(青岛大学-(青岛大学
临床?麻醉学
第?一章
总论
< p>五?大?生命体征：体温、?血压、脉搏、呼吸、疼痛
五项?麻醉基本检测
指标：体温、?血压、?心电图、
SpO
2
、<
/p>
PetCO
2
?麻醉学的任务及范围：临床?麻醉
学、急救与复苏、危重病医学、疼痛诊疗与机制研究
第?二章
?麻醉前对病情的评估
1.
重要性：病?人?生命的?自我控制权 被迫转移
??目标要求：安全、舒适、脏器功能保护
2.
实施流程：阅读病历、进?一步?麻醉前评估调控、完善?手续
?麻醉医师的?
工作要点：看、评、调
3.
??目的与内容：
1
）病史、体检、特殊检查
2
）准确评估?麻醉的?风险和耐受?力
3
）交流沟通
?十史：现病史、过去史、个?人史、?手术史、?麻醉史、特殊?用药及过敏史、吸烟嗜酒史、
婚育史、?月
经史、输?血史
ASA
病情估计分 级
分级
临床表现
1
2<
/p>
3
4
5
6
E
正常健康
轻度并存病、功能代偿
较严重的并存病、活动受限、代偿、可?日常活动
严重并存病、失代偿、有
?生命危险
不论?手术与否，?生命难以维持
24h
的濒 死病?人
脑死亡器官捐献者
E
表明为急症?手术 ，如
2E
?麻醉死亡率
%
0.0
6~0.08
0.27~0.40
1.82~4.30
7.8~23
9.4~50.7
NYHA
?心功能分级
级别
功能状态
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
有?心脏病，活
动不受限
活动稍受限（?一般活动
)
活动明显受
限（轻活动）
休息时也有症状
客观评价
A
级：?无?心?血管病变客观证据
B
级：轻度
C
级：中度
D
级：重度
< br>全?身情况和重要脏器的检诊
1.
全?身情况：年龄、?身?高、 体重（
BMI
）、?皮肤黏膜、营养、精神、体位
2.<
/p>
呼吸系统：常?见疾病、肺功能评估、?气道评估、病?人呼吸困难程度
3
.
?心?血管系统：常?见?心?血管病病?人的?麻醉耐受?力评估、病史了解和评估、?心功 能分级
4.
中枢神经系统、肝功、肾功、内分泌系统、?血液系统
第三章
?麻醉前准备和?麻醉前?用药
?一
.
?麻醉前准备
1.
体格?方?面 的准备：改善病?人营养状况、纠正?生理功能紊乱
2.
精神?方?面的 准备
3.
胃肠道的准备：禁饮禁?食（成?人
6/8h,
?小?儿
4/6h,
禁清饮
2h
） 、腹腔?手术（术前灌肠）、饱胃者（胃
肠减压）
4.
?麻醉设备、?用具和药品的准备
5.
?几种特殊病?人的?麻醉 前准备：
1
）?高?血压：服降压药?至?手术当?日
< br>2
）冠?心病：
MI
史者择期?手术应推迟到
6m
后
3
）
COPD
： 改善肺的通?气和弥散功能，增加氧储备
4
）糖尿病：伴?心?血管并发 症的死亡率最?高，为诊断的糖尿病病?人?手术?风险更?高，?手术时机（空腹?血
糖
≤
10mmol/L
、
HbA
< br>1
C>8.5%
延期）
?二
.
?麻醉前?用药
1.
??目的：镇静、镇痛、减少? 麻醉药的副作?用，增强?麻醉效果、降低基础代谢和神经反射
2.
常? 用药：镇静安定药、催眠药、?麻醉性镇痛药、抗胆碱药、
H
2-
组胺受体拮抗药
3.
?用药原则：术前晚给予安定镇静药；术前
1h
?用安定镇静药或催眠药、抗胆碱药；
术前有剧痛者应加?用?麻醉性镇痛药；有返流误吸危险者加?用
H
2-
组胺受体拮抗药
特殊原则 ：甲亢、?高热、?心动过速、夏季?高温不?用阿托品；?青光眼禁?用抗胆碱药；
呼吸功能不全、呼吸道阻塞、
ICP
?高者禁?用或慎?用?麻醉 性镇痛药；
年?老体弱、 休克及婴?儿减量或慎?用强效镇静药和?麻醉性镇痛药
4.
?麻醉设备 准备与检查
5.
病?人?入?手术室的核查与?风险评估
围?手术期?麻醉医疗质量与安全
?一
.
医疗服 务与安全
??目标：延?长寿命
+
提?高?生活质量
医疗质量
4S
评价
“
?金标准
”
：延?长寿命、提?高?生存质量、节约医疗资源、提?高病?人满意度
?二
.
围?手术期医疗质量
1.
要素构成：?麻醉?风险、?手术?风险、患者病情
2.
评估指 标：围?手术期死亡率、围?手术期并发症、危重症救治成功率
3.
?麻 醉医疗质量的关键指标：?麻醉死亡率、严重?麻醉并发症发?生率、急危重症救治成功率
4.
相关质控指标：?非计划再次?气管插管率、严重低氧?血症、?麻醉后停?手术、术后疼 痛
>4
分、术后恶?心呕吐
三
.
国家要求
1.
卫?生计?生委医院管理核?心制度
2.
患者安全?十?大??目标
3.
围?手术期 安全的基本要素：病?人病情、?手术?风险、?麻醉?风险、环境、?生物安全
第四章
?气管及?支?气管内插管
①头颈活动度：正常
165-90°
；后伸
<80°
插管、窥视困难
②张?口度：正常
4-5cm
；
<2cm
插管、窥视困难
③甲颏距离：下颏
-
甲状切迹
6.5cm/3
横指以上；
<6cm
插管、窥视困难
④下颌间距：
<9cm
插管、窥视困难
⑤胸颏距离：
<12.5cm
插管、窥视困难
⑥寰枕关节伸展度
⑦
Ma llampati
?气道分级：
Ⅰ
级?见咽峡?弓、软腭和悬雍垂 ，
Ⅱ
级?见软腭、悬雍垂
Ⅲ
级?见软腭，
Ⅳ
级仅?见硬腭
< br>⑧
Cormach-Lehane
喉部显露分级：
Ⅰ
级完全显露，
Ⅱ
级?见声带后联合
Ⅲ
级仅?见会厌，
Ⅳ
级看不到会厌
1)
?气管导管：①型号：男
7.5-8.5
，?女
7.0-8.0
②深度：男
23cm
，?女
21cm
；经鼻：
+3cm
③
ET T
?大?小：
>2
岁
=4+
年龄< /p>
/4
④深度：
<1
岁
=6+
体重；
>2
岁
=12+
年龄
/2
；⑤
<10
岁导管不带套囊
①插管
前准备及监测
②预充氧
③全?麻诱导
④喉镜显露声?门
⑤插?入、定位、固定
⑥?人?工通?气
评估
插管?用具
Guide
①
ETT
插?入深度
②?人?工通?气时双侧胸廓起伏对称、腹部?无膨隆
定位原则
③双侧及上下肺呼吸?音对称、清晰
④?气道阻?力
——
呼吸?皮囊阻?力、
P
AW
⑤
P
ET
CO
2
数据
/
曲线图形 ：连续
3
次
⑥
S
P
O
2
持续恒定
⑦吸痰通畅
①意识：完全清醒
②反射：咽喉、吞咽、咳嗽
③呼吸：
>16
次、通?气正常、脱氧时
S
P
O
2
>95%
拔管指针
④肌?力：握拳、举臂、抬头、睁眼、
TOF>90%
⑤?血流动?力学：稳 定
⑥估计拔管后没有呼吸道梗阻的因素
①困难?气道：经正规训
练的?麻醉医师在?行?面罩通?气和
(
或
)
?气 道插管时遇到困难
②?面罩通?气困难：?麻醉医师在?无?人帮助下不能维持正常的氧
合和
(
或
)
适当的通?气，?麻醉前
困难?气道
S
P
O
2
<90%
的病?人不能维持
S
P
O
2
>90
的识别
③喉镜暴露困难：常规喉镜不能显露声?门
④?气管插管困难：受过正规训练的?麻醉医师使?用常规喉镜正确地进?行?气管插管时，插管时间
>10min
或
3
次插管未获成功
处理原则
①评估准确
②?方法适当
③通?气更重于插管
(
< p>插管可放弃、通?气必保证)
④头脑清醒、思维敏捷
困难?气道
①特殊器具：光导纤?支镜、可视喉镜、环甲膜穿刺逆?行引导、树脂插管
探条
急救箱
②紧急?手术：?气管喷射通?气、环甲膜切开、?
气管切开
③特殊材料：?面罩、?口咽通?气道、喉罩
并发症
1)
插管并发症：①损伤：齿、软组织
②应激反应
2)
留置并发症：①导管梗阻、移位、脱出、质量
②浅?麻醉：?支?气管痉挛、呛咳
③吸痰操作不 当
3)
拔管并发症：①反流误吸
②?气管塌陷
③咽喉炎
④喉声?门下?水肿
⑤声带?麻痹
⑥环杓关节脱??臼
第五章
全?麻的基 本概念
?一
.
全?身?麻醉的基本概念
< br>?麻醉药经过吸?入、静脉、肌?肉注射或直肠灌注进?入体内，抑制中枢神经系统，致病?人意识消失? 而周
?身?无疼痛感觉的?麻醉?方法。
?二
.
全?身?麻醉的过程
1.
?麻醉诱导
（
1
）常?用?方法
1
）静脉快速诱 导
2
）吸?入?麻醉诱导（?用于?小?儿、重症肌? 无?力者）
3
）保持?自主呼吸的诱导（慢诱导）（主要?用于?气道不 畅、估计插管困难者）
4
）清醒插管后静脉快速诱导（主要适于误吸、插 管困难者）
（
2
）静脉注射计量
试剂
thiopentone
硫喷妥
midaz
olam
咪达唑仑
注射剂量（
mg/kg
）
3~5
0.1~0.4
试剂
etomidate
依托咪酯
propofol
丙泊酚
ketamine
氯胺酮
fent
anyl
芬太尼
muscle relaxant
注射剂量（
mg/kg
）
0.1~0.4
1.5~2.5
2
1~6 (
μ
g/kg)
（
3
）注意事项
< br>1
）安静、精神集中
2
）物品准备
3
）建?立静脉通道
4
）检测
5
）体位（保持?气道通畅）
6
）预充氧：氧流量
>6L /min
，密闭?面罩给氧；平静呼吸
>3min,
或连续
>4
次深呼吸；去氮率
>90%
7
）静脉注药原则：剂量、速度、浓度、检测
2.
?麻醉维持
< p>（
1
）??目的：维持?血、脑内的?麻醉药浓度及分压达到平衡， 维持和满?足?手术要求
（
2
）?方法：持续
< p>——间断（注射、滴注、泵?入）；静脉
——
吸?入
——
肌?肉
（
3
）注意事项
1
）观察：?生命体征、内环境及器官功能、?手术进程、?麻醉深度
2
）调节：合理?用药（衔接、预?见性、时机、品种与剂量）；维持、调节（呼 吸道通畅、?血流动?力学稳定）；
处理各种情况；防?止术中知晓
3.
全?麻苏醒
（
1
）?方法：停药、加?大吸?入氧流量、药物?自然代谢、药物拮抗剂
4.
全?身?麻醉的?风险策略
诱导期
充分准备
提?高对?麻醉的耐受
选择适宜的药物
操作准确
维持期
与诱导?用药衔接适当
?麻醉?用药的预?见性
（当深即深、当浅即浅）
< br>各种情况的处理
苏醒期
病情的变化
预防并发症
严密监测
应急措施
三
.
全?麻深浅的判断
1.
临床?麻醉深度判定 标准与分期
呼吸
浅?麻醉
不规则
呛咳
?气道加压时?高阻?力
（操作时最明显）
喉痉挛
循环
?血压升?高
脉快
眼征
瞬??目反射消失
眼睑反
射存在
眼球未固定
其他
吞咽反射存在<
/p>
出汗
分泌物多
?手术期?麻醉
?血压稍低
?气道加压时低阻?力，但
稳定，操作时?无变化
深?麻醉
膈肌呼吸
呼吸浅
快
呼吸停?止
?血压下降
脉搏变慢
循环衰竭
流泪
眼睑反射消失
眼球固定
瞳孔散?大
对光反射消失
体动
?手术操作时?无体动
黏膜分泌物消失
各种反射均消失
2.
?生命体征检测
体
温、脉搏、呼吸、?血压、疼痛、
ECG
、?心率、脉氧饱和度、肌张?力、?麻 醉深度、尿量
五项?麻醉基本检测指标：体温、?血压、?心电图、
Sp O2
、
PetCO2
3.
现代?麻醉深度 检测?手段
双频谱指数
BIS
、体感诱发电位
< p>SEP、脑干听觉诱发电位
BAEP
第六章
吸?入全?身?麻醉
?一
.
吸? 入?麻醉药的临床评价
可控性
?血
/
< p>?气分配系数:
吸?入?麻醉药分压在肺泡与?血液之间达到平衡时，单位容 积?血液中该?气体的溶解量
油
/
?气分配系数越?高， ?麻醉强度越?大，
MAC
越?小
?麻醉强度
肺泡最?小有效浓度
MAC
：指挥发性吸?入?麻醉药和纯氧在?一 个?大?气压同时吸?入时在肺泡内能达到
50%
的病?人对切?皮刺激 不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度
其他
对?心?血管系统的
抑制作?用、对呼吸的抑制、肌松作?用、升?高颅内压、抑制
EEG
?
二
.
常?用吸?入?麻醉?方法
分类
①开放式②半开放式③半紧闭式④紧闭式⑤低流量吸?入?麻醉
CO2
吸收剂的临床指标
时间、颜?色、温度、湿度、硬度
三
.
吸?入?麻醉期间的观察与管理
临床?麻醉深度判定标准和分
期
△
呼吸
不规则、呛咳
?气道加压时?高阻?力
(
操作时最明显
)
喉痉挛
规律
?气道加压时低阻?力
< br>稳定
,
操作时?无变化
膈肌呼吸
< br>呼吸浅快
呼吸停?止
循环
?血压
升?高
脉快
眼征
瞬??目反射
(-)
眼睑反射
(+)
眼球未固定
流泪
眼睑反射
(-)
眼球固定
瞳孔散?大
对光反射消失
其他
吞咽反射存在
出汗
分泌物多
体动
?手术操作时?无体动
黏膜分泌物消失
各种反射均消失
浅?麻醉
?手术期
?麻醉
深?麻醉
?血压稍低
?血压
下降
脉搏变慢
循环衰竭
第七章
静脉全?身?麻醉
?一
.
概念< /p>
1.
全静脉?麻醉（
total intravenous anesthesia, TIVA
）
静脉
注射?一种或?几种静脉?麻醉药，产?生全?身?麻醉的?方法。
2.
监测下的?麻醉管理
（
monitored anesthesia care,
MAC
）
为接受诊断、治疗性操作的患者提供的?麻醉特
别医疗服务。
?工作内容：监测并维持重要?生命体征；诊断和处理临床问题；
镇静、镇痛，确保病?人的安全、舒适； 其他所需医疗措施。
3.
靶浓度控制输注?麻醉药系统
（
target controlled infusions,
TCI
）
通过计算机模拟某种静脉?麻醉药的药动学，?自动控制给药速率，迅速达到和
维持预期?麻醉深度所需
的?血浆或效应室浓度的?一种给药系统。分为开环式、闭环式
。
?二
.
丙泊酚静脉?麻醉
?麻
醉
?血药浓度
2~5ug/ml
?麻醉
特性
苏醒
1.5ug/ml
?入睡
静脉注射
30s~40s
适应证
维持
5~10min
苏醒
快、完全
禁忌证
1
）过敏
2
）严重循环功能不全
3
）妊娠、哺乳期
4
）?高脂?血症
5
）精神病、癫痫
注意事项：
注射痛（?大静脉）
呼吸、循环功能抑制
（
O
2<
/p>
、容量、监测）
?麻醉?方法
1
）诱导
1.5~2.5mg/kg
i.v.
2
）维持
单次
i.v.
成?人剂量
< /p>
4~12mg/kg
3
）辅助镇静
0.2~0.7 mg/kg iv.
0.5mg/kg/h iv. gtt
1
） 快效、短效静脉?麻
醉药
2
）镇静、催眠、轻微
镇痛
3
）抑制循环、呼吸：
BP
↓
、
HR
↓
、
Vt
↓
、
Rf
↓
、
呼吸骤停
4
）颅内压、眼压↓
5
）苏醒质量?高
6
）镇吐
1
）诱导、维持、
TCI
、
TIVA
2
）?门诊：短?小?手术、
内镜检查及治疗
3
）治疗：
IVS
（
intravenous
sedation
）、脑保护
三
.
芬太尼静脉?麻醉
?麻醉?方法
1
）全?麻诱导：
单?用
10~20ug/kg
复合
2~6ug/kg
(0.1~0.3mg)
2
）全?麻维持：
复合
1~5ug/
kg(0.05~0.1m
g)
3
）?大剂量复合?麻醉：
?心脏、?大?
血管?手术
(50~100 ug/kg)
4
）
MAC
：
复合静脉镇静药
（
0.1mg
）
注意事项
1
不抑制?心肌收缩?力、
HR
↓
、
Bp
↓
2
）呼吸系统
< p>呛咳
—
镇静、减速
RR
↓< /p>
—Vt
↓
—
中枢性呼吸停?止
胸腹壁肌?肉僵直
延迟性呼吸抑制
：反复
/
< p>?大剂量
?用药，
3~4h
后，再次出现呼吸
抑制
.
呼吸遗忘
：停药后清醒但?无? 自主
呼吸，呼唤后可恢复
机制：芬太尼在胃壁、肺组织积
聚
3
）恶?心、呕吐、?皮肤瘙痒
舒芬太尼
强：芬太尼强度的
5-10
倍，时
间
2
倍
稳：?老年、?心?血管病?人适
?用，剂量抑制呼吸抑制
临床应?用：
?大剂量（
8~50
μ
g/kg
）
?心胸
、神外?大?手术
中剂量（
2~8ug/kg
）
较复杂的?手术
?小剂量
（
0.1~2ug/kg
）
诱导、?门诊?小?手术
瑞芬太尼
镇痛强
< br>作?用时间短
降低颅内压
临床应?用：
< br>诱导（
2~4ug/kg
）
维持（
0.25~2ug/kg/
min
）
MAC
技术
注意：预防术后疼痛
的早出现
< br>四
.
氯胺酮?麻醉
?麻醉特征
1
）分离?麻醉
出现浅?麻醉
强镇痛
现象
2
）短暂的呼吸抑制
3
）直 接抑制?心肌，对?心?血管病
患者
BP
↓
、?心跳骤停，抑制
NE
再摄取，兴奋交感，耗竭后抑
制
4
）
?高?血压、?高眼压、?高颅内压
5
）唾液腺、?支?气管黏膜分泌↑
6
）松弛?支?气管平滑肌
增强?子宫平滑肌张?力
7
）精神神经反应：
恶梦
、谵妄、复视、幻觉
?麻醉?方法
1
—
?小?儿?麻醉
?首剂
4~6mg/kg
起效
1~5min
维持
30min
追加
?首剂量的
1/3~1/2
2
）静注
—
成?人短?小?手术
?首剂
1~2mg/kg i.v. (1min)
起效
1~2min,
维持< /p>
10~15min
追加
?首剂量的
1/2
总量
<6mg/k g
3
）静滴
—
不需肌松的?长时?手术< /p>
诱导
1~2mg/kg i.v.
维持
0.1%40~60
滴
/ min~10
滴
/
min
4
）静脉复合
—
减轻精神副反应
适应证及禁忌证
适应证：
1
）?小?儿?麻醉诱导、维持
2
）哮喘病?人的?麻醉
3
）短?小、 体表?手术、诊断性检查
4
）
亚?麻醉剂量辅助
<0.4mg/kg/bolus
5
）
预先镇痛
10~20mg
术前
i.v.
禁忌证：
1
）三?高患者（?血压、颅压、眼压）
2
）?心功不全（冠?心、?心肌病、冠?心病）
3
）?儿茶酚 胺多（甲亢、嗜铬细胞瘤）
4
）咽喉、?口鼻腔?手术、?气管插管或检 查
（禁忌单?用）
5
）癫痫、精分、反向?心理 反应
6
）药物过敏