南京大学 自主招生从一个案例看杭州大学生医疗保险存在的问题

致谢

………………………………

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.....16

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第一章

引言

第一节

研究背景

一、医疗保险制度

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题

而筹集、分配和 使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资

机制，是构成社会保险制度 的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当

普遍的一种卫生费用管理模式。

我国的医疗保险制度建立于

20

世纪

50

年代。长期以来，我国的医疗保险

制度主要分为三种，一是适 用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事

业单位工作人员的公费医疗制度，三是 适用于农村居民的合作医疗制度。

二、大学生医疗保险

大学生是国家宝贵的人才资源，是民族的希望、祖国的未来。大学生的医

疗保障问题， 涉及每个大学生的切身利益，关系着社会的和谐稳定，将大学生

纳入城镇居民基本医疗保 险（以下简称大学生医保）范围，有利于更好地体现

社会公平，有利于减轻学校和学生家 庭的负担，有利于健全和完善我市基本医

疗保险体系。

《国务院办公厅

<

关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指 导

意见

>

》明确指出大学生是居民医保一个特殊的群体， 大学生医疗保险属于城镇

居民医疗保险的范畴，是一项由政府和个人共同筹资，以住院为 主兼顾门诊的

医疗保险，它不同于商业保险，是国家政策性的社会保障体系重要组成部分 。

我国对大学生实行公费医疗始于上世纪

50

年代初期。

1989

年国家发布的《公

费医疗管理 办法》明确将公办普通高校本专科生和研究生纳入公费医疗体系。

然而，近些年来，随着高校招生规模的扩大，以及民办高校的快速发展，

目前大学生实 行的公费医疗制度面临诸多问题，主要表现在：一是多数公办高

校财政拨付的公费医疗经 费不足，学校自筹经费压力较大；二是民办高校学生

不能与公办高校学生同等享受医疗待 遇；三是学生住院和门诊大病保障水平

低，少数患大病的学生更是负有较重的经济负担。

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现行的大学生医保制度在以往的基 础上有了很大的进步，但现行的医保制

度是不是不存在问题了呢？下文笔者会通过一个案 例来揭示现行大学生医保中

存在的问题。

第二节

研究思路和方法

一、研究思路

（一） 本文以一个案例为研究的对象，从应用的角度出发，首先提出了一些

案例中反应出来的问 题，然后对这些问题逐一进行分析，并寻找解决问题的答

案。

（二）本文沿着提出问题、对问题的反思以及解决问题的逻辑思 路对杭州市

医疗保险中存在的问题进行分析和研究，呈现了从分析规划到应用实施的完整 过

程，同时对这一过程中的重点环节进行了较为深入的分析和讨论。

< /p>

(

三

)

本文在具体分析和解决每一个问题的 过程中，理论与实践并重，并恰当

地运用了多种实用的分析方法，力求寻找最适合解决杭 州市大学生医保中存在问

题的可操作解决方案。

(

四

)

本文最后在前文基础上得出总的结论，该结论既是针对杭 州市大学生医

保中存在的问题，也对中国大学生医保中存在问题提出了有益建议。

二、研究方法

< br>(

一

)

案例分析法。从一个具体案例出发，引出整个医保体 系存在的问题，然

后提出相应的解决方法。

(

二

)

综合归纳法。通过对大量的相关书籍、文献和研究成果的阅读 和理解，

综合归纳出本文展开研究所需要的内容，加深对所提出问题的认识。

(

三

)

理论联系实际。将相关的医 保知识与具体案例相结合，即重视理论的运

用，又重视实践的总结。使研究成果既有理论 上的指导性，也有实践上的针对

性。

(

四

)

系统分析法。采用系统思考的方法，在分析过程中注重研究对象外部 和

内部各要素之间的相互联系，将所有研究和学习成果系统化

、

理论化，形成自己

的理论体系，争取在前人的基础上有新的发现。

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第二章

杭州市大学生医疗保险概况

根据国务院的总体要求，以及浙江省人民政府办公厅《关于加快推进大学

生参加城镇居民 基本医疗保险工作的通知》（浙政办〔

2009

〕

23

市基本医疗保障办法》（市委〔

2007

〕

42

号）的有关规定，《在杭高校大学生

参加城镇居 民基本医疗保险实施办法（试行）》（以下简称《办法》）已于

2009

年

7

月

16

日经杭州市政府第

44

次常务会议通过，并于

2009

年

9

月

1

日

正式实施。

< br>杭高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的范围是本市行政区域内各类全

日制高等 学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校）中接受普通高等

学历教育的全日制本 、专科学生、研究生（以下统称大学生）。按照属地和自

愿原则同意归入杭州市城镇居民 基本医疗保险（以下简称城居医保）。但是在

杭就读的外籍留学生不适用。

杭州作为浙江的省会城市，经济文化等各方面都比较发达，相对的大学生

100%

覆盖在 杭所有高校大

约

25

万大学生。杭州大学生城居医保实行 市级统筹，享受住院和规定病种门

诊医疗保险待遇。大学生的普通门诊医疗保障，按照现 有规定继续执行。鼓

励大学生在参加城居医保的基础上，参加商业补充医疗保险，提高医 疗保障

水平。

杭州目前正在努力建立大学生城 居医保统筹基金。统筹基金由学生个人

缴纳、财政补助和社会捐助等部分组成。大学生城 居医保基金纳入财政专户

管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。这无疑使得大 学生看病有

了更好的保障，但是必须做好这笔基金的监管工作，防止基金随着通胀缩

水。

杭州大学生城居医保费按年缴纳，缴费标准为 每人每年

120

元，其中学

生个人缴纳

3 0

元，财政补贴

90

元；持有二级及以上《中华人民共和国残疾人

证》（以下简称《残疾证》）或县级及以上民政部门出具的《家庭困难救助

证》（含低保证，以下简称《困难证》）的学生，其个人应缴纳的城居医保

费 由同级财政全额补贴。同一结算年度内缴费标准不变。

大学生的参（续 ）保缴费时间为每年的

9

月

1

日至

10

月

15

日，由高校统一

办理参

(

续

)

保登记和保费代缴手续。新符合参保条件的大学生 ，应在纳入参

保范围的

3

个月内，按规定办理参保手续。 每年

10

月

15

日后转学或退学的大

学生，所在高校应及时到市医保经办机构为其办理注销登记手续。

< br>大学生个人缴纳的城居医保费由其所在高校负责代收，并在每年

10

月底< /p>

前，将代收的城居医保费缴至市医保经办机构。政府对大学生参保的补助资

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金，按照高校隶属关系，由同级财政安排，并在每年年底前按 规定划入杭州

市社会保障基金财政专户。

依照 《办法》里符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费标准结算

方式如下：

住院治疗时，由个人先承担起付标准，具体为：三级医疗机构

8 00

元，二

级医疗机构

600

元，其他医 疗机构和社区卫生服务机构

300

元。

超过起付标准部分，由统筹基金按比例承担，具体为：

(1)

住院起付标准以上至

2

万元（含），在三 级医疗机构发生的费用，由统筹

基金承担

64%

；在二级 医疗机构发生的费用，由统筹基金承担

70%

；在其他医疗

机构和社区卫生服务机构发生的费用，由统筹基金承担

76%

。

(2)

2

万元以上至

4

万元（含），在三级医疗机构发生的费用，由统筹基金承担

70%

；在二级医疗机构发生的费用，由统筹基金承担

75%

；在其他医疗机构和社

区卫生服务机构发生的费用，由统筹基金承担

80%

。

(3)

4

万元以上至

15

万元（含），在三级医疗机构发生的费用，由统筹基金承

担

76%

；在二级医疗机构发生的费用，由统筹基金承担

80%

；在其他医疗机构和

社区卫生服务机构发生的费用，由统筹基金承担

8 4%

。

(4)

15

82%

；在二级

医疗机构发生的费用，由统筹基金承担

85%

；在其他医疗机 构和社区卫生服务

机构发生的费用，由统筹基金承担

88%

。

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第三章

一个案例表现出的医保问题

第一节

提出案例

乍看之下按照《办法》的报销比例没有什么问题，但是看似合 理的制度之

下碰到实际情况又会发生什么呢？下面笔者将引入一个现实案例来审视现存大

学生医保存在的问题。

某高校大学生

H

去一家三级甲等医疗机构

S

做鼻子开刀手术，住院九天，

本应支付费用总共为

8309.27

元（包括西药费

4405.97

元，中成药

115.20

元，

床位费

360

元，诊查费

36

元， 检查费

122

元，化验费

673

元，治疗费

298.30

元，手术费

1600

元，护理费< /p>

86.50

元，材料费

509.10

元，其他费用< /p>

8

元，伙

食费

95.20

元 ），自费部分

1257.07

元，符合医保开支范围的医疗费为

< br>8309.27- 1257.07=7052.22

元，然后按照三等医院报销比例计算 出来统筹基金

支

付

（

7052.22-8 00

）

*64%=4001.43

元

，

人

负

担

800+

（

7052.22-800

）

*36%=3050.81

（

800

元

为

三

医

疗

机

构

的

起

付

标

准

）

，

现< /p>

金

支

付

3050.81+1257.07= 4307.86

元，实际报销比例

51.84%

。这个报销比例实 际是让

人不满意的。对于没有固定收入的大学生而言，虽然享受到了大学生医保，但

是面对高额的医疗费用还是看不起病。

这里有必要 对自费部分加以详细的说明：由于存在大学生医保，床位费

360

元全免 ；中成药费总共

115.20

元自负

3.46

元； 西药费

4405.97

元自负

747.89

元；手术费

1600

元自负

55

元；化验费

673

元自负

89

元；治疗费

298.30

元自负

40

元；检查费

122

元自负

3.50

元；护理费

86.50

元 全免；诊查

费

36

元全免；伙食费

95. 20

元自负

95.20

元；陪客费

8

元自负

8

元；材料费

509.10

元自 负

215

元。总计自费部分

1257.07

元。< /p>

第二节

基本概念的引入

一、

统筹基金

对于不 记入帐户部分的缴费，需要进入统筹基金。统筹基金就是所有单位

缴费都统一放到一个公 共的基金部分，然后在从这个统一的统筹基金中支出基

金给那些需要享受待遇的参保人员 。各险种的统筹基金都是分别管理的，即各

险种有各自的统筹基金。医疗保险统筹基金属 于全体参保人员，实行专项储

存、专款专用，任何单位和个人都不得挪用。统筹基金主要 用于参保人员住

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院、非定点医院急诊抢救、异地转 诊（院）、异地安置、特殊病门诊等医疗费

用。在大学生生病报销的费用就是通过统筹基 金来支付的，这个比例上面我们

已经介绍过了。

二、

《药品目录》

西 药和中成药品种共

2151

个。西药部分甲类

349

个，乙类

791

个，另有

20

个仅限工 伤保险用药，

4

个仅限生育保险用药；中成药部分甲类

154

个，乙

类

833

个。与

200 4

年版药品目录相比，共增加了

260

个药品，增幅为

，

其中甲类药品增加了

53

个，增幅为

11.8%

。“甲类目录”的药品是临床必需、

使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临

床治疗 选择使用、疗效好、同类药品中比“甲类目录”药品价格较高的药品。

甲类药品可

100%

报销。在医疗保险药品目录里，甲类目录是保障目录，其中的

药品是

100%

报销的。据了解，《国家基本药物目录》 内的治疗性药品，全部列

入了新版《药品目录》甲类药品。而对乙类目录中的药品，各地 有

15%

的调整

权。各地区可根据基金承受能力，对乙类 药品先设定一定的个人自付比例，再

按基本医疗保险的规定给付。也就是说，乙类药品不 一定能

100%

报销。

三、

统筹账户

个人帐 户里的钱属个人所有，在养老险中当员工未到退休年龄身故，养老

险个人帐户会退回给收 益人。医疗险中的个人帐户里的钱由个人使用，可以支

付门诊费、社保医疗规定的个人自 付部分、购买药品等。统筹帐户是作为共同

所有。这个统筹账户即使统筹基金的管理账户 。

第三节

提出问题

本案例中中成药共一种，属乙类药，自负比例

3%

；西药

30

种包括甲类药

9< /p>

种乙类药

17

种其他

4

种。 乙类药中

16

种自负比例

3%

，

1

种自负比例

1%

。甲类

药是

100%

报销不予讨论了。那么其中的四种药就值得我们关注，分别是复方电

< br>解质针

78

元、瑞芬太尼针

107.9

元、 氟比洛芬针

274.2

元、顺笨磺阿曲库铵针

185.6

元。这些药既不属于甲类药又不属于乙类药，属于不可报销药物。那么

一 共

31

种药就有四种是不可报销的药，虽然这个比例不高，但是还是值得我们

反思，《药品目录》是否仍有待完善？

这里笔者有 个小疑惑，缘何参加医保的大学生现金实际支付的金额是自费

部分加上个人负担费用，而 这个个人负担和自费部分都是来自本应支付费用？

相当于用同一个基数不同比例算了两次 费用并且相加了。自费部分是床位费、

手术费、医药费等各种费用乘以一定的报销比例的 和，个人负担是本应付费减

去自费部分乘以一个比例，最终两费用相加。这种算法不免给 人一种繁琐的感

觉。

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