-
云南省省本级城镇职工医疗保险常见问题解答
第一部分
医疗保险经办服务常见问题解答
一、城镇职工基本医疗保险如何缴费？
基本医
疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位以职工上年度工
资总额作
为基数，按
10%
的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额作为
基数，按
2%
的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
二、城镇职工基本医疗保险基金如何构成？
城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
三、城镇职工基本医疗保险的个人账户划账比例？
按参保人员的年龄，以不同比例划入个人帐户：
35
周岁（含
35
周岁）
以下按本人缴费工资的
3.5%
划入；
35
岁至
50
岁（含
50
岁）的按
4%
划入；
50
周岁至
60
周岁的按
4.5%
划入；
退休人员按个人退休金总额的
4.5%
划入个
人帐户。
四、参保人员到省级定点医疗机构普通门诊及急诊如何结算？
参保人员在省级定点医疗机构发生的符合基本医疗服务项目和医疗保
险药
品目录范围内的普通门诊、急诊费用，由社会保障卡上的个人账户资金
支付，个人帐户支
付完后，由参保人员使用现金自付。
因门诊特殊检查的，个人自付比例
30%
，统筹基金支付
70%
。
五、参保人员门诊抢救如何结算？
参保人员门
诊抢救费用结算享受基本医疗保险住院待遇。如门诊抢救后
直接住院，则视为一次住院，
只交纳一次起付标准，门诊抢救费用与住院费
用一并结算。
六、参保人员特殊病门诊补助病种有哪些？
参
保人员特殊病门诊补助病种为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移
1
植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。
七、参保人员特殊病门诊补助病种有哪些？
参
保人员慢性病门诊补助病种为：精神病（精神病分裂症、情感性精神
障碍）、癫痫、帕金
森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮
喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力
衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、
糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生
?
、
III
?
、慢性肾小 球肾炎、肾病综
合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿
关
节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合
症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。
八、参保人员特殊病门诊如何结算？
持有特殊
病就诊证的参保人员，在省级定点医疗机构发生的门诊医疗
费，按照住院待遇结算，起付
标准为
880
元。
九、患慢性病的参保人员如何享受门诊待遇？
持有慢性病就诊证的参保人员，
到省级定点医疗机构就医，
待遇如下表：
表一：省本级慢性病门诊待遇执行表
起付标准以上的支付比例
起付标准
300
元
个人自付
年度内就诊
单个病种
20%
两个以上病种
统筹基金支付限额
统筹支付
2000
元
80%
每增加一个病种，
报
销增加
1000
元，年
度最高支
付限额
为
5000
元
十、基本医疗保险住院待遇标准？
基本医疗保
险统筹共付最高限额为
8
万元，起付标准及支付比例详见下表。
2
表二：基本医疗保险起付标准执行表
年度内住院
第一次住院
第二次住院
第三次住院
三级医院
880
元
264
元
0
元
二级医院
550
元
165
元
0
元
一级医院
400
元
120
元
0
元
70
岁以上老年人第一次住院起付线减半执行。
表三：基本医疗保险住院费个人自付执行表
在职
15%
三级医院
退休
11%
参保人员
在职
12%
年度内就诊
自付
比
例
在职
9%
一级医院
退休
5%
二级医院
退休
8%
十一、参保人员住院使用甲类、乙类药品、进行特殊检查、特
殊治疗、
使用医用耗材如何结算？
目前，使
用甲类药品按照基准报销比例进行报销。使用乙类药品，由个
人先自付
3 %
；做特殊检查、特殊治疗，由个人先自付
10%
；参保人员使用 医
用耗材，国产耗材个人先自付
10%
，进口耗材个人先 自付
20%
，剩余的费用
再按照基准报销比例进行报销。
十二、参保人员尿毒症透析治疗费用如何结算？
尿毒症透析治疗实行定额包干，标准（总费用）为：三级医院全年每人
72000
元（每月
6000
元）
，二级医院全 年每人
66000
元（每月
5500
元）
，一
级或其它医疗机构全年每人
60000
元（每 月
5000
元）
。
血液
透析个人按次定额付费，即：三级医院每次透析个人支付
60
元，
二级医院
55
元，其它医疗机构
50
元。 腹膜透析个人按月定额付费，即：三
3
级医院个人自付
600
元，二级医院
550
元 ，其它医疗机构
500
元。
（红字删
除）
血液透析包干费用包括：透析治疗费、透析监测费、检查化验费（肾功
能全套、肝功全套、血常规、铁钙磷测定、透后肾功）
、透析液、相关耗 材
及辅助用药
（肝素、
盐水、
代血浆、< /p>
富马酸亚铁、
叶酸、
碳酸钙
D3
、< /p>
硫糖铝）
。
腹膜透析包干费用包括：透析
液、碘伏帽、外接短管、管路夹、腹膜透
析随防和检查化验费、其它相关辅助用药。
患者实行定点就医，每人只能选择一家定点医疗机构进行透析治疗。如
有变更需要的，可填写《透析治疗定点医疗机构变更表》
，由单位经办人或< /p>
本人到医保中心参保管理窗口办理，办理后次月生效。
十三、十八种重大疾病指哪些？报销政策是什么？
十八种重大疾病指肺恶性肿瘤、
食管恶性肿瘤、
胃恶性肿瘤、
结肠恶性
肿瘤、直肠恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤、子宫颈恶性肿瘤、子宫恶性肿瘤、肝
恶性肿瘤、
胰腺恶性肿瘤、
慢性粒细胞性白血病、
< p>非霍奇金淋巴瘤、血友病、
急性心肌梗死、脑栓塞、再生障碍性贫血
、系统性红斑狼疮、脑出血。
报销政策是：政策范围内住院费（扣除全
自费的剩余费用）
，报销比例
达不到
90%
的由基本医疗保险统筹基金补助到
90%
，取消医保基金最高支付
限额。
十四、参保人员慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品补助政策是什么？
< /p>
参保人员经定点医疗机构注册医生诊断患慢性粒细胞性白血病，
并符合
中华慈善总会?格列卫
/
达希纳患者援助项目?的援助标准， 可享受补助。
每个补助周期内，
统筹基金最高补助限额为：
格列卫
50064
元，
达希纳
76923
元。不累计起付标准和最高支付限额。
十五、参保人员重性精神病的报销政策是什么？
重性精神病患者实行定点就医，
一个年度内，
重性精神病患者急性期限
享受一个周期住院治疗，时间为
30
天，如病情需要，经定点医疗 机构申请，
患者所属统筹地区医保经办机构批准，可延长至
45
天，并相应调整住院治
4
疗
包干费用。住院治疗包干费用为：三级医院每人次
7500
元，二级医院每
人次
6500
元，一级医院每人次
5500
元。其中：统筹基金支付
90%
，个人自
付<
/p>
10%
。重性精神病稳定期在定点医疗机构门诊所发生的医疗费用，符合病
种支付范围的医药费，按现行精神病（慢性病）门诊待遇执行。
十六、参保人员省内异地就医如何办理？
使用
个人帐户省内异地普通门诊或定点药店购药无需审批或报备；
需住
院时电
话或传真登记备案，登记有效期为
30
天（
30
天 满未发生住院自动失
效，需要再次入院时另行在参保管理部再次登记备案）
。
十七、参保人员省内异地就医费用如何结算？
< /p>
原则是?参保地待遇、就医地管理?
，在开通异地联网的两定机构可刷
卡即时结算，不需要个人垫付费用，只需支付自己承担的费用。
十八、参保人员跨省至广州异地就医结算范围和办理人员？
< p>
省本级与广州市异地就医联网启动后，
省本级参保人员在广州市定点医
疗机构发生的住院即时结算，
参保人员缴纳个人负担费用后即可办结出院手
< p>续。省本级下列人员可办理在广州市的异地就医：退休后异地安臵在广州、
在职长期驻广州工作、
符合转广州异地住院条件及其他符合办理到广州异地
就医的参保人。
十九、参保人员跨省至广州异地就医待遇标准？
省本级参保人员到广州异地就医住院结算时，按就医地（即广州）医疗
保险政策执行基
本医疗保险药品目录、
医疗服务设施和诊疗项目范围及其支
付标准；按参
保地（即省本级）政策执行起付标准、最高支付限额、报销比
例等其它医疗保险待遇。<
/p>
二十、参保人员跨省至广州异地就医流程？
< p>
省本级参保人员需到广州异地就医，首先到省医保中心办理备案手续，
领取
《云南省城乡基本医疗保险泛珠异地就医卡》
。未办理《异地就医卡》
，
在就医地定点医疗机构发生异地门诊抢救并住院治疗的，
本人或亲属在
< p>5个
工作日内向省医保中心办理异地备案手续，即时结算医疗费。参
保人员异地
5
就医时，持居民身份
证、
《异地就医卡》在就医地定点医疗机构即时结算医
疗费用，享受医疗
保险待遇。
二十一、广州异地就医即时结算定点医疗机构范围？
< br>目前，广州市开通
44
家定点医疗机构提供省本级参保人员异地就医即
时结算，
具体名单如下：
中山大学附属第一医院、
< p>中山大学孙逸仙纪念医院、
广东省人民医院、广东省中医院、广州市第一人民医院、
广州医学院第一附
属医院、广州军区广州总医院、中山大学肿瘤防治中心、中山大学中山
眼科
中心、广州市第八人民医院、广东省中医院二沙岛分院、中山大学附属口腔
医院、广东省第二中医院、越秀区大新街社区卫生服务中心、南方医科大学
珠江医院、中国人民解放军第四二一医院、广州市红十字会医院、广州医学
院第二附属
医院、广州医学院第一附属医院海印分院、广州医学院第三附属
医院、广州医学院荔湾医
院、广州造船厂医院、南方医科大学南方医院、广
州中医药大学第一附属医院、中山大学
附属第三医院、暨南大学附属第一医
院、南方医科大学第三附属医院、广州颐康老年病医
院、广州市黄埔区中医
医院、黄埔区红山街社区卫生服务中心、广州开发区医院、广州市
萝岗区红
十字会医院、广州市南沙中心医院、广州市南沙区第一人民医院、从化市中
医医院、广州市花都区人民医院、广州市中西医结合医院、花都区妇幼保健
< br>院（胡忠医院）
、增城市妇幼保健院、广东省水电二局医院、广州中医药大
学祈福医院、广州市番禺区中心医院、广州市番禺区何贤纪念医院、广州市
番禺
区中医院。
二十二、什么是大病补充医疗保险？
大病补充医疗保险是参保人员因患重病，
在自然年度内发生的住院医疗
费用超过基本医疗统筹基金最高支付限额的补充保险。省本级大病补充保
险，为超过
8
万以上至
33
万元以内的医疗费用 。
二十三、大病补充医疗保险费如何缴纳？
大病补充医疗保险费由参保单位和个人共同缴纳。
参保单位：
按上年度昆明地区职工平均工资的
0.6%
×在职 职工和退休人
6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
上一篇：题库-医保卷
下一篇：北京工商大学公费医疗管理办法问题解答共14页文档