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注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
第十一届黔南州青少年科技创新大赛
小学生科技创新成果竞赛项目申报书
项目名称：
申
报
者：
所在学校（全称）
：
辅导教师：
辅导机构（全称）
：
（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！
）< /p>
项目研究领域：<
/p>
（请在确认的学科上划“√”
）
□物质科学（
MS
）
□生命科学（
LS
）
□地球与空间科学（
ES
）
□技术与设计（
TD
）
□行为与社会科学（
SO
）
项目申报类别：
（ 请在确认的类别上划“√”
）
□
个人项目
□
集体项目
A
、申报者与辅导教师情况
说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况
姓
名
小学学制
第
学校全名
一
申
学校地址
报
者
家庭住址
父亲姓名
母亲姓名
姓
名
小学学制
署
学校全名
名
申
学校地址
报
者
家庭住址
父亲姓名
母亲姓名
姓
名
小学学制
署
学校全名
名
申
学校地址
报
者
家庭住址
父亲姓名
母亲姓名
姓
名
辅
导
教
师
性别
民族
出生年月
年
级
学校电话
邮
编
家庭电话
民族
出生年月
年
级
学校电话
邮
编
家庭电话
民族
出生年月
年
级
学校电话
邮
编
家庭电话
工
作
单
位
职务
(
或职称
)
职务
(
或职称
)
职务
(
或职称
)
专业领域
联系电话
申报者
2
寸免冠彩色近照
职务
(
或职称
)
职务
(
或职称
)
申报者
2
寸免冠彩色近照
职务
(
或职称
)
职务
(
或职称
)
申报者
2
寸免冠彩色近照
□五年制
□六年制
工作单位
工作单位
性别
□五年制
□六年制
工作单位
工作单位
性别
□五年制
□六年制
工作单位
工作单位
性别
出生年月
—
2
—
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