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附表
2
：
黑龙江省普通高中学生综合素质过程性评价表
□道德品质
□公民素养
□学习态度与能力
□交流与合作能力
□运动与健康
□审美与表现
学生姓名
学籍号
说明：
1.
评价内容在相应的□内涂黑表示。
2.
典型事例栏内要清晰描述事件发生过程、内容等信息。
3.
评语栏内填写自我评价、同学评价、教师评价、家长评价、社区评价等相关内容，并注明
评价主体和评价时间。
典
型
事
例
评
语
1
/
20
附表
3
：
黑龙江省普通高中学生综合素质班主任评价记实表（一）
班级：
班主任姓名：
年
月
日
观察
道
德
品
质
评
点
价
人生
升旗仪式
大型纪念
集体
感恩家庭
师生
遵章
荣誉感
文
明
礼貌
诚
信
勤
俭
态度
表现
活动表现
主义
感激社会
关系
守纪
姓
名
说明：
1.
表中各项 观察点依据附表
1
所列内容的参照点进行评价；
2.
此表为评价样表，评价者可根据实际情况，对此表进行修改和完善。
2
/
20
黑龙江省普通高中学生综合素质班主任评价记实表（二）
班级：
班主任姓名：
年
月
日
观察
公
民
素
养
交
流
与
合
作
能
力
评
点
价
信息意识
环境和
民主意识
法制观念
社会意识
社会责任
口头表达
书面表达
信息沟通
团队精神
和道德
公共意识
姓
名
3
/
20
黑龙江省普通高中学生综合素质班主任评价记实表（三）
班级：
班主任姓名：
年
月
日
观察
交流与合作能力
运
动
与
健
康
审美与表现
评
点
价
每天锻炼
学校体育
学校艺术
团结互助
合作方式
眼保健操
个人卫生
生活习惯
心理健康
1
小时
活动表现
活动表现
姓
名
4
/
20
附表
4
：
黑龙江省普通高中学生综合素质科任教师评价记实表（一）
班级：
学科：
模块：
任课教师姓名：
年
月
日
评
观
察
价
点
出
勤
学习态度
学
习
态
度
与
能
力
学习兴趣
学习规划
预
习
课堂表现
完成作业
巩固与复习
总结反思
姓
名
说明：
1.
表中各观察点依据附表
1
所列内容的 参照点进行评价；
2.
此表为评价样表，评价者可根据实际情况，对此表进行修改和完善。
5
/
20
黑龙江省普通高中学生综合素质科任教师评价记实表（二）
班级：
学科：
模块：
任课教师姓名：
年
月
日
评
观
察
价
点
问题意识
思维品质
探究意识
学
习
态
度
与
能
力
创新精神
合作学习
姓
学科研究性
学
习
实践能力
学习习惯
学习方法
名
6
/
20
黑龙江省普通高中学生综合素质科任教师评价记实表（三）
班级：
学科：
模块：
任课教师姓名：
年
月
日
评
观
察
价
点
学习效果
学
习
态
度
与
能
力
交
流
与
合
作
能
力
实验态度
操作技能
实验能力
实验报告
口头表达
书面表达
信息沟通
团队精神
姓
名
7
/
20
黑龙江省普通高中学生综合素质科任教师评价记实表（四）
班级：
学科：
模块：
任课教师姓名：
年
月
日
评
观
察
价
点
交
流
与
合
作
能
力
运
动
与
健
康
《国家学生
体质健康标
准》测试结果
团结互助
合作方式
体育知识
运动技能
健康知识
健康意识
健康心理
姓
名
8
/
20
黑龙江省普通高中学生综合素质科任教师评价记实表（五）
班级：
学科：
模块：
任课教师姓名：
年
月
日
评
观
察
价
点
态度意识
情感情趣
审
美
与
表
现
赏析评价
实践能力
创造表现
姓
名
9
/
20
黑龙江省普通高中学生综合素质科任教师评价记实表（六）
班级：
学科：
模块：
任课教师：
年
月
日
评
观
察
价
点
信息意识
信息知识
公
民
素
养
信息能力
信息道德
技术意识
技术知识
技术能力
姓
名
10
/
20
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