-
北京医疗保险如何使用
<
/p>
单位给职工上的医疗保险可以于几个方面派上用场。
一是一旦生病需要住院 时，
职工可以持
蓝本去医院，
住院可报销费用的限额为１ ３００元以上；
二是门诊就医和开药累计２０００
元以上者可享受５０％
的报销。
职工可以前往医疗本上规定的４个定点医院，以及除此之
外的１
１家北京Ａ类医院、所有中医院和专科医院
进行就医。北京市的医疗定点药店同时
具备医疗保险功能，
但是需要出具医院开出的外购处方，
工作人员强调，
北京市有上百家具
备资格的药店，其店门前悬挂“北京市医疗定点药店”
的铜牌。
2006
年度
A
类定点医疗机构名单
1
、首都医科大学附属北京同仁医院
2
、首都医科大学宣武医院
3
、首都医科大学附属北京友谊医院
4
、北京大学第一医院
5
、中国医学科学院北京协和医院
6
、北京大学人民医院
7
、北京大学第三医院
8
、北京积水潭医院
9
、中国中医研究院广安门医院
10
、首都医科大学附属北京朝阳医院
11
、北京市健宫医院
12
、北京市房山区良乡医院
13
、中日友好医院
14
、北京大学首钢医院
15
、首都医科大学附属北京中医医院
16
、北京市大兴区人民医院
问：医保门诊医药费多长时间可以报销？如何报销？
答：
市医保中心收到区、
< p>县医保中心上报的由大额医疗费用互助资金、公务员医疗补助
经费支
付的医疗费用的初审材料后，
在
5
个工作日内进行复审、
结算。
需进一步核查的可延
长
30
个工作日。
在职人员将医药费单据报给单位，企业退休职工可将单据报就近社保所。
——在职职工医保起付线
2000
< p>；住院的一年中第一次是1300
，第二次
650
< p>，第三次及以后
都是
650
。就诊的医院级别越高报 销比例越小。
——退休人员医保起付线
1300
，住院的第一次
1300
，第二次及以后
650
。就诊的医院级别
越高报销比例越小。
——医保报销年度是按自然年计算，
同一年中的需要报 销单据应该在
12
月
20
日以前交到相
< p>关部门进行报销，
20
日之后再发生医疗费用需要报销的，在此年< /p>
1
月
15
日以前提交。医疗
费用报销不可跨年，即是说，今年的费用如果没有在次年
1
月
15
日之前交付报销部门，则
不能再予以报销。
1
．
关于医疗费报销内容、范围的说明
1.1
根据国家基本医疗政策的有 关规定，您须在“采集表”中自己选择的
4
家医院、北京
市基本医疗保险规定的
30
家中医院、
78
家专科 医院和
11
家
A
类医院就医方可报销；
< p>
1.2
医疗费用是以社医保规定的标准进行审核报销。处方中的甲、乙、丙类药品报销参照
有关规定执行，严格区分公费、部分自费、自费药品；
1.3
对药量的控制为急诊三天、
门诊为七天，
典型的慢性病为十四天，
眼药水、
外 用软膏、
洗剂、栓剂类药物以
2
支为准报销；
< p>
1.4
根据国家基本医疗规定，凡部分自负的药品个人需负担１０％，单项检查、治疗费２
００元（含）以上，
B
超９０元（含）以上需个人负担８％，单项费用超过
500
元（含）的
贵重医用材料需本人负担５０％；
1.5
凡直接用于治疗疾病的激光治疗均可报销；
1.6
人工流产（无痛人流）
、上环 、取环参照国家基本医疗的标准予以报销，药物流产的手
术费用报销
19 0
元及相关的消炎药费按规定给予报销。
2.
下列情况之一的不予报销：
2.1
各种整容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗处置、药品等费 用以及使用矫形、健美
器具的一切费用，如治疗雀斑、痤疮粉刺、痦痣、平疣、兔唇、六
指等；
2.2
近视、斜视、对视、美容等的激光治疗；
2.3
不孕症的治疗；
2.4
婚检、孕前优生优育的检查；
2.5
所有挂号费；
2.6
成人及儿童特需门诊不予报销；
2.7
中医按摩、推拿不 予报销。
（中医正骨、手法治疗、复位治疗属于医保报销范围，可以
报销
）
；
2.8
先天性疾病的治疗不予报销；
2.9
其它未尽事项请参照
《北京市卫生局
北京市财政 局
(
京卫公字第
100
号
)
文件》
及
《
FESCO
员工医疗
保障手册》
之规定，
北京外企服务集团有限责任公司人力资源分公司享有最终解释
权。
3.
报销时需提供的材料说明及注意事项
3.1
提供医院专用收费单据的原件（机打，手写无效）
；
3.2
提供医保专用处方 （蓝色处方）原件及医疗保险手册第一页的复印件，处方上应写有
病症诊断；
3.3
处方与收据时间应完全一致；
3.4
处方所填写的姓名、年龄、性别与实际相符；
3.5
诊疗费单据、出院明细清单应加盖医院章；
3.6
报销化验、治疗、检查等费 用应提供相应的结果报告及病历原件，单项检查、治疗费
100
元以上< /p>
(
含
)
提供结果报告单
,
< p>治疗明细或病历；200
元以上
(
含
)
提供结果报告单
,
治疗明细
和病
历。
单项费用在
200
元（含
200
元）
以上的要扣除自负部分。根据北京市社会医疗保险
规定的诊疗范围
，乙级目录的项目（常见如：超声诊断设备
[
含彩色多普勒仪
]< /p>
、治疗费、化
验费、检查费及
CT
，核磁等 ）都需自负检查费的
8%
；
3.7
急诊报销时要提供病历、急诊病情诊断书、处方和收据；
3.8
住院费用报销时需提供住院费用专用收据，住院费用结算单，住院费用明细单和出院
诊断
证明。如果您是全额垫付的住院费，报销时还需提供《医疗保险手册》
；
3.9
危重病人、抢救病人要有医生证明；
3.10
如需外购药，购药时需持加盖定点医疗机构 外购专用章的处方，方可到医保定点药店
购药。
报销时需提供定点药店的 正规购药发票，
医院开具的处方
（并加盖医院外购专用章）
；
3.11
员 工临时出差期间发生急性疾病可到当地的区、县级以上的公立医院就诊，
凭急诊诊
断证明、
处方和病历等资料，
同时附上所在公司出差证明原件予以报销。
长期在外地工作的
员工须到当地所选定的定点医院就诊，报销时应提供出
差证明和医保手册；
3.12
子女医疗费报销参照以上标准执行，如持分割单报销子女药费，
请同时提供医院收费
收据复印件、处方及病历的原件或复印件；
3.13
子女户口在外地 的在当地看病要以一年一地为原则，报销时除提供正常报销的单据
外，还需提供小孩户口
本复印件；
3.14
< /p>
女员工报销生育费用要提供结婚证和生育证，做“人流”等计划生育手术的，要提供
结婚证复印件；
3.15
根据医保规定，留观病人需提供留观证明；
3.16
口腔治疗费用需提供治疗明细单；
3.17
怀孕期间患病由妇科提供治疗的须医生证明；
3.18
报销慢性病（高血压、冠心病、糖尿病、慢 性肾病等）医药费时，需提供医院确切诊
断证明。
4
．
主要参照的政府政策
4.1
北京市人民政府令
----
北京市基本医疗保险规定（
2001
年
< p>2月
20
日第
68
号）
4.2
关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答》的通知（京医保发
[2001]14
号）
4.3
关于印发《北京市基本医疗保险有关问题的解答二》的通知（ 京医保发
[2001]25
号）
4.4
北京市公费医疗管理办法（
90
京卫公字第
100
号）
4.5
关于下发
《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》
的通知
（京医保字
[2000]18
号）
4.6
关于贯彻实施《北京市基本医疗保险规定》有关问题的处理办法（
20013
月< /p>
19
日
京
劳社医发
19
号）
4.7
关于印发《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的通知（
2001
年
2
月
28
日
京劳社医发
[2001]13
号）
4.8
关于印发《北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》的通知（
2001
年
2
月
28
日
京劳社医发
[2001]14
号）
北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法
第一条
为加强基本医疗保险参保人员就医管理 ，
根据
《北京市基本医疗保险规定》
（
2001< /p>
年
2
月
20
日北京市人民政 府第
68
号令）制定本办法。
第二条
根据“就近就医、方便管理”的原则，参保人员原则上可 在单位和居住地所在
区、
县的基本医疗保险定点医疗机构
（以下简称定点医疗机构）
范围内选择
4
家个人就医的
< p>定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高
校等对内服务的定点医疗机构。
本区、
县没有三级定点医疗机构的，
原则上可从与本区、
县对口支援的三级定点医 疗机
构中确定。
第三条
定点中医和定点专科医疗机构，为全市参保人员的定点医 疗机构，参保人员可
直接到上述医疗机构就医。
第四条
对内服务的定点医疗机构，
仅限于本单位 参保人员和居住区内的参保人员选择。
第五条
易地安置或长期派住外地工作的参保人员
,
选择个人就医的定点医疗机构时，
应
填写《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》<
/p>
，异地安置人员可选择当地一家
乡级
(
含< /p>
)
以上基本医疗保险定点医疗机构，长期派住外地人员可选择当地一家县级（含）以
上基本医疗保险定点医疗机构，上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。
第六条
参保人员选择个人就医定点医疗机构满
1
年后要求变更的，可在每年５月提交
书面申请，由用人
单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》
，到所在区、县
医疗保险事务经办机构办理有关手续。
第七条
参保人员就医后，可在就诊的定点医疗机构取药，也可持 加盖定点医疗机构专
用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。
第八条
参保人员因患急症不能到本人选定的定 点医疗机构就医时，可在就近的定点医
疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时
转回本人的定点医疗机构。
第九条
参 保人员住院治疗，如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，需经
本人或家属同
意。
第十条
参保人员因病情需市 内转诊转院时，须经本人就医的二、三级定点医疗机构副
主任医师以上人员填写《北京市
医疗保险转诊单》
，由医疗机构医疗保险管理部门核准。社
区卫生服务中
心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。
参保人员因病情 需要转往外地就医时，
持个人填写的
《北京市医疗保险易地安置
（ 外转
医院）申报审批单》
、单位证明、转外医院的接收证明、定点医疗机 构转诊证明，到所在区、
县医疗保险事务经办机构审批。
第十一条
参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学 治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需
在门诊就医时，由本人就医的二、三级定点医疗机
构开据“疾病诊断证明”
，并填写《北京
市医疗保险特殊病种申报审批单
》
，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。其
就医后取药仅
限在就诊的定点医疗机构。
第十二条
参保人员因公外出和探亲期间，
在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，
可在当地一家县级
（含）
以上基本医疗保险定点医疗机构就医，
医疗费用按本市基本医疗保
险有关规定审核支付。
第十三条
定点社区卫生服务中心
（站）
，
可为需住院治疗的或经住院治疗病情稳定需继
续连续治疗的参保
人员，开设治疗性家庭病床。
第十四条
参保人员应到个人选定的定点医疗机构或定点中医、
定点专科医疗机构就医。
就医时，需出示医疗保险就医凭证。
“就医凭证”不得转借。
第十五条
定点医疗机构要认真执行医疗保险各 项规定，门诊开药量急性病不得超过三
日量，
慢性病不超过七日量，
行动不便的可开两周量；
退休人员患高血压、
糖尿病、
冠心病、
慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病
情稳定需长
期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。
第十六条
本办法自
2001
年
4
月
1
日起施行。
京市基本医疗保险规定
< p>
（
2001
年
2
月
2 0
日北京市人民政府第
68
号令公布，根据
200 3
年
12
月
1
日北京市人民政
府第
141
号令第一次修改
，根据
2005
年
6
月
6
日北京市人民政府第
158
号令第二次修改）
目
录
第一章
总则
第二章
基本医疗保险基金
第三章
基本医疗保险个人帐户
第四章
基本医疗保险待遇
第五章
补充医疗保险
第六章
医疗管理
第七章
组织管理和监督
第八章
法律责任
第九章
附则
第一章
总
则
第一条
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗 保险待遇，根据国家
有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。
第二条
本市行政区域内的城镇所有用人单位，
包括企业、
机关、事业单位、社会团体、
民办非企业单位
（以下简称用人单位）及其职工和退休人员适用本规定。
用人单位及其职 工和退休人员参加基本医疗保险的具体时间由市劳动和社会保障行政
部门（以下简称市劳
动保障行政部门）规定。
第三条
市 劳动保障行政部门主管全市医疗保险工作，组织实施医疗保险制度，负责医
疗保险工作的
管理和监督检查。
区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。
市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机
构，具体经办医疗保险工作。
第四条
基 本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原
则。
基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。
基本医疗保险的保障水平应
当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。
第五条
本市在实行基本医疗保险的基础上，建 立大额医疗费用互助制度，实行国家公
务员医疗补助办法，
企业和事业单 位可以建立补充医疗保险，
鼓励用人单位和个人参加商业
医疗保险。
第六条
结合基本医疗保险制度的建立，积极推 进城镇医药卫生体制改革，用比较低廉
的费用，
为职工和退休人员提供比 较优质的医疗服务，
满足广大人民群众基本医疗服务的需
要。
第二章
基本医疗保险基金
第七条
基本医疗保险基金应当以收定支，收支平衡。
第八条
基本医疗保险基金由下列各项构成：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（三）基本医疗保险费的利息；
（四）基本医疗保险费的滞纳金；
（五）依法纳入基本医疗保险基金的其它资金。
第九条
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单 位和职工应当按时足
额缴纳基本医疗保险费。
不按时足额缴纳的，
不计个人帐户，
基本医疗保险统筹基金不予支
付其医疗费用。<
/p>
第十条
职工按本人上一年月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费。
职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资
60%
的，
以上一年本市职工
月平均工资的
60%
为缴费工资 基数，缴纳基本医疗保险费。
职工本人上一年月平均工资高于上一年本市 职工月平均工资
300%
以上的部分，不作为
缴费工资基
数，不缴纳基本医疗保险费。
无法确定职工本人上一年月平均工资的，以 上一年本市职工月平均工资为缴费工资基
数，缴纳基本医疗保险费。