随后，赵 金海让钢筋

班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集

8

时

20

分许，筏板

基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系 内进行绑

扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。

事故发生后，现场人员立 即施救，并拨打报警电话。市区两级

政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救， 及时将受伤人

员送往医院救治。据统计，事故共计造成

10

人死亡、

4

人受伤。

在事故应急救援的同时，海淀区委、区政府会同北京 建工集团

迅速成立了事故善后处理领导小组，制定了善后工作方案，切实做

好伤亡家属接待、赔偿和社会面管控维稳等工作，确保善后处理工

作平稳有序 、社会总体稳定。

三、事故原因及性质

调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物证、

书证和视听资 料，对事故相关人员进行了调查询问，并委托国家建

筑工程质量监督检验中心对现场开展 技术分析，查明了事故原因并

认定了事故性质。

（一）直接原因

未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形

成完整的结构体 系，致使基础底板钢筋整体坍塌，是导致事故发生

的直接原因。

国家建筑工程质量监督检 验中心对照《施工组织设计》和《钢筋

施工方案》

的要求，对现场筏板基 础钢筋体系的施工情况开展了全面

分析，确定该起事故的技术原因为：

1.

未按 照方案要求堆放物料。施工时违反《钢筋施工方案》第

7.7

条规定，将 整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，施工现场堆

料过多，且局部过于集中，导致马凳 立筋失稳，产生过大的水平位

移，进而引起立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整 体坍

塌。

2.

未按照方案要求制作和布置马凳，导致马凳承载力下降。现

场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的

32mm

减小至

25mm

或

28mm

；现场马凳布置间距为

0.9m

～

2.1m

，与

《钢筋施工方案 》

要求的

1m

严重不符，且布置不均、平均间距过大；马 凳立筋上、下

端焊接欠饱满。

3.

马凳及马凳间无有效的支撑，马 凳与基础底板上、下层钢筋

网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的 堆料

载荷。

（二）间接原因

施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配

备不足、经营管 理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原

因。

1.

施工 现场管理缺失。一是技术交底缺失，未按照要求对作业

人员实施钢筋作业的技术交底工作 ，致使作业人员未按照方案施工

作业，擅自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距，降低 了马凳的

承载能力。二是安全培训教育不到位，未按照要求对全员实施安全

培训教育，施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。

三是对劳务 分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目

吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋 网上的隐患，导致载荷集中。

2.

备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足。一是建工

一建公司对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位，明知备案

项目经理无法到现场 履行职责，仍未及时履行相应的变更手续，致

使备案的项目经理长期未到岗履职；清华大 学发现备案项目经理长

期不到岗的行为后，也未及时督促整改。二是未按照相关规定配备

2

名以上专职安全生产管理人员。

3.

经营 管理混乱。建工一建公司存在非本企业员工以内部承包

的形式承揽工程的行为。在清华附 中工程项目投标阶段，建工一建

公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程，致使不具备 项目管理

资格和能力的杨泽中成为项目实际负责人，客观上导致出现施工现

场缺乏有专业知识和能力的人员统一管理、项目部管理混乱的局

面。

4.

监理 不到位。一是对项目经理长期未到岗履职的问题监理不

到位，且事故发生后，伪造了针对 此问题下发的

《监理通知》

。二是

对钢筋施工作业现场监 理不到位，未及时发现并纠正作业人员未按

照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为。三 是对项目部安全技术

交底和安全培训教育工作监理不到位，致使施工单位使用未经培训< /p>

的人员实施钢筋作业。

5.

行业管理部门监督检查不到位。 海淀区住房城乡建设委作为

该工程项目的行业监管部门，负责该工程的质量安全监督工作 。该

单位未认真履行行政监管职责，未按照《

A

栋体育馆 等

3

项（附属中

学体育馆及宿舍楼）

工程 质量监督执法抽查计划》

规定的检查次数、

内容实施监督检查，仅在

2014

年

10

月

15

日对该工程开展了一次检

查，检查过程中只进行了现场施工交底，未落实执法计划规定的 其

他内容，其他时间均未到场开展检查。事故发生后，海淀区住房城

乡建设委提供了虚假的监督执法材料。

此外，清华设计研究院绘制的施工图中，个别剖面表达有误，

在向施工单位实 施设计交底过程中签到记录不全、交底记录签字时

间与实际交底时间不符。清华大学确定 的招标工期和合同工期较市

住房城乡建设委核算的定额工期，压缩了

27 .6%

；在施工组织过程中，

未按照

《北京市建筑工程质 量监督执法告知书》

的要求书面告知海淀

区住房城乡建设委开工日期；且 强调该工程在

2015

年

10

月份清华附