x年市民社区医疗互助帮困经费项目描述

2015年市民社区医疗互助帮困经费项目描述

一、 区委、区府战略目标：
根据《闵行区“十二五”规划中期评估工作方案》，区委、区府
提出的 战略目标为完善社会保障体系，巩固和扩大基本社会保险覆盖
范围，推进基本社会保险制度的整合。 < br>项目自2004年起开展实施，是以解决历史遗留问题，缩小支内、
支疆退休人员回沪后，与本市 城保退休人员的医疗保障待遇差距，缓
解社会矛盾，维护社会稳定为总目标。项目资金用于该类特殊人群 退
休回沪后、在本市门诊、住院的医疗费用报销和补贴。
二、项目概况
（一）项目的基本情况
为了妥善解决本市市民中支内（支疆）、知青退休回沪定居人员
等的医疗保障问题，完善本市市民医疗保障体系，进一步完善本市市
民社区医疗互助帮困计划。按照上 海市人民政府办公厅转发上海市人
力资源社会保障局等五部门《进一步完善本市市民社会医疗互助帮困< br>计划意见的通知》的文件精神（沪府办【2008】61号），各级政府相
关部门和单位配合开展 市民社区医疗互助帮困计划的实施。
1、实施范围
（1）参加对象：原本市户籍并由本市动 员分配支援外省市建设，
在外省市办理退休（职）手续，享受外省市社会保险待遇，经本市公
安 机关批准，报入本市常住户口的支内、支疆、上山下乡知青、异地
安置离退休干部等人员；上述人员的外 省市户籍配偶中，按照国家有
关规定，在外省市办理退休（职）手续，享受外省市社会保险待遇，
1

经本市公安机关批准，报入本市常住户口的人员。
（2）参 加办法：符合市民社区医疗互助帮困计划对象范围的人
员，可根据个人自愿的原则，在按照规定缴费后， 享受市民社区医疗
互助帮困计划待遇。
（3）登记缴费地点时间：每年10月8日－12月2 0日，符合市民社
区医疗互助帮困计划对象在其户籍所在的镇、街道医保服务点办理登
记。
2、资金筹集
（1）根据《上海市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局等
五部 门关于进一步完善本市市民社区医疗互助帮困计划意见的通知》
（沪府办【2008】61号）精神,市 民社区医疗互助帮困资金的筹集，
实行个人缴费与政府扶持相结合的原则，除参加对象个人缴费部分外，其余部分由市、区县两级政府按照1：1比例筹集。
（2）根据闵府抄【2009】68号规 定，市民社区医疗互助帮困资
金的区级资金筹集，区、镇（工业区）两级承担的比例是50%：50%，
区、街道两级承担的比例是70%：30%。筹资标准以及个人缴费标准
根据经济社会发展和互 助帮困资金使用情况适时调整，具体由市医保
办会同相关部门商定，报市政府批准后公布执行。
3、2015年市民帮困筹资标准
根据《关于做好2015年度市民社区医疗互助帮困计划有 关事项
的通知》的精神（沪人社医发【2014】47号），2015年市民社区医疗
互助帮困 资金筹资标准为每人每年2740元，其中参加对象个人缴费
130元,其余部分由市、区(县)两级政 府按1:1比例筹集，当年资金
超支部分，由市、区(县)两级政府按1:1分担。具体明细如下：
2015年市民社区医疗互助帮困资金筹资标准
单位：元年
2

序号
1
2
3
个人
市级
区级
资金筹资对象 比例
固定金额
（2740-130）*50%
（2740-130）*50%
筹资标准金额
130.00
1,305.00
1,305.00

根据闵府 抄【2009】68号规定，市民社区医疗互助帮困资金的区
级资金筹集标准为每人每年1,305.0 0元，区、镇（工业区）两级承
担的比例是50%：50%，区、街道两级承担的比例是70%：30% 。具体
明细如下：
2015年市民社区医疗互助帮困资金区级资金筹资标准
单位：元
序号 资金筹资对象 比例 筹资标准金额
1 区级 （2740-130）*50%*50% 652.50
2 镇（工业区） （2740-130）*50%*50% 652.50
3 区级 （2740-130）*50%*70% 913.50
4 街道 （2740-130）*50%*30% 391.50

（二）项目绩效目标设定情况，预期总目标及阶段性目标
本次评价为前评价，结合项目历史执 行情况，围绕本项目所制
定的预期总目标、阶段性目标及绩效目标：
该项目自2004年起实 行，总目标是解决历史遗留问题，缩小支
内、支疆退休人员回沪后，与本市城保退休人员的医疗保障待遇 差距，
缓解社会矛盾，维护社会稳定。
项目阶段目标是扩大医疗互助帮困覆盖范围。
绩效目标的预期总目标及阶段性目标具体设定如下：

3

项目
名称
指标名称
资金到位率
资金拨付率
指标简要说明
核算年度项目资金实际到位情况
核算年度资金实际拨付资金情况
实际零星报销人数应予零星报销人数的比例
今年与去年、前年定点医药机构就医人次变化情况
8%
今年与去年、前年定点医药机构就医人均费用变化情
况
通过问卷调查，知晓政策的及时性，属满意度指标
根据投诉情况，计算有效投诉率
4%
99%
低于1%
3%
95%
低于
0.05%
7%
预期总
目标
100%
100%
100%
阶段性
目标
100%
100%
100%
市
民
社
区
医
疗
互
助< br>帮
困
经
费

窗口零星报销及时率
定点医药机构就医人
次增长率
定点医药机构人均次
报销费用增长率
政策公示及时性
有效投诉率

（三）项目总投入
1、2015年项目投入测算依据
以截至2014年7月份我区参加市民帮困对象人数为基数 ，根据
《关于做好2015年度市民社区医疗互助帮困计划有关事项的通知》
（沪人社医发【2 014】47号）及闵府抄【2009】68号文件，2015年
筹集标准每人每年2740元，其中： 参加对象个人缴费130元,其余部
分由市、区(县)两级政府按1:1比例筹集，当年资金超支部分， 由市、
区(县)两级政府按1:1分担。
2、2015年项目投入预算费用
（1） 人数计算依据：以截至2014年7月份,我区参加2014年度
社区医疗互助帮困计划人数为基准，共 有26653人。具体各镇（街道）
参加人数详见附表：

4

序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
镇、街道（工业区）
七宝镇
华漕镇
虹桥镇
莘庄工业区
颛桥镇
马桥镇
浦江镇
莘庄镇
吴泾镇
梅陇镇
小计
2014年7月人数
4747
1098
1937
364
1983
168
1243
4843
778
4588
21749
11
12
13
小计
合计
江川街道
新虹街道
古美街道
2185
700
2019
4904
26653

（2）筹资标准依据：根据《 关于做好2015年度市民社区医疗互
助帮困计划有关事项的通知》（沪人社医发【2014】47号） 及闵府抄
【2009】68号文件，其中：个人缴费130.00元人年，政府筹资
2,610 .00元人年（市级、区级、镇级的比例为50%:25%:25%，具体
为市级1,305.00元、 区级652.50元、镇级652.50元；市级、区级、
街道比例为50%:35%:15%，具体为 市级1,305.00元、区级913.50元、
街道391.50元）。
（3）20 15年项目投入总费用由人数乘以筹资标准得出,其2015
年项目总投入金额为73,029,220 .00元（具体见表），其中:
参加对象个人缴费总金额 3,464,890.00元
市级预算资金 34,782,465.00元
区级预算资金 18,671,026.50元
镇、街道级预算资金 16,111,138.50元


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类 别
镇（工业区）
街 道
合 计
个人自行缴费
预算资金(元)
市级筹集预算
资金（元）
区级筹集预算资
金（元）
镇（街道、工业
区）级筹集预算
资金（元）
项目预算资金
合计（元）
2,827,370.00 28,382,445.00
637,520.00 6,399,720.00
14,191,222.50 1,4191,222.50 59,592,260.00
4,479,804.00 1,919,916.00 13,436,960.00
3,464,890.00 34,782,165.00 18,671,026.50 16,111,138.50 73,029,220.00

（四）项目主要活动
市民帮困资金用于参加对象在 医保定点医疗机构门诊、住院和药
店的补贴费用。医疗互助帮困对象按年度缴费后，次年1月1日至12月31日期间享受帮困待遇，具体是：
1、门诊医疗互助帮困补贴每人每年150元.。 < br>2、符合本市医保支付范围的，实际自负的门急诊医疗费超出500
元以上部分，由市民帮困资金 补助：一级医疗机构85%、二级医疗机
构80%、三级医疗机构75%。此外每人每年150元的补贴 费用，还可
用于医保定点药店购药，用完为止。
3、住院医疗互助帮困补助：参加对象在外省 市或原单位有城镇
职工基本医疗保险的，扣除外省市医保规定的住院医疗费起付标准以
下的医疗 费和外省市已报销的住院医疗费及不属于本市医保支付范
围的医疗费用，由市民社区医疗互助帮困资金补 助60%；参加对象在
外省市原单位无城镇职工基本医疗保险的，当年累计住院总医疗费扣
除不 属于本市医保支付范围的医疗费用，超过1000元以上部分，由
市民社区医疗互助帮困资金补助50% 。
项目实施的主要节点与工作任务为：
具体活动
召开区医保中心工作人员培训会
召开镇街道16个社区医保服务点
专管员管会议
时间节点
2014年9月
2014年9月
主要工作任务
培训2015年度市民帮困政策如筹资标准、零星报
销操作流程等内容
培训2015年度市民帮困政策如筹资标准、个人缴
费登记、银行解款操作流程等内容
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市医保事务管理中心对区医保事
务中心考核
区医保事务中心对区医保服务点
考核
第三方对区医保事务中心审计
2015年12月
2015年7月、12
月
2015年10月
考核区医保事务中心对市民帮困人员待遇审核、登
记、缴费、发放卡册、补贴（补助）审核及支付、零星报销等操作规范
考核服务点现金征缴、现金解款等及服务资料申领
等内容
审核区医保事务中心基金征缴、基金支付等内容

（五）项目利益相关方
1、闵行区人力资源和社会保障局
是该项目的政府主管部门。负责编制该项目年度预算，并完 成上
年度市、区、镇街道三级资金追加、清算工作。
2、闵行区医疗保险事务中心
是该项目的实施单位。负责该项目的资金管理、参加对象的资质
审核、门诊零星报销、住院费用报销及定 点医药机构的费用申报管理。
3、各镇街道社区事务受理服务中心
是该项目的实施延伸单位。负责参加对象资质初审、个人缴费征
集、住院医疗费用报销受理。
4、医保定点医药机构
是该项目医疗服务的提供方。负责为参加对象提供购药和门诊、
住院医疗服务、医疗费用网上实时结算申报。
三、保证项目实施的制度、措施
（一）管理制度
按照《上海市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局等五部
门关于进一步 完善本市社区医疗互助帮困计划意见的通知》（沪府办
【2008】61号）精神及基金财务管理相关规 定，上海市医疗保险事
务管理中心制定了《上海市医疗保险服务标准》，分为《医疗保险经
办服 务管理规范》和《医疗保险经办服务操作规范》两部分。其中与
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市民社区医疗互助帮困有关的制度和措施是：
1、医疗保险基金（专项资金）征缴管理规范；
2、医疗保险基金结算管理规范；
3、医疗保险基金支付管理规范；
4、基本医疗保险零星报销费用稽核管理规范；
5、市民社区医疗互助帮困人员待遇审核的操作规范；
6、市民社区医疗互助帮困计划登记、缴费、发放卡册操作规范；
7、市民社区医疗互助帮困计划补贴（补助）审核及支付操作规
范；
8、市民社区医疗互助帮困计划补助费用零星报销操作规范。
按照上述制度和措施，区医保事务中心严格执行、严格操作。
（二）具体做法
为贯彻落实《上海市医疗保险服务标准》，市医保事务管理中心
制定了市（市医保事务管理中心）、区（ 区医保事务中心）、点（各镇
街道医保服务点）三级管理体系，每年定期对区医保中心、各镇街道
医保服务点考核。同时市医保事务管理中心还委托第三方中介对区医
保事务中心予以审计，内容涉及市 民社区医疗互助帮困的各项具体操
作。
四、项目前一年度评价情况和整改情况
20 14年度，该项目前评价的分数为91.5分。根据上年度评价结
果，我中心进一步完善了以下工作：
（一）加强与市相关部门沟通，及时了解2015年筹资标准，确
保项目资金编制依据的充分性 。
（二）根据年度实际参加人数，我中心及时向区财政追加项目资
金费用，确保该项目资金的 及时拨付。
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（三）按照因病施治原则，加强定点医药机构监管 ，确保该项目
资金的合理性使用，保证参加对象的基本医疗需求。
（四）加强医保中心工作人员业务培训，确保窗口门诊零星报销
和住院费用报销费用的规范性。
五、影响项目执行的因素
该项目自2004年1月起开始实行，已建立健全完备的各项制度，
然而该项目资金筹集标准、医疗保障待遇调整、每年参保人数均不同、
医疗费用增加等存在不确 定因素，对区级财政预算可能造成一定影
响。


填报单位：闵行区医疗保险事务中心

日 期：2014年11月30日
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