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感染科医院感染管理制度
感染科医院感染管理组织建设及责任制度
一、本科室医院感染管理小组成员：
院感组长
：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组
成，在
科主任领导下开展工作。
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责
1
、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并< /p>
负责组织实施。
2
、持续开展医 院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采
取有效措施，
降低本科室医院感染发病率。
3
、发现医院感染病例及 时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，
做好感染病例的登记工
作，并于
24
小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理
科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，
积极协助调查，并妥善诊 治患
者。
4
、负责监督本科室 医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；
分线分级使用抗菌
药物，
使用率力争控制在
50%
以下。
护士应根据 各种抗菌药物的药理作用、
配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应
，必要时向经治医师报告。
5
、负责监督本科室人员严 格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
6
、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。
7
、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
8
、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责
1
、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。
2
、按照卫生部
<
抗菌药物临床应用指导原则< /p>
>
相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。
3
、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时< /p>
送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。
4
、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，< /p>
按
<
传染病防治法
>
的规定 上报；并做好相应的消毒隔离工作。
5
、正确进行各项 技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。
6
、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。
7
、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。
感染科医院感染管理培训制度
全体医护人员应
接受医院感染相关法律法规、
医院感染管理相关工作规范和标准、
专业技术
知识的培训：
1
、科主任、护士长接 受医院感染相关知识培训不少于
9
学时，每年至少接受一次省级以上
专业知识培训。
2
、监控人员每人每年接受
1
次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于
15
< p>学时。
3
、医务人员参加预防和控制医院感染相关 知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于
6
学时。
4
、工勤人员每年不少于
3
学时。
5
、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不 少于
3
学时，考核合格后方可
上岗。
< /p>
6
、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业 知识培训，系统
掌握有关基础理论和基本技能。
7
、每年参加
1
次全院性医院感染知识讲座；对管理和医务、工 勤人员进行不定期的预防和
控制医院感染知识的常规培训；
对新分配的医 务人员、
进修、
实习生进行医院感染管理相关
知识的岗前
教育。
8
、每季度学习
<<
< p>医院感染监控信息>>
，学习上级批示和有关会议内容，交流工作经验。
感染科疾病门诊的医院感染管理制度
1
、设置要相对独立，科室布局、分区合理，清洁、污染物品分开放置。
< /p>
2
、做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告 传染病，并规范
记录内容。
3
、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天
2
次对空气、医用物品、物体表面 等进行
清洁或消毒，遇污染时消毒，并做好清洁、消毒工作记录。
4
、严格执行消毒隔离制度，传染病人应根据病原体传播途径，采取相应的隔 离措施。
5
、工作人员采取标准预防措施，医院应配备 必要的防护物品，同时应为就诊的呼吸道发热
病人提供口罩。
6
、配备非手触式流动水洗设施和速干型手消毒液，每诊疗、护理一个病人和接触 污染物用
品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。
7
、
夏季肠道门诊诊室，
每日 进行两次消毒，
随时污染随时消毒，
室内陈设物及门窗、
四壁，< /p>
应每日用
1000mg/L
含氯消毒液喷雾或浸泡抹布进行 擦拭消毒。不准在室内陈放杂物、食物
和就餐。
8
、门诊室的污染废物、纱布、棉球等，必须分类分装，专人收集，焚烧处理。
9
、厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内 外，不准带有污染
痕迹，如有病人排泄物等立即清除和消毒。
感染科病房的医院感染管理制度
1
严格三区两通道，界线清楚，有明显标识。
2
、保持室内清洁卫生，加强病室通风，常规每天两次对空气、医用物品、物体表面等进行
清洁或消毒，遇污染时及时消毒，并做好有关清洁、消毒工作记录。
< p>
3
、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过< /p>
4
人，床
间距不少于
1.1
米；
疑似病人、
具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人应单独安置。
4
、隔离病室门口挂隔离标识，入口应设缓冲间，病室内应 有流动水洗手设施，设独立卫生
间，并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。
5
、工作人员采取标准预防措施，为呼吸道发热病人提 供口罩。
配备非手触式洗手设施和速干型手消毒液，
医 护人员每诊疗、
护理一个病人和接触污染物品
后，应严格按照“六步洗手
法”及时进行手的清洗和消毒，必要时戴手套。
6
、开 展预防医院感染的各项监测，按要求对住院病人实施监控，监控率
100
％，医院 感染
楼漏报率
<10
％。
7
、发现医院感染病例及时填写“医院感染病例报卡”
，并于
24
小时内送感染管理科，遇有
“医院感染流行爆发”
对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制
措施。
8
、认真学习
<
抗菌药物临床应用指导原则
>
，严格掌握使用指征，适应症明确，分级使用，
抗菌药物使用率
<50
％，治疗用药病原菌送检率
< p>>60％。
9
、病人被服应保持清 洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期
清洗、消毒，污染后
及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。
10
、病床湿式清扫，每天一次，一床一套，床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，
用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒。
11
、严格 遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物（器械、敷料等）
，均做到一人一用一
灭菌；与病人皮肤直接接触物品（体温表、弯盘、治疗碗、药杯等）应用一人一用一消毒，
干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。
< br>12
、每一病室设专用体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清 洗
消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。
病人的排泄物、
分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；
病区产生的生活 垃圾均视为
医疗垃圾，
置双层黄色塑料袋中，
进行有效封 口后由专人密闭运送，
做好医疗废物的分类收
集、密闭转运、无害化处理
和交接登记等工作。
13
、无菌物品与有菌物品分开存放。
14
、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能
75
％酒 精、
0.5
％碘伏每季度进行监测，其细
含量
，含氯消毒剂每日监测。
1
5
、注射、治疗时铺无菌盘，抽出的药液、开启的无菌溶液需在
2
小时内使用，启封抽吸的
各种溶媒不得超过
24
小时，并 注明开启时间。
16
、治疗室、办公室、病室、厕所等 应分别设置专用拖把、抹布，标记明确，分开清洗，悬
挂晾干，使用后消毒，不得交叉使
用。
17
、一次性使用医疗用品在消毒灭菌有效期内使 用，不得重复使用，使用后应分类放置。
感染科感染病例监测、诊断、报告与控制制度。
1
、采取前瞻性监测方法对住院病人开展医院感染监测，监测率达
100%
。
2
、按月统计医院感染发病率、部位感染 率、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感
染控制提供科学依据。
3
、认真学习
<<
医院感染诊断标准
>>
，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染
诊
断方法和要点，
正确区分医院感染和非医院感染，
及时做好医院感染病例的诊断、
治疗和
上报工作。
4
、当科室出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报
< br>告，并于
24
小时内填表报告医院感染管理科。
5
、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师护士查 找感染原
因，采取有效控制措施。
感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度
1
、
出现医院感染流行趋势时，
本科室应立即报告医院感 染管理科，
并上报分管院长和医务、
护理等部门，
并在感 染管理科指导下查找感染源各引起感染的因素，
进行流行病学调查处理，
参与制定并落实有效的控制措施，
包括对病人作适当的治疗，
进行正确的消毒处理 必要时隔
离病人甚至暂停接收新病人等；
2<
/p>
、发生
2
例以上医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死亡的或 人身损害后果的，并
立即上报医院管理科；
3
、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医
院感染，
按照
<<
中华人民共和国传染病防治法< /p>
>>
和
<<
国家突发公共卫生事件应急预案
>>
的规
定进行报告和处理。
抗菌药物合理应用管理制度
1
、实行科主任、护士长负责制，与监控医生与监控护士组成监控小组，对本科室抗菌药物
的使用进行全面监控；
2
、制定本科室抗菌药物应用原 则以及分级表，合理使用抗菌药物；
重视病原微生物检测工作，
根据细菌药物试验结果做出正确使用。
对无法取出培养标本的患
者，应根据感染部位、临床特点做出初步判断，可先行经验治疗，
等药敏试验报告后再做进
一步调整；
3
、加强对卫生部分布的
<<
抗菌药物临床应用指导原则
>>
以及
<<
亳州市人民医院抗菌药物临
床质量考评标准与实施细则
>>
的学习，强化医师的自我管理意识；
4<
/p>
、加强对医务人员合理使用抗菌药物知识培训，转变观念，杜绝抗菌药物的滥用现象；
5
、建立本科室抗菌药物使用自查记录本，每月进行一次综合评比， 实行量化考核评分，并
与资金分配挂钩，对滥用抗菌药物的个人提出批评并进行适当的处
罚；
6
、发现抗菌药物不良反应者，及时处理并通知科 主任及护士长，并上报药剂科及院内感染
科，对严重的不良反应组织专题讨论；
7
、临床医师按职称职务分级、分线使用抗菌药物
住院医师、主治医师可使用一线、二线药物；
三线药物由科主任以及副主任医师以上医师开方有效，或经全科医师会诊同意应用。
环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测
每月对治疗室以及重症病房等重点地方进行环境卫生监测，及时发现环节问题及时改进。
(
二
)
消毒灭菌效果监测
1
．
对消毒、
灭菌效果定期监测，
灭菌合格率必须达到
100%
，
不合格物品不得进入临床 使用。
2
．使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物学监测 和化学监测。
生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须
<100cfu/ml
，不得检出致病性微生物；灭菌
剂每月监测
一次，不得检出任何微生物。
化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定
期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；
使用中的戊二醛应加强监测，常规监测
每周不少于一次。
对消毒、
灭菌物品应同时进行消毒灭 菌效果监测，
消毒物品不得检出致病微生物，
灭菌物品
不
得检出任何微生物。
3
．紫外线消毒应进行日常监测、 紫外线灯管照射强度监测和生物监测
日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。
对新的和使用中的紫外线灯管应进行强度监测，每半年一次。新灯管的照射强度不得低于
100uW/cm2
，使用中灯管不得低于
70uW/cm2
。
生物监测必要时进行，
经消毒后的物品或 空气中的自然菌应减少
90%
以上，
人工染菌杀灭率
应达到
99.99%
。
消毒与隔离制度
1
、医务人员 必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触
皮肤粘膜的
器具和用品必须消毒。
2
、用过的医疗器材和物品，应 先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染性病人
用过的医疗器材物品，必须先
消毒，
彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前
先经消毒或
灭菌处理。
3
、
根据物品的性能选用物 理或化学法进行消毒灭菌。
耐热、
耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；
各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工植入物
等可选用化学灭菌法如环氧乙烷灭菌等。
消毒首选物理方法，
不能用物 理方法消毒的方可选
用化学方法。
4
、
根据化学消毒剂的性能、
作用、
使用方法、
影响灭菌或消毒效果的因素等配制有效浓度，
并定期监测。
5
、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、气管插管等，必须每日消毒，用毕终末消毒 ，干燥保
存。湿化液应用灭菌水。
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