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河北工业大学研究生因私出国
(
境
)
申请表
所在院系班级
:
姓名
身份证号
考研分数
学生:
联系电话
家长:
宅电:
研究生成
绩平均分
类别
报考项目及专业
拟出国
(
境
)
日期
性别
考生号
宿舍地点
电子邮箱
学号
北辰校区
宿
室
/
丁字沽校区
宿
室
通信地址
□
校际交流
□
其他因私
自
年
月起,至
年
月止
从(年
/
月)到(年
/
月)
,
< p>学校名称,
地点,
奖惩情况,
爱好及特长
本人简历
主要家庭成员信息登记
父亲
母亲
姓名
年龄
工作单位
工作岗位或职务
院级单位意见:
院长签字
(
学院公章
)
年
月
日
研究生院意见:
院长签字
(
研究生院公章
)
年
月
日
声明:本人承诺在外遵守外事纪律,增强安全意识,出国期间的一切责任及人身安全均由
本人负
责。
申请人(签字)
:
年
月
日