学生社区服务表

x x x x x x x
学生社区服务学分认定表
第 学年
姓名
入学时间
班级

性别
政治面貌


出生年月
民族


学生社会实践详细情况记载及学分认定
表现评价
序号 服务时间 服务地点 社区服务活动内容
自我评价





服务对象评
价





1
2
3
4
5















社区服务活动
综合等级评价
班主任意见 政教科审查意见
（在相应栏签名） （在相应栏签名）
合格 不合格
（1分） （0分）
班主任签名：
年 月 日
学校主管领导审批意见
（在相应栏签名）
不合格
（0分）


学
分
认
定
合格 不合格 合格
（1分） （0分） （1分）

X X X X X X学生社区服务活动记录表

姓名 班级 服务时间
小组成员 服务天数
服务内容 服务对象 服务地点
个人所做
的主要服
务工作及
完成情况

在服务过程
中产生的体
验与感受

服务对象的
评价意见
（签章）
年 月 日
班主任（签章）
年 月 日









政教科(签章)
年 月 日

姓名
入学时间
班级

性别
政治面貌


出生年月
民族


学生社会实践详细情况记载及学分认定
自我表现评价
序号 活动时间 活动地点 社会实践活动内容
自我评价





组织者评
价





1
2
3
4
5















社会实践活动
综合评定等级
班主任签名：
年 月 日
班主任意见 政教科审查意见 学校主管领导审批意见
（在相应栏签名） （在相应栏签名） （在相应栏签名）

学
分
认
定
合格 不合格
（1分） （0分）
合格 不合格
（1分） （0分）
合格 不合格
（1分） （0分）




X X X X X X学生社会实践学分认定表
第 学年

X X X X X X学生社会实践活动记录表

姓名 班级
小组成员 指导人
实践内容
实践时间 实践地点

实践天数
个
人
实
践
过
程
简
述

个
人
实
践
体
会

班主任（签章）
年 月 日


政教科(签章)
年 月 日