金海大学恶性肿瘤诊断“金标准”？大纲

时宣传较多，

都把我定位成搞科研的。

实际上我们病理科主要的作 用就是看病。

这是我们国家的一个误区。

在所有的西方国家病理学都被当 成临床学科，而我国一直把它定位为基础学科，现在正在慢慢地扭转。还

有一个误区，是 把我们和检验科混淆，以为病理是搞化验、出数据的地方。这非常不好。这中间最大的不

同是：检验科不直接对疾病做诊断，而病理科是要对病人的病做诊断的。检验科操作各种仪器设备，把需

要检验的东西往机器上一放就可以自动出数据了；而且检验科出具的数据，包括影像科出具的图片 ，每个

临床医生都会看，但是病理切片就不是一般的临床医生所能看的了。病理需要一套 专门的学识和经验，病

理科医生在显微镜下看每个人的病理切片，同样是一个胃癌，每个 人的图像是不一样的。反之，不同的疾

病也可以表现为相似的 图像，这就非常需要经验和直觉，西方国家甚至认为病理医生做的是艺术工作，对

很小的 形态差异，你要靠经验并要结合临床看出来。检验科出具的数据是一个参考指标，它不直接形成诊

断，它是帮助临床医生来形成诊断的，而病理科的结果就是诊断，临床医生说不是癌，而我们说是癌，那

他们得听我们的，所以西方把病理科医生称为“医生的医生”

，或者称为 医院里“说最后一句话的人”

。

记：病理科在诊断上有这么重要的地位，我们还是第一次听说。

周：一般人看病是这样的，比如咳嗽，医生先进行初 步的印象诊断，这是最初级的；第二阶段，是经

过各种检验及影象学检查，比如血常规， 胸片，又得出一些诊断，这是第二级诊断，很多病到这里可能就

结束了。如果还解决不了 ，就要抽一点胸水啊，或者是做一点细胞学，或者是做一些活检，比如胃不舒服

了，就去 做胃镜，目的是肉眼看一下胃上怎么样，然后取一点组织，叫病理科来判断是不是胃炎，是不是

< br>胃癌，或者手术后将人体取下的组织送到病理科，等到病理科出具诊断，这就是第三级诊断了。所以，全< /p>

世界公认第三级诊断是最后的诊断。在国内，还有一个对病理医生的戏称，说我们是判官。 特别是对良恶

性肿瘤来讲，但是在西方没有这个说法。

一旦出错，病理医生就显出来了

记：这么说我们都想起来了，凡是家里有病人长了肿 瘤开刀的，都会很紧张地等待一个判断，那就是

良性恶性，但我们不知道是谁在做这个判 断，都是临床医生告诉我们的。

周 ：病理科医生有个特点就是幕后英雄。说他们是医生的医生，有两个含义，一是病理医生主要跟临

床医生打交道，我们的报告给临床医生，临床医生有什么不懂的地方问我们，我们一般不直接跟病人打交

道。病人得到诊断，是临床医生告诉他“得了什么病”

，病人感谢也感谢 不到病理医生。但要是出了事，就

要打到病理医生这里了，临床医生会说“这不是我的诊 断，是病理医生的诊断”

，这个时候病理医生就显出

来了。

好的事情没有病理医生的，

一旦出了错，

闹起医患纠纷来，

那医 院领导就比什么时候都重视病理

（笑）

。

说老实话，一个 医院要是病理科老出错的话，或病理报告出得不准的话，那整个医院都不得安宁。所以说

一般大的医院都比较重视病理科。可是病理科不直接创造效益，所以你要是不出错，干得好好的，大家就

注意不到你。这回，物价局来调物价，把手术费用提高，护理费用提高，挂号费提高，尊重知识尊 重劳动，

反而不把病理科的知识和劳动算进去，反而把我们当成检验科的，还要病理科降 价。如今检验科、影像科

的好多机器都是国外买来的，它的物耗、成本一算进去，定价都 在几百几千，我们病理科主要是手工劳动，

主要是消耗一些水啊电啊，收费的定价以这个 消耗来定，本来就很低，出一份病理报告不过几十块钱。还

要我们降价！我们的知识、我 们的教育成本都不算，我们有时候为了出一份报告，要查很多的资料、很多

的文献，真正 没见过的病例，非常困难的病例，都是要花大量功夫的，而且出了错有时要赔很多的钱。所

以一开全国会议大家都非常生气，我们承担这么大的风险，作出这么大的贡献，一点也不被理解，还有谁

来做病理医生了！

给病人治疗，临床和病理要结合

记：看来“医生的医生”也需要走到幕前来。

周：对，不过我们的名啊利啊倒在其次，我想强调的主要还是第二个含义，这关 系到老百姓的利益，

但在我们国家是非常欠缺的，

那就是临床和病理的结 合问题。病理报告是我们出的，

对肿瘤的生物学行为，

也就是良性恶性的 程度，在良性中也有很良性的和不良性的，在恶性中也分高低度恶性，那么需不需要治

疗 ，是放疗好还是化疗好？虽然同样是恶性的，有的恶性需要进一步治疗，有的恶性不需要进一步治疗，

在对肿瘤的认识方面，

由于所 有肿瘤都是我们病理医生分类命名的，

最后诊断是我们出的，所以说我们对每个病例的认 识最深刻。当然，关于这个病人的临床情况，比如肿瘤

得了多长时间，具体有什么临床表 现，前面还有过什么治疗，我们就需要问临床医生。在西方国家，一个

好的病理医生首先 是一个好的临床医生。医学生五年大学读完，先要经过三年临床医生的培训，在各个临

床 科里轮转，然后再做病理医生，做病理满了五年，当上了主治医师才有独立诊断权。反过来说，一个好

一个非常大的缺陷，有些临床医生把病理报告看的很简单，所有的恶性他都是一样的 治疗，而现代的医疗

已经很强调个体化治疗了。所以病理不但要参与诊断，在治疗方面（ 治疗原则方面）病理医生的建议常常

也有十分重要的作用。很 多疾病我们诊断出来，临床医生可能听都没听说过，查书也查不到，这种情况很

正常，他 应该问我们，我们可以告诉他。由于病理知识的更新是很快的，像我们可以直接读外文书，又处

< br>于第一线，还能勉强跟着，否则我们跟国外先进知识的差距就是

10

年，临 床跟病理的差距再有

10

年。加

起来就是

20

年。

在国外，

临床和病理就结合得非常好，

我 在英国的那家医院每个肿瘤病人都是内科、

外科、

病理科的医生共同组成 一个组，共同负责对他治疗，这才真正可以实施个性化治疗。现在一些大人物或者

有影响 的人得病后会诊都常常请病理医生参加，普通老百姓为什么不能这样做呢？

肿瘤的生死线在哪里？

肿瘤的“生死线”不分明

记：国内对病理医生有“判官”的说法，而国外没有 ，是否跟我们对肿瘤的认识比较简单有关？我们

看肿瘤就是良性恶性，中间有一道生死线 ，但在你们病理医生看来，这个生死线其实是参差交错，并不那

么分明的。

周：老百姓认为只要是恶性肿瘤就是癌，都是很 可怕的不治之症。实际上对我们病理来说，不是这样

的。早期的癌做了手术，几乎跟良性 肿瘤完全一样。反过来说，如果长在人体要害部位的良性肿瘤，那它

跟癌的致命性是一样 的。还有一些现在看来良性但以后很可能转变成癌，也很可怕。同样是癌，它分化的

程度 不尽相同，它对治疗的反应也是不一样的，比如，过去的淋巴瘤分高度恶性和低度恶性，现在国际上

不分了，只分侵袭性和惰性的。惰性的就是很懒惰的，也就是说它原来是低度恶性的，发展很缓慢，但 是

观察

10

年、

20

年， 如果同样经过治疗，惰性的、低度恶性的病人不少去世了，而侵袭性的也就是高度恶

性的 病人却有不少活下来了。这是什么原因呢，实际上高度侵袭性的淋巴瘤，若不治疗发展的非常快，半

年可能就死亡了，但如果及时有效的治疗，这类肿瘤反应比较敏感，反而可能治愈了。比如小孩的淋巴 母

细胞淋巴瘤，家长非常恐惧，实际上现在这类淋巴瘤不少是可以治好的。而惰性的淋巴 瘤，它对治疗反应

比较弱，可能治疗不治疗，长期生存率都不高。这就反映，同样一个肿 瘤，同样一个名称，它的生物学行

为差别是很大的。这种差别很多在病理报告上是反映不 出来的。另外，还有不少肿瘤至今谁也无法分清是

良性还是恶性，我们只好诊断为“良恶 交界性肿瘤”或“潜在恶性肿瘤”

，究竟生物学行为如何？只能具体

病例 具体分析了。

病理医生要求是“全科医生”

记：在综合性医院里，只有一个病理科，你们岂不是要看所有专科的病？

周：所以病理医生必须是一个全科医生。我面临的是 所有疾病，只要是人体的疾病，我都要知道，不

知道的话怎么对这个疾病进行诊断？临床 的知识面要特别宽，诊断时思路要开阔，这就是病理医生的基本

功。比如在鼻腔里取了一 个活检，它实际上是一个转移癌，从哪儿来的，可能是肾脏方面转移到鼻腔来的，

如果我 只想到头颈部的肿瘤，就可能会误诊了。同样是个脑肿瘤，长在脑子里的，起初可能当成原发肿瘤

开刀开下来，但我们看它像是肾脏转移过来的，就可能会问临床，病人有没有血尿啊，有没有腰疼啊，也

许临床医生还没意识到，我们提示他，再做一个

CT

看看 ，会不会是肾脏问题，做完后，果然是肾脏有东

西。比如会碰到这样的老人，腰疼，他就 去当地医院看骨科，当地医院一直没引起注意，当普通疾病治疗

很长时间，最后拍片子， 有了肿瘤，还是没想到是转移来的，而是想到是骨头原发的，就做了手术，取了

那个组织 ，我们一看，是转移癌，而且现在的免疫组化可以判断它是从哪里转移来的。我们告诉他之后，

< br>让他叫病人去查

PSA

，另外查一下前列腺，最后证实果然是前列腺癌转移 。病理医生难就难在要对几乎所

有疾病有所了解，要知道它的临床表现是什么样的，在显 微镜下的长的是什么样，肉眼下它长得又是什么

样，你送什么标本我要看什么标本，都要 接受，病理医生是没有办法选择的。

临床医生取好标本是病理确诊的关键

记：我想到一个问题，临床医生现在不用“视触扣听”四诊了，一看病就是开单子检查，最后的诊 断

又由你们来做，那他们诊断的本事岂不是越来越小了吗？

周：这是医学界一直在讨论的，过去是听诊器，我们 当时学医的时候，这是我们的基本功，现在很多

医生不戴听诊器了，

过去 的什么小扣锤也不用了，

其中一个原因是医院要效益，

效益只能从各种检查上出。

第二，在处理医患纠纷时，要举证倒置，什么都要证据，这个证据怎么来，只能叫你做各 种检查，所以他