-
医保知识试题与学习材料
北京医保知识学习材料
一、填空题：
（<
/p>
1
）
、
参保患者就诊时，
接诊医务人 员应审核患
者的参保资质，
认真进行身份和证件识别，
按 有
关规定认真查验基本医疗患者的（社保卡）
、工
伤患者的（
工伤证
）和（
社保卡）等就医凭
证，
发现就诊者与就医凭证身份不符时 ，
应按
（自
费）结算，严禁冒名就医。
（
2
）
、
参保患者因行动 不便，
需要门诊代开药时，
除了需要查验患者的就医凭证外，
者的（身份证）和代开药人的（身份证）
，并登
记备查。
（
3
）
、
参保病人出院带药原则上不得超过
（
7
日）
量，行动不便的可开（
2
周）量，故意拖延住院< /p>
时间所增加的医疗费用（不予）支付，符合出院
条件的参保人员拒
绝出院的，
应自通知其出院次
日起，按（自费）病人处理。
（
4
）
、
定点医疗机 构在诊疗过程中，
应严格执行
首诊负责制，做到因病施治，
（合理检查）
、
（合
理用药）
、
（合理治疗）
、
（合理收费）
，不断提高
医疗服务质量，为参保人员服务。
（
5
）
、迁安医保患者输血或输白蛋白的指征是
（手术）
（抢救）
，否则不予报销。
（<
/p>
6
）
、注射用骨瓜提取物的适应症（骨折）
、
（类
风湿性关节炎）
、
(
重度骨 性关节炎
)
。
（
7
）
、
加压给氧仅限
（手术）
和
（抢救）
时使用，
医保最高支付（
2
）小时费用。
（
8
）< /p>
、乙方（即定点医院）被给予批评、
（通报
批评）
、
（黄牌警示）
、
（中断执行协议）及（解除
协议）时将被甲方（即医保中心）记入医疗保险
诚信管理系统。
（
9
）
、
复方甘草酸 苷片及注射液的医保适应症为
（急慢性肝损伤）
。
（
10
）
、本科室副主任医师参加的抢救，可 以收
取（
小
）抢救。
（填大、中、小）
二、判断题
（
1
）
、
根据病情，
一位患者需要同时拍摄胸片及
< br>腹片，可以同时收取
2
次数字化摄影。
（
F
）
（
2
）
、行开放损伤清创术时，用了
10
块纱布，
可按医保费
用申报。
（
F
）
（<
/p>
3
）
、
医师给强直性脊柱炎、
骨质疏 松的参保患
者开具来氟米特片口服。
（
F
）
（
4
）
、
盐酸氨溴索注射液为甲类药品，
用于雾化
吸入时，因
改变用药途径，医保基金不予支付。
（
T
）
（
5
）
、
某医保患者手臂烧伤挂急诊号就诊，
医师
进行创面处
理后给予开具头孢克肟
0.1*32
片
（
8
片
/
盒
）
0. 2
，
bid
。
（
F
）
（
6
）
、
某医保患者右臀部有一表浅肿物，
考虑皮
脂腺囊肿可
能性大，
进行手术切除，
医师收取肿
物切除术（
418
元）
。
（
F
）
（
7
）
、
北京基本医疗保险患者可直接就诊的医院
有中医院、专科医院、北京市
19
家
A< /p>
类医院、
患者社保卡选定的定点医院。
（
T
）
（
8
）
、
糖尿病患者自己注射胰岛素，
所以医生给
病人开
医保处方时只开胰岛素注射液及一次性
胰岛素注射器即可。
（
< p>F）
（
9
）< /p>
、
参保患者因为病情需要入住抢救病房，
限
报
14
天。
（
T
）
（
10
）
< p>、北京市基本医疗患者、工伤患者进行中
医蒸汽治疗均可报销。
（< /p>
F
）
三、多选题
1
、在我院可以实 行定额付费的单病种（必须手
术）有：
（
ABCDEFG
）
A
急性阑尾炎；
B
腹股沟疝、股疝；
C
胆囊
结石；
D
甲状腺肿；
E
子宫平滑肌瘤；
F
卵巢良
性肿瘤；
G
白内障
2
、发生以下哪种情况，乙 方将被中断执行协议
三个月？（
ABC
）
A
多次违反有关规定，如超量用药、 重复用药、
超适应症用药等，造成基本医疗保险基金损失
的；<
/p>
B
违反临床入、出院标准，造成基本医疗保险基< /p>
金损失的；
C
违反卫生、药监、 物价等管理规定，造成基本
医疗保险基金损失的；
D
严重违反卫生、药监、物价等管理规定造成恶
劣影响的；
E
被医疗保险管理部门给予批评、通报批评、黄
牌警示等处理的定点医疗机构，
整改措施不力或
屡教不改
的
.
3
、
下
列
哪
种
情
况
扣
医
保
医
师
1
—
3
分
（
ABDHIJK
）？
A
同院一日内重复开药或重复检查；
B
同
院提前开药；
C
疗费用，对参保人不履行告知义务；<
/p>
D
单次超量开药
; E
提供过度服务；
F
治疗次数和收费数量不一致；
G
未严格执
行代开药规定的
;
H
超适应症用药；
I
出院带药超量；
J
出
院带检查治疗；
K
门（急）诊、入出院记录不完整、不规范，无
法辨认的。
4
、医保适应症为严重需氧菌感染的药品包括：
( ABCD )
A
头孢米诺、
B
头 孢唑肟、
C
头孢他啶、
D
拉氧头
< br>孢、
E
头孢美唑
5
支付
.( ABCDEFG )
A
打架斗殴
B
自杀自残
C
酗酒
D
吸毒
E
工伤
F
骑摩托车摔伤
G
汽车撞伤
H
走路摔倒
受伤
I
骑自行车摔伤
6
、北京市基本医疗保 险规定哪些疾病可以享受
门诊特殊病待遇？（
BCEFG
）
A
恶性肿
瘤
B
恶性肿瘤放化疗
C
血友病
D
肾功能不全
E
透析（包括血液透析、腹膜透析）
F
再
生障碍性贫血
G<
/p>
服抗排异药（包括肾移植、肝肾联合移植、肝
移植）
7
、奥曲肽的医保适应症包括：
（
ABDE
）
A
食道静脉出血
B
胰腺炎
C
胰腺癌
D
肢端肥大症
E
胃肠胰内分泌肿瘤
F
胃十二指肠溃疡
8
、以下仅限儿童使用的药品有
( BCE )
A
黄芪颗粒
B
乙酰半胱氨酸颗粒
C
辅酶
Q10
D
伤科灵喷雾剂
E
复方鱼腥草颗粒
F
复
方氨酚烷胺胶囊
9
、以下限门诊使用的药品有
( ADF )
A
黄芪颗粒
B
乙酰半胱氨酸颗粒
C
辅
酶
Q10
D
伤科灵喷雾剂
E
复方鱼腥草颗粒
F
复
方氨酚烷胺胶囊
10
、百令胶囊的医保适应症有（
BCDEH
）
A
胃癌
B
肺纤维化
C
肾癌
D
慢性支气管炎
E
肾功能不全
F
恶性肿瘤放化疗
G
乳
腺癌
H
肺癌
四、简答。
1
、人血白蛋白的医保适应症。
危重病人白蛋白低于
25g/l
< p>肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患
者，白蛋白低于
30g/l
需维持较高胶体渗透压的大手术，限
60g
2
、北京医保患者在我院做电子胃镜检查并取 活
检，
应如何收费？进行病理检查应如何收费？请
列出项目名称及收费类别。
胃镜取活检收费：可以收取以下项目。
电子胃镜检查
：乙类项目
光纸电子内镜显示分析：甲类
电子胃肠镜彩色诊断照片：甲类
内镜下检查治
疗
(
小
)
：甲类
一次性使用活检钳：
甲类
（如果使用的是
循环消
毒重复使用的活检钳，可以不收此项目）
病
理收费：
活体组织病理诊断，
图像分析病理诊
断
因我院病理送外检，
非本院做，
故自
费收取，医保基金不予支付。
3
、某住院患者高 度怀疑阑尾穿孔，急诊行开腹
探查术（
403
元）
、阑尾切除术（
216
元）
，应如
何收取手术费？（写出项目名称及价格）
。
手术费应收取：开腹探查术：
403
元
阑尾切除术：
216*30%=64.8
元
4
、简述门诊开药原则。
参保人员在门诊就医时，
应按照急性疾病不超 过
3
天量，慢性疾病不超过
7
天量，行动 不便的不
超过
2
周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠
心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌
症、脑血管病、
前列腺增生疾病，病情稳定需长
期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月
量。
5
、
《
石景山医疗保险医保医师管理协议》
中规定：
年度累计扣分多少需参加石景山社保中心组织
的医保政策培训？累计扣分多少给予黄牌
警示
一次？黄牌警示一次、两次、三次都有什么处
罚？（
10
分）
违规扣分按协议年度累计，
每年
1
月
1
日清
零
。
若累计扣分达
8
分，
需参加由石景山区社会
保险事业管理中心组织的医疗保险政策培训；
累
计扣
分达
12
分，给予黄牌警告一次。
黄牌
警告一次，
暂停该医师在石景山区定点
医疗机构医保服务资格三个月，<
/p>
期间所涉及的医
保费用不予支付；
黄牌警告两次，
暂停该医师在石景山区定点
医疗机构医保服务资格六个
月，
期间所涉及的医
保费用不予支付；
黄牌警告三次，
取消该医师当年在石景山区
定点医疗机构医保服
务资格，
不予签订次年石景
山区医疗保险医保医师管理协议，
保险事务管理中心计入医保医师诚信系统备案。
不参加医疗保险政策培训或黄牌警告期间
的人员缓签次年石景山区医疗保险医保医师管
理协议。
五、其他报销政策：
1
、北京 市基本医疗保险门诊报销比例（社区医
院、
非社区医院）
、
住院报销比例
（二级医院）
？
（
1
）门诊报销比例：
社区医院：
在职——
90%
（门诊大额）
；退休—
—
90%
（ 门诊大额
80%+
退休补充
10%
）
非社区医院：在职——
70%
（门诊大额）
；
退休：
70
周岁以下——< /p>
85%
（门
诊大额
70%+
退休补充
15%
）
；
7
0
周岁以上——
90%
（门
诊大额
80%+
退休补充
10%
）
< p>
（
2
）住院报销比例：不同级别的医院，报销比
例不同，医院级别越低，报销比例越高。在职和
退休，报销比例不同。费用金额不同
，报销比例
不同，分段计算报销比例。
二级医
院：起付线——
3
万元，在职
87%
，退休
92.2%
（指统筹基金）
；
另外，
< p>退休补充再报3.9%
，
即个人仅负担
3.9%
3
万元——
4
万元，在职
92%
，退休
95.2%
（指统筹基金）
；
另外，
退休补充再报
2.4%
，
< br>即个人仅负担
2.4%
4
万元——
10
万元，在职
97%
，退休
< p>98.2%
（指统筹基金）
；
另外，
退休补充再报
0.9%
，
即个人仅负担
0 .9%
；
10
万元——
30
万元，在职
85%
，退
< p>休
90%
（大额互助基金
80%+
退 休补充
10%
）
；
2
、
北京市城镇居民医疗保险起付线、
报销比例、
< p>封顶线？
起付线：门诊
650
< p>元（包括城镇老年人、无业居
民、
学生儿童）
，
住院
1300
元
（包括城镇老年人、
< br>无业居民）
，住院
650
元（指学生儿童）
。
报销比例：
门诊
50%
，
封顶线
2000
元。
住院
70 %
，
封顶线
17
万元。
3
、
不用选择可直接就诊的北京市医保定点医院
?
医保规定的
A
类定点医院、
定 点专科医院、
定点
中医医院，为本市参统人员的共同定点医疗机
构，
无须选择，
参统人员可直接携带社保卡到上
< br>述医疗机构看病报销。下面附
19
家
A
类定 点医
院名称：
1
、首都医科大学附属北京同仁医院
2
、首都医科大学宣武医院
3
、首都医科大学附属北京友谊医院
4
、北京大学第一医院
5
、中国医学科学院北京协和医院
6
、北京大学人民医院
7
、北京大学第三医院
8
、北京积水潭医院
9
、中国中医科学院广安门医院
10
、首都医科大学附属北京朝阳医院
11
、中日友好医院
12
、北京大学首钢医院
13
、首都医科大学附属北京中医医院
14
、首都医科大学附属北京天坛医院
15
、北京世纪坛医院
(
北京铁 路总医院
)
16
、北京市健宫医院
17
、北京市房山区良乡医院
18
、北京市大兴区人民医院
19
、北京市石景山医院
4
、北京参保人员怎样在异地就医？
< br>北京参保人员异地就医基本上与上述情况一
致。
北京市在
2001
年
23
号文第五条中规定，
异
地安置或长期派驻外地工作的参保人员
，
选择个
人就医的定点医疗机构时，
应填写
《北京市医疗
保险异地安置
(
外转医院
)
申报审批单》
，
异地安
置人员可选择一
家乡级
(
含
)
以上基本医疗保险
< br>定点医疗机构，
长期派驻外地人员可选择当地一
家县级
含
)
以上基本医疗保险定点医疗机构，
上< /p>
述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。
这
条
规定告诉我们，
第一，
退休人员异地安置和在
职人员长期
驻外就医都用此审批表。
第二，
异地
就医人员可以在北京
市选一家医院，
在外地选两
家医院。
此表由用人单位到医 保经办机构办理审
批。
六、
2016
年石景山医保医师协议规定，出现哪
些
情况扣
1
—
3
分？哪些情况扣
4< /p>
—
6
分？哪些情
况扣
12< /p>
分？或出现下列情况时，医师将会被扣
多少分？
（一）
出现以下情况的扣
1-3
分
1
．同院一日内重复开药或重复检查；
2
．同院提前开药；
3
．单次超量开药；
4
．超适应症用药；
5
．出院带药超量；
6
．出院带检查治疗；
7
．不按规定开具外购处方；
8
．门（急）诊、入出院记录不完整、不规
范，无法辨认的。
9
、
超医疗保险、
工伤保险支付范围的药品、
检查、治疗；
10
、违反物价规定的项目；
11
、不合理用药（如超药品说明书用法、用
量）
（二）
出现以下情况的扣
4-6
分
1
．对未列入医疗保险支付范围，属个人自
费的医疗费用，对参保人
不履行告知义务；
2
．提供过度服务；
3
．治疗次数、治疗项目与收费数量、收费
项目
不一致；
4
．处方点评结果评定为不合格的；
5
．未严格执行代开药规定的；
6
、不配合监督检查工作；
7
、未严格执行首诊负责制。
（三）
出现以下情况的扣
12
分
1.
未按规定实施实名制就医的；
2.
为参保人员提供虚假证明材料，
串通他人
虚开门
诊、住院票据套取医保基金的；
3.
伪造诊疗记录；
4.
替换项目的
；
< /p>
5.
将自费人员及自费项目故意列入医疗保
险支付
范围的；
6
．将不符合入院标准的患者收治入院或故< /p>
意延长住院时间；
7.
办理挂床住院；
8.
允许非医保医师用自己名义开处方；
9.
以参保人治疗为名开具药品处方，
串通参
保人不取药品而兑换现金或其他物品的；
10.
故意曲 解医疗保险政策和业务管理规
定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；
11
．
拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内
< p>参保病人的；
12
、分解费用，编造医疗保险信息数据；
< p>
13
、允许他人使用本人身份登录医生工作
站。
七、以下药物的医保适应症及收费类别？
百令胶囊、金水宝胶囊——肺癌、肾癌、肺
纤维化、慢性支气管炎、肾功
能不全。乙类。
胸腺五肽注射液的适应症——恶 性肿瘤及乙
型肝炎自付
10%
，其他疾病自付
< p>50%。乙类。
骨肽注射液的 适应症——重度骨关节炎、骨
折、类风湿性关节炎。乙类。
螺旋藻——肿瘤患者放化疗期间使用，限三
级以上医院。乙类。
（在我院办理门诊特殊病恶
性肿瘤放化疗的患者可以
使用——北京医保特
批）
复方阿胶浆——贫血。甲类。
环孢素胶囊——
器官移植、
再生障碍性贫血、
肾病综合征。限三级以上医院。甲类。
（在我院
办理门诊特殊病肾移植的患者可以使用。
——北
京医保特批）
复方甘草酸苷胶囊、复方甘草酸苷注
射液—
—急、慢性肝损伤。甲类。
注射用复合
辅酶——急、慢性肝炎；原发性
血小板减少性紫癜。乙类。
米非司酮片——计划生育。甲类。
更昔洛韦胶囊——巨细胞病毒感染。甲类。
注射用美洛西林钠舒巴坦钠——严重感染。
乙类
注射用拉氧头孢钠、
头孢他啶、
头孢唑肟钠、
< p>头孢米诺钠——严重需氧菌感染。甲类
注射用丹参多酚酸盐——心绞痛。乙类。
注射用胰激肽原酶——糖尿病致微循环障碍
< br>性疾病；乙类。
（口服的片剂，无医保适应症，
甲类。
康艾注射液——中晚期肿瘤；乙类。
门冬胰岛素
30
注射液、
门冬胰岛素注射液—
—限反复发生低血糖的一、
二型糖尿病患者。
乙
类。
甘精胰岛素注射液——限反复发生低血糖或
有重度合并症的老年糖尿病患者。乙类。
塞来昔布胶囊—
—限有严重胃肠道溃疡及出
血史的患者。
（即患者必须具备药品说明书规 定
的适应症，
且同时要有医保限定的病史，
方可使
用。
药品说明书——用于缓解骨关节炎的症状和
体征，
用于缓解成人类风湿关节炎的症状和体
征，用于治疗成人急性疼痛）
。乙 类。
来氟米特片——类风湿性关节炎。甲类
八、问答题
（一）、医保报销原则？
1.
乙类药品如何报销？答：
个人先行负担
10%
，
90%
列入正常报销比例；个别乙类药品先行
负担
，另
50%
按正常比例报销。
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