郑州大学护理学宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病

）普通门诊政策范围内医药费用是指符合《安徽省基

本医疗保险药 品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目

录》（以下简称“两个目录”）规定的纳 入报销范围的医药费用。

（

2

）在参保 县（区）域内协议定点的基层医疗卫生机构

（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等） 、承担基本公共

卫生服务的一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生

报销范围。< /p>

（

3

）在参保县（区）域内协议定点医疗 机构发生的普通

门诊医药费用报销比例为

55%

。不设起 付线，每人年度报销限

额

220

元（含一般诊疗费），以 户为单位的家庭成员间可统筹

2

使 用。县（区）域内协议定点乡镇卫生院（含二级乡镇卫生院）

和社区卫生服务中心等单次 报销限额

40

元（含一般诊疗费）；

在一级以下定点医疗 机构（含村卫生室、社区卫生服务站、社

区诊所等）治疗的每人每天报销一次，报销限额

25

元（含一

般诊疗费）。

4

）普通门诊报销额度＝（政策范围内医药费用—起付

2.

常见慢性病门诊。

（

1

）省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销

比例为

60%

。年度起付线为

200

元，每人年度累计报 销限额

3000

元。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用纳入< /p>

报销范围。逐步施行慢性病门诊按病种付费。

（

2

）常见慢性病门诊报销额度＝（政策范围内医药费用

— 起付线）×报销比例。报销额度不超过规定的年度限额。

（

）为满足慢性病治疗需要及国家谈判药品供应保障，

由市统一组织 ，在所辖各县（区）确定

1

—

2

家符合条件的定< /p>

点零售药店，提供门诊购药和直接结算服务。

3.

特殊慢性病门诊。

省内医 疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊

医疗机构普通住院政策报销，年度内按 就诊最高类别医疗机构

计算

1

次起付线。省外医疗机构发 生的特殊慢性病门诊医药费

用纳入报销范围。罕见病门诊报销政策参照执行。

3

4.

大额门诊。

在二级及以上 医疗机构普通门诊政策范围内的医药费用年

度累计达到起付线以上的又不属于慢性病或特 殊慢性病范畴内

的，年度起付线为

1000

元，报销比例 为

40%

，每人年度累计

报销限额

250 0

元。

5.

符合省残联等

4

部门《关于对参加新型农村合作医疗和

城镇居民基本医疗保险的残疾 人装配辅助器具给予补助的意见》

（皖残联〔

2009

〕

4

号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助

器具装配单及 发票回参保地经办机构办理报销。报销比例调整

为

50%

（不设起付线），单次报销限额调整为：每具大腿假肢

1700

元，每具 小腿假肢

800

元，每只助听器

3500

元。

6.

参加城乡居民基本医保的

18

周岁以下苯丙酮尿症及四

氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼 健康

服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销

范围，不设起付线，按

65%

的比例报销，年度累计报销限额为

2

万元。患者凭门诊病历、处方和发票，回参保地办理报销。

7.

在校大学生普通门诊保障待遇，继续执行原有的普通门

（二）普通住院

普通住院政策范围内医药费用是指符合

“两个目录”和 “负面

清单”（见附件

3

）规定的纳入报销范围内的医药 费用。

1.

起付线与报销比例

4

一级 及以下医疗机构起付线

200

元，报销比例

85%

；

二级和县级医疗机构起付线

500

元 ，报销比例

80%

；

三级（市属）医疗 机构起付线

700

元，报销比例

75%

；

三级（省属）医疗机构起付线

1000

元，报销 比例

70%

。

（

1

）上年度次均费用接近上一级别医疗机构，执行上一

级别医疗机构报销政策。

（

2

）到市域外（不含省外）住院治疗 的，上述类别医疗

机构起付线增加

1

倍。

（

3

）到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总

费用

20%

计算（不足

2000

元的按

2000

元计算，最高不超过

1

65%

。

（

4

）参保城乡居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程

间断多 次住院治疗的特殊慢性病、白血病、脑瘫康复等患者在

同一医院多次住院治疗的，参保年 度内只计一次起付线。

（

5

）对于城乡 低保户、特困人员、重点优抚对象、计划

生育特殊困难家庭等困难群体起付线和报销政策 按现行有关规

定继续执行。

（

6

）参保人员捐赠器官或组织的住院医药费用享受普通

住院报销待遇。< /p>

（

7

）报销金额

=

（政策范围内医药费用－起付线）×报销

比例。年度累计报销金额不超过规定 的封顶线。

2.

封顶线与保底报销

5

（

1

累计封顶（含分娩住院、意外伤 害住院、特殊慢性病门诊及按

病种付费等），封顶线

30

万元。

（

2

）对普通住院发生的符合规 定的医药费用实行保底报

销，报销比例省内医疗机构

45%

，省外医疗机构

40%

。

保底报销执 行“负面清单”（见附件

3

）制度。普通住院保

底报销金 额

=

（当次住院总费用－负面清单费用－起付线）×

保 底报销比例。

3

．特别规定

（

1

）除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居

住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底

比例）再降 低

10

个百分点。

（

2

）参保人员到江苏省徐州市协议医疗机构住院，起付

线

2 000

元，报销比例

65%

。

（

3

）医保按病种付费等政策另行规定。

（

4

）急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他相

关证明材料认定。

（

5

）参保人员务工（经商）地、长期居住地，可以依据

务工地、经商地、长期居住 地提供的劳动合同、居住证或其它

工作、生活相关材料认定。

（三）分娩住院

6

分娩住院定额补助顺产为

800

元，剖宫产为

元。有

并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再 享受定额

补助。

（四）意外伤害住院

1.

明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销。

2.

明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待

遇报销。

3.

无法确定他方责任的意外伤害 住院医药费用按政策范围

内医药费用的

30%

实行报销， 年度累计报销限额

2

万元（不

纳入大病保险报销范围）。

4.

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院 ，按

普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县（区）级或县

（区）以上政府相关部门出具的情节证据。

（五）大病保险

一个保险年度内，参保人员负 担的合规医药费用累计超过

大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

大病保险合规费用实行“负面清单”制度。

1 .

起付线。

一个保险年度计

1

次起付线，大病保险 起付线

为

1

万元。

2.

报销比例。

大病保险起付线以上

5

万元以 内段，报销比

例

60%

；

5

—

10

万元段，报销比例

65%

；

10

—

20

万元段，报

销比例